Дуоденогастральный рефлюкс в клинической практике
Б.Я. Барт2, С.В. Михайлусов1, 3, *, М.П. Михайлусова2, К.В. Мельников4, А.С. Николаева2
1 - Кафедра госпитальной хирургии № 1;
2 - кафедра поликлинической терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова;
3 городская клиническая больница № 15;
4 поликлиника № 74, Москва
Представлены данные обследования в плановом порядке в условиях стационара и поликлиники 1660 больных с различными диспепсическими проявлениями. В 39,3% случаев эндоскопически верифицирован дуоденогастральный рефлюкс различной степени выраженности. Проанализированы клинические проявления и диагностические возможности ультразвукового исследования в режиме серой шкалы и реального времени у больных с дуоденальным рефлюксом. Проведено сравнение частоты встречаемости морфологических изменении слизистой пищевода и желудка у пациентов на фоне дуоденогастрального рефлюкса и без него с оценкой возможных вариантов секреторной активности желудка. Представлены данные, указывающие на значимость дуоденального рефлюкса у больных с эзофагитом, гастритом и язвенной болезнью.
Ключевые слова: дуоденогастральный рефлюкс, клиника, диагностика
The article presents the data of planned examination of 1660 patients with different dyspepsia manifestations in hospital and polyclinic conditions. The duodenogastric reflux of different degrees of manifestation was verified endoscopically in 39.3% of cases. In patients with duodenogastric reflux the clinical manifestations and diagnostic possibilities of ultrasound examination in gray scale and real-time modes were analyzed. The comparison was made concerning the frequency of occurrence of morphologic alterations of mucous membrane of esophagus and stomach in patients against the background of duodenogastric reflux and without it assessing possible variations of secretory activity of stomach. The date is presented concerning the significance of duodenogastric reflux in patients with esophagitis, gastritis and ulcer of stomach. Key words: duodenogastric reflux, clinic, diagnostic.
Key words: duodenogastric reflux, clinical, diagnostitcs
пищевод желудок дуоденогастральный рефлюкс
В настоящее время гастроэнтерологи все чаще встречаются с моторно-эвакуаторными нарушениями в пищеварительном тракте, в том числе гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами (ДГР) в сочетании с различной патологией, что является причиной обращения пациентов за помощью в поликлинику и стационар [2, 4, 5, 7--9, 11, 14--16]. Однако в литературе не уделяется должного внимания частоте изменений слизистой пищевода и желудка на фоне ДГР [1, 3, 10], несмотря на совершенствование способов его распознавания с помощью рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых исследований (УЗИ), электрофизиологических и радиоизотопных методик [6, 12, 13].
С целью определения значимости в клинической практике различной степени выраженности ДГР, частоты встречаемости изменений слизистой пищевода и желудка на этом фоне, совершенствование алгоритма обследования больных с клиническими проявлениями диспепсии проведено проспективное исследование результатов планового обследования 1660 больных в возрасте от 15 до 90 лет (средний возраст 56,96 года), находившихся под наблюдением гастроэнтерологов, как терапевтов, так и хирургов, в условиях поликлиники и стационара. Критериями включения считали диспепсические проявления различной степени выраженности. Во всех случаях выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с оценкой состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю (основную) составили 652 (39,3%) человека с подтвержденными эндоскопически признаками ДГР. У 1008 (60,7%) пациентов 2-й (контрольной) группы по результатам комплексного обследования дуоденальный рефлюкс отсутствовал. Критериями исключения явились оперативные вмешательства, в том числе анамнестические, изменившие анатомию желудочно-дуоденального перехода к моменту обследования, -- пилоропластика, ваготомия, резекция желудка в различных модификациях; объемные образования и хирургические заболевания гепатопанкреатобилиарной зоны, приведшие к нарушению проходимости пищеварительного тракта механического характера (обтурационная кишечная непроходимость, дуоденостаз механической природы, пилородуоденальный стеноз).
С учетом данных ЭГДС в основной группе условно выделена различная степень выраженности дуоденального рефлюкса на момент обследования: ДГР I степени -- в желудке выявлены лишь помарки желчи (преимущественно в антральном отделе (легкая степень), обнаружен у 52,8% больных; ДГР II степени -- в просвете желудка отмечено незначительное количество желчи (в антруме и теле желудка) (средняя степень), выявлен у 29,1% пациентов; ДГР III степень -- желчь выявлена во всех отделах желудка либо подтверждено массивное поступление ее через пилорический жом (тяжелая степень), наблюдается у 18,1% больных.
Инструментальное обследование включало, помимо ЭГДС, в отдельных случаях УЗИ в режимах серой шкалы и реального времени, рентгенографию пищевода, желудка и ДПК, эндоскопическую рН-метрию. Анализ и оценка достоверности полученных результатов проводились с помощью статистической обработки, основанной на использовании пакета прикладных программ Statistica 6 фирмы «StatSoft Inc.» (США) для персональных компьютеров.
При оценке возрастных и гендерных различий больных отмечено, что почти каждый пятый (22,8%) был моложе 45 лет. В основной и контрольной группах преобладали лица моложе 65 лет, причем чаще с доказанным ДГР (соответственно 66 и 60,5%; p = 0,029) и женщины (61,3 и 55,2%; p = 0,015). Статистически достоверных различий конституциональных особенностей больных в группах не отмечено. Среди пациентов с ДГР 41,4% были гиперстеники, у которых индекс массы тела (индекс Кеттле) соответствовал III и IV степени ожирения.
Анализ данных анамнеза показал, что 1066 (64,2%) больных ранее лечились и наблюдались у гастроэнтеролога и хирурга. Достоверных различий частоты ранее установленного диагноза желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и ДПК, дискинезии желчевыводящих путей и ДПК, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастрита, хронического панкреатита в основной и контрольной группах не отмечено.
В 142 наблюдениях основной группы детально проанализированы жалобы пациентов, клинические проявления диспепсии, а также данные инструментальных исследований. У 52 из них при ЭГДС дуоденальный рефлюкс был легкой, у 49 -- средней, а у 41 -- тяжелой степени. Пациенты данных подгрупп были сопоставимы по возрасту и полу, конституциональным особенностям и секреторной активности желудка. Клинически чаще всего встречались тошнота (52,8% случаев), эпизодически появляющееся или постоянное чувство горечи во рту (43,7%), периодически возникающая рвота с примесью желчи (40,8%), чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи (37,3%) и отрыжка (37,3%). Любой из указанных признаков чаще выявлялся при тяжелой степени ДГР. Была отмечена прямая корреляционная связь между тяжестью дуоденального рефлюкса и частотой таких симптомов, как рвота с примесью желчи (r = 0,558; р < 0,001), отрыжка (r = 0,442; р < 0,001) и тошнота (r = 0,350; р < 0,001).
В комплекс обследования 76 больных включено УЗИ с оценкой особенностей перистальтики и перемещения содержимого ДПК и желудка. У 45 (59,2%) из них при ЭГДС подтвержден дуоденальный рефлюкс (ДГРI у 13, ДГРII у 16, ДГРIII у 16). Ультразвуковая диагностика рефлюкса основывалась на непосредственной визуализации кишки и дистальных отделов желудка. Была отмечена обратная корреляционная связь между ожирением пациентов и непосредственной визуализацией дуоденум (r = 0,232; р = 0,044). В 12 (26,7%) наблюдениях из 45 при наличии дуоденального рефлюкса визуализировать кишку вообще не удалось. Заключения УЗИ по выявлению ДГР оказались истинно положительными (ИП) у 27 больных, истинно отрицательными (ПО) у 15, ложноположительными (ЛП) у 5, ложноотрицательными (ЛО) у 6. Точность исследования составила 81,3%, чувствительность -- 81,8%, специфичность -- 75%, что подчеркивает высокую разрешающую способность УЗИ в режиме серой шкалы и реального времени. Вместе с тем выявлено, что ИП заключение УЗИ при легкой степени ДГР встречалось значительно реже, чем при средней и тяжелой степени рефлюкса (соответственно у 4 из 13 и у 23 из 32; p = 0,027). По мере выраженности дуоденального рефлюкса значительно реже отмечались ЛО заключения ультразвукового сканирования (при ДГРI в 5 наблюдениях из 13, при ДГРII и ДГРIII -- в 1 из 32; p = 0,007). Таким образом, достоверность исследования повышается с увеличением выраженности ДГР (r = 0,521; p < 0,001). После УЗИ во всех 76 случаях проведена рентгенография желудка с изучением пассажа бариевой взвеси по ДПК. При рентгеноконтрастном исследовании в отличие от УЗИ информацию о состоянии ДПК удалось получить во всех случаях. Однако частота ИП рентгенологических заключений в диагностике дуоденального рефлюкса оказались ниже (в 30,3%), чем при ультразвуковом сканировании в случаях четкой визуализации кишки (50,9%; p = 0,029). Такая же закономерность прослежена и при получении ЛП заключений: при рентгенологическом исследовании их не оказалось ни в одном наблюдении, а при УЗИ они отмечены в 5 (9,4%) случаях из 53 (p = 0,023). Вместе с тем при УЗИ значительно реже, чем при рентгенографии, выявлялись ЛО-результаты (соответственно у 6 (11,3%) пациентов и у 22 (28,9%; p = 0,030). Точность методики по факту выявления ДГР составила 71,1%, чувствительность -- 51,1%, что ниже по сравнению с УЗИ. Выше оказалась специфичность рентгенографии, которая составила 100%. В подгруппах больных с различной степенью выраженности дуоденального рефлюкса статистически достоверных различий по количеству ИП данных при сравнении указанных методик не выявлено. Таким образом, при клиническом подозрении на ДГР в диагностической программе в качестве первичного обследования следует отдать предпочтение доступному неинвазивному ультразвуковому сканированию. При этом УЗИ и рентгенографию желудка следует считать взаимодополняющими методиками.
В процессе обследования больных обращали внимание на патологию сфинктерного аппарата желудка. У 47 (2,8%) больных из 1660 эндоскопически подтверждена недостаточность пилорического жома, причем чаще у пациентов с ДГР (4,4%), чем без рефлюкса (1,8%; p = 0,002). Помимо этого, более чем в половине наблюдений (65%) выявлена недостаточность сфинктерного аппарата кардиального отдела желудка, что встречалось значительно чаще, чем недостаточность пилорического жома (p < 0,001). У 641 (59,2%) больного недостаточность кардии сочеталась с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Статистически достоверных различий частоты встречаемости данной находки у пациентов с дуоденальным рефлюксом и без него обнаружено не было (соответственно 66,4 и 54,4%; p = 0,427). У 28 (1,7%) было обнаружено сочетание недостаточности сфинктеров в проксимальном и дистальном отделах желудка, причем в основной группе у 19 (2,9%) пациентов, а в контрольной -- у 9 (0,9%) (p = 0,003). Таким образом, ДГР у пациентов с различными диспепсическими проявлениями верифицирован чаще при недостаточности пилорического жома.
При оценке состояния слизистой оболочки пищевода и желудка на фоне ДГР обратили внимание на то, что у каждого третьего пациента подтверждены признаки эзофагита. Отсутствие статистически достоверных различий у больных с ДГР и без него связано, по-видимому, с различным генезом патологических изменений слизистой пищевода, возможностью повреждающего действия как дуоденального, так и кислого содержимого желудка. У пациентов без ДГР эзофагит встречался реже, чем при дуоденальном рефлюксе легкой степени (p < 0,001), и чаще, чем при рефлюксе средней степени (p < 0,001). При тяжелой степени рефлюкса достоверных различий частоты выявления эзофагита у больных основной и контрольной групп не выявлено (p = 0,179). Суммируя полученные данные, можно отметить, что при средней и тяжелой степени рефлюкса изменения слизистой оболочки пищевода встречались значительно реже, чем у больных без ДГР (p < 0,001). По-видимому, на фоне массивного заброса дуоденального содержимого в желудок следует учитывать факт нейтрализации кислого желудочного сока дуоденальным содержимым, что уменьшает вероятность агрессивного действия кислоты на слизистую дистального отдела пищевода.
У 571 (95,2%) больного с эзофагитом из 600 подтверждена функциональная недостаточность запирательного механизма кардиального отдела желудка. Статистически достоверных различий по частоте встречаемости указанного сочетания у больных с дуоденальным рефлюксом (95,9%) и без него (94,7%) не отмечено (p = 0,642). С учетом общепризнанности рефлюксной теории развития эзофагита проанализированы данные эндоскопической рН-метрии в желудке у 161 пациента при доказанном воспалении слизистой пищевода (в 48 случаях без ДГР, в 113 -- с ДГР). Результаты исследования оценивали по следующим критериям: рН > 5 -- анацидность; рН 5-2,1 -- гипоацидность; рН 1,2- 2,0 -- нормацидность; рН < 1,2 -- гиперацидность. Особое внимание обращали на данные исследования в проксимальных отделах желудка (в «озерце» и теле желудка). Эзофагит чаще всего подтверждался при нормацидности (52,2%) и гиперацидности (26,1%). Анацидное состояние верифицировано лишь в 4,3% случаев, а гипоацидное -- в 17,4%. Сравнение групп пациентов без признаков дуоденального рефлюкса и с ДГР позволило отметить, что при подтвержденном эзофагите гиперацидность в проксимальных отделах желудка регистрировалась значительно реже при наличии дуоденального рефлюкса (в 14,2% случаев), чем без него (в 54,2%) (p < 0,001). Вместе с тем у пациентов с эзофагитом на фоне ДГР чаще встречалась гипоацидность (23%), чем без ДГР (4,2%) (p = 0,008). Подобные результаты позволили предположить возможность патологического действия дуоденального содержимого на слизистую дистальных отделов пищевода. Возможно, при ДГР существенно меняется рН в проксимальных отделах желудка, и при этом дуоденальное содержимое, имеющее щелочную среду, вызывает морфологические изменения слизистой, характерные для эзофагита. Это подтверждают данные рН-метрии в желудке в подгруппах больных с эзофагитом и различной степенью выраженности ДГР. Отмечено, что чем массивнее дуоденальный рефлюкс, тем чаще подтверждается анацидность (ни в одном наблюдении при ДГРI, в 3,2% случаев при ДГРII и в 16,7% -- при ДГРIII) и гипоацидность (соответственно в 11,5, 22,6 и 43,3% случаев). При этом выявляется и нормацидность (82,7, 35,5 и 36,7%).
Весьма интересные данные были получены при анализе частоты встречаемости различных проявлений эзофагита. С этой целью в работе использована эндоскопическая классификация эзофагита по Savary и Miller. Из 600 пациентов с эзофагитом в большинстве (82,7%) случаев подтверждены катаральные изменения слизистой (0 степень). В 15,3% наблюдений были диагностированы единичные продольные эрозии (I степень) и еще в 2% -- сливные эрозии, полностью не охватывающие окружность пищевода (II степень). Признаки III степени (эрозии, охватывающие окружность пищевода) и IV степени (язвенные дефекты с наличием или без формирующихся стриктур, а также пищевод Барретта) не обнаружены ни в одном наблюдении. Статистически достоверных различий частоты встречаемости проявлений эзофагита 0, I и II степени у больных при наличии или отсутствии ДГР (независимо от его тяжести) не отмечено. На фоне дуоденального рефлюкса признаки 0 степени воспаления слизистой пищевода диагностированы в 82,2% случаев, I степени -- в 15,7% и II степени -- в 2,1%. При этом катаральные изменения чаще подтверждены при легкой степени рефлюкса (41,6%), чем при средней и тяжелой (18,2%) (p < 0,001). Что касается эндоскопических признаков эзофагита I и II степени, то статистически достоверных различий при ДГРI, ДГРII и ДГРIII не обнаружено.
При анализе клинических проявлений эзофагита было отмечено, что частота и интенсивность их связаны как с морфологическими изменениями слизистой пищевода, так и с рефлюксом содержимого желудка в пищевод. Чаще всего встречались симптомы изжоги (у 17,2% больных) и боль, связанная с приемом пищи (у 15,8%). У 34 (5,7%) пациентов боль иррадиировала в левое плечо, а у 28 (4,7%) отмечалось чувство беспокойства, боль в области сердца, одышка, обильная саливация после еды. Причем изжога после еды, в положении больного лежа, при повышении внутрибрюшного давления встречалась чаще у пациентов без дуоденального рефлюкса (у 19,8% пациентов), чем у больных с ДГР (у 13,2%; p = 0,046). Детальный сбор анамнеза заболевания позволил выявить, что почти у каждого десятого (9,8%) отмечены рецидивирующие симптомы патологии бронхиального дерева и легких. Причем половина из них в течение последних трех лет обратились в стационар и поликлинику по поводу бронхита или пневмонии.
Таким образом, у обследованных в плановом порядке с различными диспепсическими жалобами эзофагит встречался в 36,1% наблюдений. При минимальных проявлениях дуоденального рефлюкса патология слизистой пищевода встречалась чаще, чем без ДГР. При наличии дуоденального рефлюкса реже встречалась гиперацидность в проксимальных отделах желудками чаще -- гипоацидность. По мере нарастания выраженности рефлюкса отмечается тенденция увеличения числа анацидных, гипоацидных и уменьшения количества нормацидных состояний. Отсюда следует, что у больных с признаками эзофагита выраженность дуоденального рефлюкса существенно влияет на кислотность в верхних отделах желудка, при этом снижается и частота обнаружения самого эзофагита. На фоне ДГР реже приходится встречаться с изжогой.