12. Установлено, что использование высоких доз N-ацетилцистеина (1800 мг/сутки) в комбинации с системными ГКС (15 мг/сутки) в терапии больных хроническим вариантом ЭАА является малоэффективным и не может быть рекомендовано для практического применения. Использование циклофосфамида в сочетании с аналогичной дозой ГКС более эффективно, что выражается в регрессии КИ с 3,8±0,2 до 2,7±0,3 баллов, улучшении картины КТВР с 2,5 до 1,7 баллов, увеличении ЖЕЛ и ОФВ1 (до 64,0±5,5 %д.в. и до 62,1±4,9 %д.в. соответственно), показателей бронхиальной проходимости МСВ 75 и МСВ 50 (до 57±9,1 % д.в. и до 68,4±5,9 %д.в.).
Практические рекомендации.
1. В обязательное обследование больных с диффузными двухсторонними изменениями в легких наряду с общепринятыми лабораторными тестами, следует включать исследование спирометрии, диффузионной способности легких, КТВР грудной клетки, бронхоскопию с выполнением БАЛ, ЧБЛ и последующим цитологическим и морфологическим изучением полученных материалов.
2. Для определения варианта течения ЭАА рекомендуется выполнять исследование крови с определением количества Т и В - клеток методом проточной цитофлюорометрии, более подробное изучение БАЛ с подсчетом макрофагальной формулы, определением процентного содержания апоаптозных лимфоцитов, индекса соотношения CD4/CD8.
3. В комплексном лечении больных с верифицированным острым вариантом ЭАА в качестве альтернативной терапии системными ГКС целесообразно использование высоких доз ингаляционного ГКС препарата - флютиказона в дозе 2500 мкг/сутки в сочетании с плазмаферезами, состоящими из 3 операций с интервалом 7 дней.
4. У пациентов с подострым вариантом ЭАА может быть рекомендована комбинация небулайзерных ингаляций амброксола 15 мг/сутки с системными ГКС препаратами 10 мг/сутки (в пересчете на преднизолон) в течение 2 месяцев.
5. В лечении больных с хроническим вариантом ЭАА более эффективно использование системных ГКС в дозе 15 мг/сутки с циклофофамидом (0,2 дважды в неделю), чем применение ацетилцистеина 1800 мг/сутки с аналогичной дозой ГКС.
6. При рецидивирующем варианте ЭАА в лечении больных следует использовать системные ГКС препараты в дозе 20 мг/сутки в течение 2 месяцев.
7. Эффективность терапии следует оценивать через 1 месяц для лиц с острым вариантом ЭАА, через 2 месяца для пациентов с подострым, хроническим и рецидивирующим вариантами течения заболевания.
Список публикаций
1. Лепеха Л.Н., Макарьянц Н.Н., Антипова А.В. Морфологические особенности лёгких при экзогенных аллергических альвеолитах различной природы. Тезисы 20 национального конгресса по болезням органов дыхания. ХХ сб.тр. 2010. С.213-214.
2. Шмелев Е.И., Макарьянц Н.Н. Опыт применения высоких доз ингаляционных кортикостероидов в сочетании с плазмaферезом в лечении больных ЭАА. Тезисы ХХ национального конгресса по болезням органов дыхания.ХХ сборник трудов. 2010. С.154.
3. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Шмелев Е.И. Опыт применения лозалвана в терапии больных ЭАА. Тезисы 20 национального конгресса по болезням органов дыхания. М. ХХ сб.тр. 2010. С. 155.
4. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Шмелев Е.И. Эффективность применения лазолвана в комплексной терапии больных ЭАА. Тезисы конгресса «Человек и лекарство»,М. 2011. С.89-90.
5. Александрова Е.А., Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Характеристика субпопуляций лимфоцитов периферической крови при различных вариантах ЭАА. // Сборник Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».М.2011. С.206.
6. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Особенности лечения различных вариантов экзогенного аллергического альвеолита.// В кн.: ЦНИИТ РАМН Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом. Материалы сессии. М. 2011. С.122-123.
7. Александрова Е.А., Лепеха Л.Н., Макарьянц Н.Н. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов в крови больных экзоегнным аллергическим альвеолитом.// В кн. ЦНИИТ РАМН Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом. Материалы сессии. М. 2011. С.27-38.
8. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Сивокозов И.В., Шмелев Е.И. Опыт применения лазолвана в лечении больных экзогенным аллергическим альвеолитом подострого течения. \\ Доктор. Ру. 2011. №6 (65). С.54-57.
9. Лепеха Л.Н., Макарьянц Н.Н., Карпина Н.Л., Антипова А.В., Ловачева О.В., Садовникова С.С. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и экзогенного аллергического альвеолита (по данным морфологического исследования). \\Туберкулез и болезни легких. 2011. №4. С.37.
10. Антипова А.В., Филиппов В.П., Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н. Эндопульмональная цитограмма в диагностике экзогенного аллергического альвеолита различной природы. \\ Туберкулез и болезни легких. 2011. №4. С.38.
11. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И. Использование новых схем в терапии больных острым, подострым и хроническими вариантами ЭАА.\\ Вестник Российской академии медицинских наук. 2012. №11. С.39-44.
12. Лепеха Л.Н., Александрова Е.А., Евгущенко Г.В., Макарьянц Н.Н., Ловачева О.В. Цитологические показатели бронхоальвеолярного лаважа в оценке характера течения ЭАА. \\ Вестник Российской академии медицинских наук. 2012. №11. С.34-39.
13. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Шмелев Е.И. Применение ингаляционных кортикостероиднов в сочетании с плазмаферезами в лечении больных с острым вариантом течения ЭАА. \\ Доктор. Ру. 2012. №8 (76). С.41-44.
14. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Применение лазолвана в лечении больных ЭАА подострого течения.\\ Consilium medicum. 2012. №3. том 14. С.60-63.
15. Лепеха Л.Н., Бурцева С.А., Макарьянц Н.Н. Морфологическая диагностика диссеминированного туберкулеза и ЭАА. \\ Актуальные вопросы военной фтизиатрии. Сборник научных трудов. Пушкино. 2012.Том 1. С.118-120.
16. Лепеха Л.Н., Макарьянц Н.Н. Использование активаторов суфактанта в комплексном лечении больных ЭАА подострого течения. \\ Актуальные вопросы военной фтизиатрии.. Пушкино. 2012. Том 3. С.45-50.
17. Makaryants N., Lepekha L., Shmelev E. Inhalation of high doses of ICS in patients with acute extrinsic allergic alveolitis. //Eur. Respir. J. 2012. 40: Supp 16. Р. 51.
18. Sivokozov I., Lovacheva O., Shmelev E., Makaryants N. Impact of diagnostic pitfalls on the management of pulmonary sarcoidosis // Eur Respir J. 2012. 40: Suppl. 16. P. 115.
19. Makaryants N., Lepekha L., Shmelev E., Sivokozov I. Administration of lasolvan in the treatment for exogenic allergic alveolitis. // Eur. Respir. J. 2012. 40: Supp 16. Р. 49
20. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Опыт применения новых схем лечения больных с различными вариантами ЭАА. \\ Очерки клинической пульмонологии. Избранные труды под ред. Шмелева Е.И. Изд. «Атмосфера». М.2012. С.94-103.
21. Макарьянц Н.Н., ЛепехаЛ.Н., Шмелев Е.И., Евгущенко Г.В., Амансахетов Р.Б. Дифференциальная диагностика и лечение различных вариантов экзогенного аллергического альвеолита..// Врач. 2013- №2. C.7-12.
22. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Лепеха Л.Н. Применение новых схем в лечении больных ЭАА. // Медицинский совет. 2013.№1.С.8-14.
23. Макарьянц Н.Н., Демьяненко Н.Г., Лепеха Л.Н Клинический случай рецидивирующего варианта экзогенного аллергического альвеолита.//Эффективная фармакотерапия.10/2013. Пульмонология и отолярингология.№1. С.43-46.
24. Нефедов В.Б., Попова Л.А., Шергина Е.А., Макарьянц Н.Н. Нарушение функции легких при различных вариантах течения экзогенного аллергического альвеолита. // Туберкулез и болезни легких. 2012. №5.
25. Нефедов В.Б., Попова Л.А., Шергина Е.А., Макарьянц Н.Н. Нарушение функции легких при трех вариантах экзогенного аллергического альвеолита.// Функциональная диагностика. - 2012. Принято к печати.
26. Макарьянц Н.Н., Лепеха Л.Н., Никитин С.С. Анализ гетерогенности лимфоцитов периферической крови больных экзогенным аллергическим альвеолитом с помощью проточной цитофлюориметрии.// Юбилейный сборник к 50-летию отдела иммунологии ЦНИИТ РАМН.2013. Принято к печати.
Список сокращений
АК - альвеолярный компонент
АМ- альвеолярные макрофаги
Ац - альвеолоциты
БАЛ- бронхоальвеолярный лаваж
ГКС - гюкокортикостероиды
Гц - гистиоциты
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
ЖКТ - желудочнокишечный тракт
ИК - интерстициальный компонент
ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды
КИ - кумулятивный индекс
КТВР - компьютерная томография высокого разрешения
МСВ (75,50,25)- максимальные скорости форсированного выдоха при выдохе 25, 50 и 75%
НК-клетки - натуральные киллеры
МФ - макрофагальная формула (БАЛ)
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПЦР - полимеразно-цепная реакция
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ЧБЛ- чрезбронхиальная биопсия легких
РаО2 - парциальной давление кислорода
ЭАА - экзогенный аллергический альвеолит
ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы
Тх (CD4) - Т-хелперы
Тс (CD8) - Т-супрессоры
ТЭМ - трансмиссионно-электронная микроскопия
DLCO - диффузионная способность легких
DLCO/VA - коэффициент диффузии
Ig - иммуноглобулины
NAC - ацетилцистеин
MRS - Medical Reserarch Council Grading System