Автореферат: Диагностика и лечение экзогенного аллергического альвеолита

Кроме того, в группе контроля (4), при использовании более высокой дозы системных ГКС, у 42% больных зарегистрировано развитие декомпенсации сахарного диабета, артериальной гипертензии, язвенного поражения ЖКТ.

Таблица 7

Изменение функциональных показателей у больных подострым ЭАА до и после лечения

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения в схему терапии подострого варианта ЭАА такого патогенетического средства как амброксол. В данном случае имеет значение не только длительность назначения, но и способ доставки аброксола - небулайзерные ингаляции. Это позволяет не только использовать мукорегуляторные свойства лекарственного препарата, но применять его в качестве стимулятора выработки легочного сурфактанта - природного активатора АМ, играющих ключевую роль в разрешении иммуннокомплексного воспаления.

Хронический вариант ЭАА.

Больные (24 человека) с хроническим вариантом ЭАА методом рандомизации разделены на 2 группы. Основную группу (5) составили 14 человек, в лечении которых системные ГКС 15 мг/сутки сочетались с приемом высоких доз NАС (флуимуцил) 1800 мг/сутки. В группе (6) контроля (10 человек) аналогичная доза системных ГКС сочеталась с в\в инфузиями циклофосфамида (циклофосфан) 0,2 гр. 2 раза в неделю. Лечение в обеих группах продолжалось 2 месяца.

При сравнении результатов наблюдения установлено преимущество комбинации системных ГКС с циклофосфамидом над комбинацией ГКС с NAC. Не смотря на то, что положительная динамика со стороны клинической и КТ картины получена в обеих группах (табл. 8), значимое улучшение со стороны функциональных параметров отмечено только в группе больных, получающих циклофосфамид.

Таблица 8

Динамика КИ и данных КТВР у больных хроническим ЭАА до и после лечения

Это выражалось в увеличении показателей ЖЕЛ, ОФВ1, МСВ 75, МСВ 50 (табл.9). В группе больных, получающих NАС, отмечено улучшение только одного показателя - МСВ 75.

Таблица 9

Изменение функциональных показателей у больных хроническим ЭАА до и после лечения

Таким образом, ожидаемый положительный эффект зарегистрирован не был. Поэтому мы не рекомендуем использовать схему ГКС+ NАС в лечении больных хроническим вариантом ЭАА, где более эффективна комбинация с использованием системных ГКС и циклофосфамида.

Рецидивирующий вариант ЭАА.

У 8 пациентов впервые выделен особый вариант течения заболевания - рецидивирующий. Они составили 7 группу наблюдения.

Учитывая обострение заболевания, всем пациентам сначала была применена схема терапии острого варианта, то есть использование высоких доз ИГКС и плазмафереза. Однако, к концу 3 недели данная терапия была прекращена, т.к. положительной динамики со стороны клинических симптомов болезни зарегистрировано не было. После чего всем больным назначено лечение системными ГКС в стандартной дозе 20 мг/сутки (в пересчете на преднизолон) продолжительностью 2 месяца. После проведенного лечения отмечено достоверное снижение выраженности клинических симптомов, уменьшение площади распространения симптома «матового стекла» при КТВР (табл. 10), улучшение показателей легочных объемов (ЖЕЛ, ОФВ1) и газообменной функции легких (РаО2, DLCO, DLCO/VA) (табл. 11).

Таблица 10

Динамика КИ и данных КТВР у больных рецидивирующим ЭАА до и после лечения

Таблица 11

Изменение функциональных показателей у больных рецидивирующим ЭАА до и после лечения

Выводы

1. Клинико-рентгенологическое обследование больных ЭАА с комплексным изучением легочной ткани, материалов БАЛ, крови и применением современных методов исследования позволяет выделить четыре варианта течения заболевания: острый, подострый, хронический, рецидивирующий, отражающие проявления иммуннокомплексного воспаления в дистальных отделах легкого в зависимости от длительности и природы воздействия этиологически значимых аллергенов.

2. Наиболее частой причиной заболевания при остром и рецидивирующем вариантах ЭАА (в 36,6% и 50% случаев соответственно) являются плесневые и дрожжеподобные грибы рода Aspergillus и Candida, при подостром - белки животного происхождения (в 72,1 % ), при хроническом - библиотечная и строительная пыль ( 58,2%).

3. Установлено, что острый и рецидивирующий варианты ЭАА на КТВР в 100% случаев проявляются симптомом «матового стекла», но при рецидивирующем варианте эти изменения сочетаются с утолщением внутридолькового и междолькового интерстиция в 62,5% случаев. Для подострого варианта характерна мелкоочаговая диссеминация (в 79,1% случаев), для хронического - картина «сотового легкого» в сочетании с тракционными бронхоэктазами (в 70,8% случаев).

4. Гистологическое исследование легочной ткани отражает особенности патогенеза ЭАА, значительно варьирует при различных вариантах заболевания и коррелирует с данными КТВР. При остром варианте наблюдается развитие бронхиолита и мононуклеарного альвеолита, при подостром - формирование макрофагально-лимфоцитарных гранулемоподобных скоплений без наличия эпителиоидных клеток, при хроническом варианте - диффузного интерстициального фиброза с зонами фиброателектаза, эмфиземы и кистозных полостей, при рецидивирующем варианте - мононуклеарных инфильтратов на фоне умеренно выраженного легочного фиброза.

5. При всех вариантах ЭАА происходит нарушение функции легких. Снижение показателей газообменной функции (PаО2, DLCO, DLCO/VA) и бронхиальной проходимости (МСВ 75,50,25) выявляются при остром (у 56,7% больных), подостром (у 66,2 % больных) и рецидивирующем вариантах (у 75% больных). При хроническом варианте эти изменения определяются чаще всего (у 83% больных), в 58% случаев сочетаются со снижением показателей легочных объемов (ЖЕЛ и ОФВ1). Степень выраженности нарушений функции дыхания значительно выше, чем при остальных вариантах заболевания (от 59 до 40% д.в.).

6. Показано ограниченное применение эндопульмональной цитограммы в определении варианта ЭАА, где характерные изменения клеточного состава БАЛ наблюдаются только при остром варианте (63,86±3,23% лимфоцитов, 8,79±2,44% нейтрофилов) заболевания. Более чувствительным показателем является индекс CD4/CD8, величина которого определена для острого (1,15±0,45), подострого (0,61±0,13) и хронического (0,4±0,02) вариантов. Дополнительным методом диагностики является определение процентного содержания в БАЛ апоптозных лимфоцитов, максимально выраженное при подостром варианте заболевания (до 49%).

7. Установлены характерные показатели макрофагальной формулы БАЛ, в полной мере отражающие особенности патогенеза ЭАА и имеющие самостоятельное значение для верификации варианта заболевания. При остром варианте наблюдается приток в легкие молодых неактивированных мононуклеаров (31,81±3,08%), при подостром преобладают молодые активированные макрофаги (19,18±2,1%) и зрелые фагоциты (66,05±3,82%). При хроническом варианте относительное процентное содержание неактивированных молодых макрофагов не отличается от нормы, но вновь повышается при рецидиве заболевания (25,81±5,09%).

8. Исследование крови методом проточной цитофлюорометрии позволяет выявить достоверное повышение процентного содержания В-клеток при подостром варианте ЭАА. Характерно увеличение индекса CD4/CD8 при остром (до 2,35) и его уменьшение при хроническом (до 1,46) вариантах, повышение НК-клеток в остром (до 11,4%) и подостром (до 11,79%) течении ЭАА. Данное исследование высокоинформативно и может использоваться в качестве самостоятельного метода для определения варианта ЭАА.

9. Установлено, что использование в лечении острого варианта ЭАА ингаляционного флютиказона в дозе 2500 мкг/ сутки в течение 1 месяца в сочетании с курсом плазмаферезов (3 операции с интервалом 7 дней) является не менее эффективным методом, чем применение системных ГКС в дозе 15 мг/сутки. Оно приводит к снижению тяжести клинических симптомов, увеличению толерантности к физической нагрузке., повышению РаО2 до 71,5±1,3 мм.рт.ст., DLCO до 87,9±2,5 % д.в., уменьшению площади распространения симптома «матового стекла» с 3,1±0,2 до 1,6±0,2 баллов. При этом не происходит декомпенсации сопутствующих заболеваний, как это наблюдается у 18,8% больных, получающих монотерапию системными ГКС.

10. У больных с рецидивирующим вариантом ЭАА установлена необходимость применения системных ГКС в дозе 20 мг/сутки, что приводит к снижению КИ с 2,8±0,3 до 0,9±0,1 баллов, увеличению показателей РаО2 - до 72.5±2.9 мм.рт. ст. и DLCO до 74.3±4.9 % д.в., уменьшению площади распространения симптома «матового стекла» с 3,3±0,4 до 1,9±0,3 баллов.

11. Показано, что длительная ингаляционная терапия больных с подострым вариантом ЭАА амброксолом (15 мг/сутки) позволяет снизить дозу системных ГКС вдвое (до 10 мг/сутки), обеспечивает снижение КИ 2,8±0,2 до 1,3±0,2 баллов, повышение показателей МСВ50 до 88,0±7,4 %д.в., МСВ25 до 68,2±6,0 %д.в., РаО2 до 73,5±1,9 мм.рт.ст., DLCO до 68,9±3,4 % д.в., уменьшение площади распространения диссеминации с 3,1 до 1,7 баллов При этом побочные эффекты отмечены у 12% больных, тогда как в группе сравнения (ГКС 20 мг/сутки) - у 42%больных.