Материал: Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. - Клиническая патопсихология. - М., 2002.- 512 с
Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментальнопсихологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.
В диагностике шизофрении психиатры большое значение придают отношению больного к болезни, его личностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо
иС. Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение своего места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно — это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мотивируют такое свое решение тем, что считают себя здоровыми психически
ифизически.
«Я совершенно здоров, — говорит больной Я., — а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Очевидно, она-то и больна».
Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например, при ипохондрической форме шизофрении и при некоторых вариантах бреда физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако особенности самооценки определяются не только доминирующим психопатологическим синдромом, но и стадией его развития. Так, на начальном этапе ипохондрического симптомообразования, когда испытываемые больным телесные ощущения особенно для него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным.
При значительной давности течения процесса, когда сенесто- патически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондриче- ски-бредовыми трактовками и теряют
256
свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооценкой другого рода.
Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим образом: «Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ПО. Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня легкие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека — это его история».
Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точках шкалы, обозначающее некую «компромиссную» позицию больного.
Так, больной П. располагает отметку между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это следующим образом: «Мнение врачей и мое о моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвергалась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работала кибернетическая машина, а это не всегда проходит гладко — не все выдерживают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической машиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Так вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придерживаюсь другого мнения, я совершенно здоров».
Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся «компромиссностью» личностной позиции больного и отсутствием у него сознания болезни.
В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение задания, то есть содержащими элементы проективности (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.). Особенно показательны в этом аспекте результаты обследований больных шизофренией методикой пиктограмм. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными по-резонерски, с учетом не столько существенных, сколько «слабых» признаков.
Примеромэтогомогутслужитьследующиепиктограммы:
К слову «печаль» — развернутая книга («в книге Рокуэлла Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь»), к слову «героический поступок» — стрела («я думаю о войнах древности»), «счастье» — две параллельные вертикальные линии («счастье может быть полным только вдвоем»), «дружба» — папиросы («есть такие папиросы «Дружба»), «сомнение» — часы с одной стрелкой («сомневаюсь в их правильности»).
Обнаружение таких пиктограмм позволяет прийти к заключению о наличии эмоциональных изменений иногда даже в тех случаях, когда при обычном клиническом исследовании их
трудно уловить.
При обследовании больных шизофренией по методу Роршаха (Л. Ф. Бурлачук, 1979) отмечается их своеобразно обобщающий подход к интерпретации слабоструктурированного материала. При этом наблюдается значительное уменьшение количества «стандартных» форм, объясняемое тяготением этих больных к созданию неадекватного целого, к «необычному» обобщению. Примеры таких ответов: «какой-то сплав» (табл. 1; здесь и дальше приводится общепринятая нумерация таблиц в тестах Роршаха и ТАТ), «собачье мясо» (табл. 1). Коррелятом этих особенностей в мышлении можно считать искажение процесса обобщения.
Фактически отсутствуют кинестетические интерпретации, их количестводажеменьше, чемубольныхэпилепсией.
Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте является отсутствие какихлибо цветовых интерпретаций. Нередки абсурдные ответы типа «похоже на чужую собственность» (табл. VII).
В интерпретациях больных шизофренией встречались неологизмы, в некоторых случаях интерпретация относилась больным к себе, например: «это человек, у него почки на месте, где у меня желудок» (табл. III). Нередки интерпретации «растительного» содержания, когда больной интерпретирует изображение как какоелибо растение: «цветок, который я выращиваю» (табл. VIII).
При исследовании по методу Вартегга (А. Т. Чередниченко, 1975) у больных шизофренией обнаруживалось недостаточно аф- фективно-адекватное отношение к ситуации исследования. Нередко больные принимались рисовать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали ее. Рисунки носили фрагментарный, нередко символический характер. Отмечалась диспропорциональность отдельных деталей рисунка. У некоторых больных рисунки никак не соотносились со знаком-образцом. При этом отмечались стереотипии (при выраженном психическом дефекте). Интерпретация рисунков носит формально-резонерский характер. Так, больной К. почти без связи с заданными
258
знакамирисуетнеправильныйчетырехугольник. Этотрисунокон называет «Пища богов». Часто в квадратах бланка у больных шизофренией встречаются обусловленные их бредовыми переживаниями надписи, содержащие неологизмы, бессмысленные аббревиатуры(рис. 22).
259
Нередко больные продуцируют плоские, совершенно лишенные объемности, неоконченные изображения. Такого рода незавершенный (по П. И. Карпову, 1926, «с невыясненной формой») рисунок представляет отдельные штрихи, линии, части геометрических фигур и т. д. (рис. 23)
260