присущей испытуемому системы отношений, установок, ценностных ориентации, без раскрытия внутренней психологической структуры личности. Психологическая экспертиза производится не только для оценки личностных свойств обвиняемого, но нередко объектами ее становятся потерпевшие и свидетели, так как получаемые психологом данные способствуют адекватной оценке их показаний, помогают судить об их достоверности.
Психологическая экспертиза особенно часто производится по делам, в которых фигурируют несовершеннолетние. При этом определяются уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей. Лишь при такой суммарной оценке можно судить о способности обследуемого сознавать противоправность своих действий и руководить ими.
В рамках психолого-психиатрической экспертизы часто решается вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо патологического аффективного состояния, а также других состояний, повлиявших на него в момент совершения преступления (переутомление, страх, горе).
Важное значение имеют установление возможности возникновения в определенной ситуации таких состояний, как растерянность, потеря ориентировки, и экспертная оценка их влияния на качество выполнения обследуемым его профессиональной деятельности.
При проведении посмертной экспертизы в тех случаях, когда психиатры не находят оснований для диагностики психического заболевания, психологи, анализируя особенности личности погибшего, помогают уяснить мотивы, которыми он руководствовался при совершении тех или иных поступков, в том числе и мотивы совершения суицида.
Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы — речь идет о диагностике нерезко выраженных форм умственной отсталости, стертых проявлений шизофрении (особенно ее простой формы), психопатий, неврозов, резидуально-органических поражений головного мозга.
В медико-социальной (трудовой) экспертизе клинический психолог не только обнаруживает признаки заболевания, но и показывает, как далеко оно зашло, насколько снижена трудоспособность обследуемого, имеются ли сохранные элементы в его психике, которые могли бы быть использованы для стимулирования
механизмов компенсации психического дефекта.
В детской психиатрии психологические исследования необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку — в массовой или специальной школе. Этот вопрос должен безошибочно решаться специальными психолого-медико-педагогиче- скими комиссиями. Так, помещение ребенка с дебильностью в массовую школу не только отрицательно сказывается на построении педагогического процесса, но нередко приводит и к невротическим реакциям неправильно направленного на учебу ребенка, видящего свою несостоятельность при сравнении со здоровыми детьми. Еще больше травмирует психику ребенка ситуация, когда, ошибочно расценив явления педагогический запущенности, комиссия направляет его на учебу в коррекционную школу, хотя в действительности у него не наблюдается умственного недоразвития.
4. Участие в реабилитационной работе.1 Современная психи-
атрия особое значение придает работе по реабилитации и ресоциализации больных. Психиатр не ограничивается проведением активной терапии и назначением больному шизофренией поддерживающих доз лекарственных средств, но должен позаботиться и о восстановлении больным его положения в обществе — в семье, на производстве.
От правильно построенных реабилитационных мероприятий зависит профилактика инвалидизации. Это относится не только к шизофрении или органическим процессам. Практика показывает, как часто отсутствие реабилитационной работы с больными неврозами приводит их к тяжелейшей патологии развития личности, лишающей этих больных трудоспособности и значительно хуже поддающейся лечению.
Реабилитационная работа должна учитывать не только изменения, привнесенные в психику заболеванием, но и оставшиеся сохранными элементы эмоционально-личностной жизни и интеллектуальной деятельности. Реабилитационная работа может быть эффективной лишь при индивидуализированном подходе к больному. В связи с этим
1 Реабилитационный аспект деятельности клинического психолога исчерпывающе представлен в монографиях: Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985; Клинические и организационные основы реабилитации психически больных/ Под ред. М. М. Кабанова, К. Вайзе. М.— : Медицина, 1980.
17
приобретает большое значение клинико-психологическое исследование. При этом изучаются не только особенности мышления больного или степень сохранности его памяти. Исключительно важно дать характеристику личностных свойств больного. Личность больного изучается как в медико-психологическом, так и в социальном аспектах. При этом большую роль играют данные о психологической совместимости больного с окружающими, нередко определяющие его правильное трудоустройство.
Психолог должен изучить «социальный климат», окружающий больного после выписки домой, в лечебных группах, на производстве. В соответствии с полученными данными строится психокоррекционная и психотерапевтическая работа.
Реабилитационная работа не должна ограничиваться формальным составлением рекомендаций применительно к характеру и давности заболевания. Она всегда должна быть индивидуализированной и проводиться в постоянном контакте с врачамипсихиатрами.
Реабилитационная работа психолога может быть результативной лишь при достаточной насыщенности лечебного учреждения кадрами психологов, так как она трудоемка и должна проводиться систематически, а не в промежутках между двумя психологическими исследованиями. Реабилитационная работа не должна проводиться в ущерб диагностической и экспертной работе клинического психолога.
5. Исследование недостаточно изученных психических за-
болеваний. Патопсихологические исследования проводятся с научной целью для анализа еще недостаточно изученных психопатологических проявлений тех или иных психических заболеваний. При такой постановке задачи, как правило, проводится исследование больших групп больных, подбираемых по наличию у них изучаемых психопатологических симптомов. Здесь особую роль приобретает статистическая достоверность получаемых данных. В этом состоит одно из отличий такого рода исследований от исследований, преследующих цели дифференциальной диагностики
иэкспертизы, где речь идет об обследовании отдельных больных
идостоверность результатов достигается другими способами, например употреблением сходных по направленности экспериментальных методик.
18
Если при исследовании, направленном на решение вопросов клинико-практического характера, патопсихолог стремится получить общую и сугубо индивидуальную характеристику протекания психических процессов у конкретного больного, то при направленности исследования на решение теоретических вопросов психолог выделяет и ставит в центр своего внимания какой-либо один процесс, изучаемый им в специально созданных условиях.
При научно-исследовательской направленности патопсихологического эксперимента особенно важное значение приобретает соблюдение динамического принципа, то есть учета динамики психопатологических симптомообразований в связи с течением болезни (В. М. Блейхер, 1976). Изучение психологической структуры того или иного психопатологического синдрома оказывается более успешным при учете стадии заболевания и сопоставлении патопсихологических данных, соответствующих различным стадиям болезни, например в дебюте ее, в стадии максимальной выраженности клинических проявлений и при нарастании психического дефекта.
6. Участие в психотерапии. Здесь, как и в проведении реабилитационных мероприятий, психолог должен работать под руководством врача-психиатра, психотерапевта и выполнять поставленные им задачи как психодиагностического, так и социальнопсихологического характера. Естественно, что такая деятельность требует обучения психологов психотерапии. М. И. Буянов, А. И. Захаров (1983) даже ставят вопрос о профилизации студентовпсихологов по психодиагностике и клинической психологии, понимая под последней клинически ориентированную социальнопсихологическую работу
Применительно к психотерапии можно выделить специфические задачи патопсихологического исследования.
Это, во-первых, участие патопсихолога в диагностике психического заболевания, так как от решения этих вопросов зависит объем показаний к психотерапии и выбор ее наиболее адекватных форм и места проведения (в стационаре или амбулаторно).
Во-вторых, патопсихологическое исследование способствует обнаружению таких личностных свойств больного, на которые в последующей психотерапевтической работе следует обратить особое внимание.
19
С этой целью используются психологические личностные методики достаточно широкого диапазона, основанные как на характеристике личности в процессе деятельности, так и на самооценке, а также проективные. Сочетание психологических методик, характеризующихся различным подходом, позволяет получить наиболее полное представление о личности больного.
При этом должны учитываться не только измененные болезнью личностные свойства, но и сохранные компоненты личностной деятельности, на которую в первую очередь должна быть направлена психотерапевтическая работа.
Далее, психологический эксперимент способствует налаживанию продуктивного контакта с больными, так как дает психотерапевту представление об его интеллектуальном уровне и интересах. Исследование особенностей протекания процессов обобщения и отвлечения позволяет в эксперименте определить их уровень, а также такие важные для психотерапевта свойства интеллекта больного, как широта, глубина, самостоятельность, живость, гибкость. В патологии этим свойствам интеллекта противостоят узость кругозора, поверхностность суждений, чрезмерная конформность, торпидность мышления.
Характеристика интеллектуальной деятельности во многом определяет систему построения психотерапевтических мероприятий.
Исследования В. А. Ташлыкова (1976, 1978, 1979, 1984) показали важное значение для эффективности психотерапии изучения таких характеристик больного и врача, которые отражают особенности их персональных взаимоотношений, степень их психологической совместимости. Знание врачом этих факторов позволяет ему уже в начале лечения в известной мере точно прогнозировать особенности эмоционального реагирования больного на ситуацию и характер психотерапевтического воздействия, добиться продуктивного лечебного контакта, гибко строить психотерапевтическую тактику на различных этапах лечебного процесса.
Психологический эксперимент может играть определенную роль в выборе методик психотерапии. Тут могут оказаться полезными установленные при исследовании особенности личности и уровень интеллектуальной деятельности больного, характеристика таких его свойств, как конформность,
20