Материал: Zadachi_lechebnoe_delo_2018

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 82 [K000314]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на головокружение, перебои в работе сердца, мелькание «мушек» перед глазами. В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при повышении АД принимает Каптоприл. Сегодня после тяжѐлой физической нагрузки (поднял шкаф на 2 этаж) появилось подобное состояние.

Объективно: кожные покровы лица и верхней половины туловища гиперемированы. Тоны сердца аритмичные, ЧСС – 120 ударов в минуту, частые экстрасистолы. АД – 180/100 мм рт. ст. В лѐгких дыхание проводится во все отделы, хрипов не слышно, ЧД – 18 в минуту.

Периферических отѐков нет. На ЭКГ: синусовый ритм, прерываемый частыми предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 120 ударов в минуту.

Вопросы:

1.Выделите ведущие клинические синдромы.

2.Поставьте диагноз.

3.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4.Выберите препараты для купирования гипертонического криза у данного больного. Обоснуйте свой выбор.

5.Определите плановое лечение гипертонической болезни у данного больного.

90

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 83 [K000317]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная В. 38 лет обратилась за консультацией к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление участков покраснения в области передней поверхности левого бедра, правого плеча, боль в левом тазобедренном суставе.

Анамнез болезни: врачом выяснено, что заболела четыре месяца назад, когда обнаружила красное пятно на передней поверхности левого бедра, которое в течение 2–3 дней резко увеличивалось в размере. В области эритемы отмечался лѐгкий зуд, общее самочувствие не нарушалось. Проводилось обследование у врача-дерматолога, получала местное лечение (препараты назвать затрудняется), принимала антигистаминные средства, улучшения не отмечалось. Через три месяца подобное изменение на коже появилось на правом плече. Через четыре месяца появилась боль в левом тазобедренном суставе. Боль в суставе выраженная, трудно было ходить, по поводу чего больная проходила обследование и лечение в ревматологическом отделении, без улучшения. Направлена на консультацию к врачу-инфекционисту.

Эпидемиологический анамнез: за 12 дней до появления эритемы на бедре была в лесу, на следующий день обнаружила присосавшегося клеща на передней поверхности левого бедра, которого удалила пинцетом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, выявлен участок гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре на передней поверхности левого бедра и 15 см на правом плече, с интенсивно красными и поднимающимися над непоражѐнной кожей краями, в центре эритема бледная. Местного повышения температуры, болезненности в области эритемы нет. Над левым тазобедренным суставом отѐка, гиперемии нет.

Влѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС

–70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4.Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в качестве этиотропной терапии? Определите курс лечения. Обоснуйте свой выбор.

5.Назовите методы профилактики данного заболевания.

91

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 84 [K000318]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка И. 35 лет обратилась в поликлинику по месту жительства на 9 день болезни с жалобами на сыпь по всему телу, осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, затруднѐнное шумное дыхание, плохой аппетит.

Анамнез заболевания: заболела остро 6 апреля: на фоне повышенной температуры тела (38,0–39,0 °С) возникли катаральные проявления (выделения из носа, покраснение глаз, кашель, светобоязнь). В связи с чем, получала амбулаторное лечение с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция».

10 апреля температура тела регистрировалась на значениях - 39,2 °С, на лице появилась ярко-розовая пятнисто-папулѐзная сыпь, которая далее 11 и 12 апреля распространилась на туловище и конечности, температура тела оставалась высокой. Женщина жаловалась на вялость, сонливость. В ночь с 14 апреля на 15 апреля состояние больной ухудшилось: появилась осиплость голоса и грубый «лающий» кашель. В связи с ухудшением состояния обратилась в поликлинику, откуда после осмотра заведующим терапевтическим отделением была направлена на стационарное лечение в инфекционную больницу.

Эпидемиологический анамнез: находилась в командировке в Турции и 2 недели назад вернулась из поездки.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. На коже рук и ног отмечается крупно-пятнистая сыпь в стадии пигментации. На лице кожа шелушится.

Влѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС

–70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.

Вопросы:

1.Какой предварительный диагноз можно поставить?

2.Как можно обосновать диагноз в данном случае?

3.Как можно подтвердить диагноз?

4. Какие этиотропные препараты используются при данной инфекции?

5. Как осуществляется профилактика данной патологии?

92

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 85 [K000320]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 27 лет обратился к врачу-терапевту участковому на 2 день болезни с жалобами на сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, общую слабость, отсутствие аппетита, частый сухой кашель, заложенность носа и незначительные выделения из носа, чувство першения и царапанье за грудиной.

Анамнез заболевания: заболел 15 января в первой половине дня, когда почувствовал озноб, повысилась температура до 39,0°С, появилась головная боль в области лба, боль при движении глазными яблоками. Ночью не спал, озноб сменялся чувством жара. На следующий день появился сухой кашель, заложенность носа, чувство першения за грудиной, температура повысилась до 39,5 °С, головная боль усилилась.

Эпидемиологический анамнез: за 2 дня до заболевания навещал друзей в общежитии, среди которых были лица с подобными симптомами.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Лицо одутловатое, несколько гиперемировано. На теле сыпи нет. Носовое дыхание затруднено. В зеве разлитая яркая гиперемия задней стенки глотки и еѐ зернистость, отмечаются единичные кровоизлияния на слизистой мягкого нѐба. В лѐгких – жѐсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс – 102 удара в минуту, ритмичный, АД – 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте план лабораторного обследования больного для верификации диагноза.

4.Какие противовирусные препараты Вы бы рекомендовали пациенту? Назовите механизм их действия на вирусы гриппа. Обоснуйте свой выбор.

5.Кто подлежит обязательной вакцинации против гриппа? Назовите современные вакцины для профилактики гриппа.

93

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 86 [K000321]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 16 лет направлен с приѐма в поликлинике в инфекционную больницу 20 августа с жалобами на плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушную окраску кожи и склер.

Анамнез болезни: заболел 14 августа, когда повысилась температура до 38 °С, появилась головная боль, тошнота, двукратная рвота. Все последующие дни сохранялась температура в пределах 37,6–38 °С, беспокоила общая слабость, головная боль, тошнота, плохой аппетит. 19 августа заметил потемнение мочи и посветление кала. 20 августа появилась желтушность кожи и склер.

Эпидемиологический анамнез: живѐт в студенческом общежитии, в комнате 4 человека. Периодически питается в столовой по месту учѐбы.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,5 °С. Кожные покровы и склеры умеренно желтушны, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 64 удара в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налѐтом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края рѐберной дуги, чувствительная при пальпации. Пальпируется селезѐнка. Поколачивание по поясничной области отрицательное с обеих сторон.

Биохимические показатели: билирубин общий – 160 ммоль/л, прямой – 102 ммоль/л, непрямой – 58 ммоль/л, АлТ – 640 МЕ/л, АсТ – 488 ммоль/л, щѐлочная фосфатаза – 102 ед, протромбиновый индекс – 60%.

В анализе мочи определяются желчные пигменты.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Тактика ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.

5.Назовите методы профилактики данного заболевания.

94