Материал: Zadachi_lechebnoe_delo_2018

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 77 [K000307]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У больной 35 лет, находившейся на лечении в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни, повысилась температура до 39 ºС, озноб, симптом поколачивания резко положительный. В общем анализе мочи признаки инфекции мочевых путей.

Поставлен диагноз «острый пиелонефрит» на фоне мочекаменной болезни, в баклабораторию отправлен материал для посева.

Вопросы:

1.Препарат какой группы антибактериальных химиотерапевтических средств Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

2.Через 2 дня антибиотикотерапии клинический эффект незначительный, бактериологически выяснено, что кишечная палочка – продуцент ß-лактамаз расширенного спектра, разрушающего все пенициллины и цефалоспорины. Предложите выбор антибиотика.

3.Данные бактериологического анализа показали чувствительность кишечной палочки к Имипенему и Меропенему. Какой из них назначить больной?

4.На 4 день применения Меропенема появилась крапивница, отѐк Квинке, в связи с чем препарат отменѐн. Предложите замену препарата.

5.Какой длительности должен быть курс антибиотикотерапии при осложнѐнном пиелонефрите?

85

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 78 [K000308]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больному 60 лет поставлен диагноз «эндокринная офтальмопатия, активная стадия средней степени тяжести». Болеет гипертонической болезнью 15 лет, гипертонические кризы с проявлениями сердечной астмы. Постоянно получает гипотензивную терапию: Периндоприл 5 мг утром, Амлодипин 10 мг вечером, АД поддерживается на уровне 130- 140/80-85 мм рт. ст. По поводу частых вертебральных болей принимает периодически Диклофенак по 50-100 мг по необходимости. Масса тела - 65 кг.

Вопросы:

1.Что является препаратом выбора при активной офтальмопатии активной стадии?

2.Как распределить суточную дозу препарата 1 мг/кг, и каковы меры контроля безопасности?

3.На 4 день ГКС-терапии АД стало чаще превышать 140/95 мм рт. ст., были отмечены эпизоды гипертонического криза с сердечной астмой. Что нужно предпринять?

4.Какие лекарственные препараты необходимо назначить для профилактики стероидного остеопороза?

5.Что нужно предпринять для профилактики ульцерогенного действия?

86

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 79 [K000309]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больному 52 лет поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения стабильная, ФК II». С 30 лет страдает атопической бронхиальной астмой средней тяжести. В качестве базисной терапии получает Серетид ингаляционно. Приступы астмы купируются Сальбутамолом. По поводу ИБС начал получать Метопролол по 25 мг 2 раза в день. На второй день начала приѐма Метопролола у больного участились приступы астмы, наблюдается снижение пиковой объѐмной скорости выдоха.

Вопросы:

1.Предположите причину учащения приступов астмы и снижения пиковой скорости выдоха.

2.Предположите альтернативные антиангинальные препараты в данной ситуации.

3.Какие нежелательные эффекты может вызвать Верапамил?

4.При ЭХО-кардиографии у больного обнаружена фракция выброса 35%. Верапамил отменѐн. Предложите антиангинальную терапию.

5.Бисопролол также обладает отрицательным инотропным действием. Будет ли латентная сердечная недостаточность противопоказанием к применению Бисопролола?

87

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 80 [K000310]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У больного 30 лет хронический остеомиелит. Из отделяемого свища высеян возбудитель – золотистый стафилококк, метициллин-резистентный (MRSA).

Вопросы:

1.Предложите антибиотик 1 ряда для лечения остеомиелита, укажите его дозировку.

2.На 3 день лечения антибактериальным препаратом клинический эффект отсутствует. Предположите причину отсутствия эффекта, тактику ведения пациента.

3.Предложите альтернативные антибиотики в данной ситуации.

4.Какова оптимальная тактика антибактериальной терапии в данной ситуации?

5.Через 2 дня после начала применения антибактериального препарата появилась кожная сыпь, в связи с чем начали вводить Цефтаралин, через 3 недели препарат отменѐн, ещѐ через неделю состояние ухудшилось (открытие свища, температура 37,5°С, анорексия). Объясните причину ухудшения и предложите дальнейшую тактику лечения.

88

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.

Ситуационная задача 81 [K000311]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 65 лет с диагнозом «гипертоническая болезнь II степени, ИБС, стенокардия напряжения стабильная, ФК II, гиперлипидемия (ОХС – 6 ммоль/л, ЛПНП – 4 ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадия, ФК II». АД – 135/95 мм рт. ст., имеется фибрилляция предсердий, постоянная форма, ЧСЖ – 85 ударов в минуту.

Больной получает лечение: Эналаприл по 5 мг 2 раза, Нифедипин по 10 мг 2 раза, Изосорбитадинитрат пролонгированный 40 мг 2 раза, Гипотиазид 25 мг 1 раз утром, Дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки, Верапамил по 120 мг 3 раза. Состояние больного не улучшается.

Вопросы:

1.Оцените обоснованность получаемых препаратов.

2.Какая группа препаратов является важнейшей при ИБС, ХСН и фибрилляции предсердий?

3.Какие осложнения возможны при постоянной форме фибрилляции предсердий? Какие меры профилактики должны быть предприняты?

4.Какой антикоагулянт необходим? Каковы меры контроля эффективности и безопасности?

5.Каковы меры по борьбе с гиперлипидемией у больного?

89