Материал: Zadachi__Reshenie

Ведущий(е) синдром(ы): Анемический (понижены эритроциты и гемоглобин), циркуляторно-гипоксический (слабость, усталость, бледность кожных покровов и слизистых) опухолевой интоксикации, гепато-спленомегалии.

Предполагаемый диагноз: Хронический миелолейкоз (обнаружена филадельфийская хромосома)

Принципы лечения: химиотерапия, лучевая терапия, ингибиторы тирозинкиназы: иматиниб, ткм

Задача 11.

Пациент 55 лет жалуется на слабость, потливость, похудание, дискомфорт в левом подреберье. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Лимфатические узлы не увеличены. Пальпируется увеличенная болезненная селезенка.

Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,3х1012/л, MCV 80 фл, тромбоциты 342х109/л, лейкоциты 198х109/л, базофилы 5,5%, эозинофилы 9%, промиелоциты 2%, миелоциты 22%, метамиелоциты 20,5%, палочкоядерные 15%, сегментоядерные 12%, лимфоциты 8,5%.

Ведущий(е) синдром(ы): анемический, геморрагический. (Так как ,у пациента снижен гемоглобин), спленомегалия

Предполагаемый диагноз: хронический миелолейкоз

Наличие в мазке незрелых клеток (промиелоциты ,миелоциты ,метамиелоциты ) Лейкоцитоз с базофилией и эозинофилией.

Необходимое дообследование и лечение: Полихимиотерапия:

Ингибиторы тирозинкиназы: (иматиниб, дазатиниб)

Химиотерапевтические препараты (интерферон-альфа, гидроксикарбамид, миелосан) -Морфологическое исследование костного мозга.Цитогенетическое исследование

Задача 12.

Пациент 37 лет жалуется на повышение температуры тела до фебрильных цифр, без динамики на фоне приема антибиотиков, боли в костях.

Анамнез: в течение года лечился по поводу хронического миелолейкоза. Объективно: кожные покровы бледные, сухие. На коже верхних и нижних конечностей

пальпируются плотные инфильтраты. Отмечается болезненность при поколачивании крупных костей.

Общий анализ крови: гемоглобин 70 г/л(Норма у мужчин 130-160 -> понижен) , эритроциты 1,9х1012/л(Норма 4,2 – 5,6 -> понижен) тромбоциты 90х109/л, (Норма 180-400 -> понижен), лейкоциты 120х109/л(Норма 4,9x109/л -> повышен), бластные клетки 35%,промиелоциты 10%, миелоциты 15% , метамиелоциты 25%, СОЭ 90 мм/час(Норма 1-10 мм/час -> ускорен).

Ведущий(е) синдром(ы): Анемический синдром (Снижение гемоглобина и эритроцитов) Геморрагический синдром (понижено количество тромбоцитов в крови) ОВС(Бледность кожных покровов, похудание)

Предполагаемый диагноз: Острый лейкоз(Большое количество лейкоцитов в крови, 30% и более бластов в костном мозге)

Необходимое дообследование и лечение: иммунофенотипирование(Обнаружение различных поверхностных и цитоплазматических белковых антигенов лимфобластов, определение их степень созревания) , симптоматическое лечение, может быть

спинномозговая пункция.

Задача 13.

Пациент 46 лет обратился для планового медосмотра. Анамнез: работает рентген-лаборантом.

Объективно: Выявлены увеличенные плотные безболезненные шейные лимфоузлы. Общий анализ крови: лейкоциты 55х109/л, лимфоциты 78%, абсолютное число лимфоцитов 10х109/л, сегментоядерные 22%, палочкоядерные 0%, эозинофилы 0%, базофилы 0%. Миелограмма: лимфоциты составляют 40% всех ядерных клеток

Ведущий(е) синдром(ы): лимфопролиферативный ввиду увеличенных лимфатических узлов

Предполагаемый диагноз: : хронический лимфолейкоз - повышенное количество лимфоцитов (норма 45-70%) факторы риска: пол, воздействие вредных веществ

Необходимое дообследование и лечение: : иммунофенотипирование (характеристика клеток при помощи моноклональных антител или каких-либо других зондов, позволяющих судить о их типе и функциональном состоянии по наличию того или иного набора клеточных маркеров.) , обнаружение теней Боткина-Гумпрехта(Эти образования не что иное, как разрушенные клетки крови, а именно лимфоциты. Их можно определить только при микроскопическом исследовании крови. Лимфоциты обеспечивают клеточный иммунитет, одно из двух главных звеньев иммунного ответа. Поэтому их разрушение и образование теней Гумпрехта свидетельствует о длительно протекающем поражении системы крови)

Задача 14.

Пациент 68 лет жалуется на общую слабость, снижение аппетита.

Объективно: Пальпируются увеличенные поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы. Лимфоузлы плотные, безболезненные, спаяны между собой. Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,6х1012/л, MCV 92 фл, тромбоциты 118х109/л, лейкоциты 80х109/л, сегментоядерные 22%, палочкоядерные 1%, лимфоциты 73%, абсолютное число лимфоцитов 8х109/л. Клетки Боткина-Гумпрехта 5:100

Ведущий(е) синдром(ы): лимфопролиферативный (лу увеличены, плотные, спаяны), интоксикации (общая слабость, снижение аппетита)

Предполагаемый диагноз: хронический лимфолейкоз (возраст, клетки Боткина-Гумпрехта)

Необходимое дообследование и лечение: иммунофенотипирование на наличие кластеров дифференцировки, специфичных для В-лимфоцитов (CD19,20, 23, 24, CD5)

Лечение: полихимиотерапия, лучевая терапия, тск, моноклональные АТ (Ритуксимаб –

анти CD20, Апемтузумаб – анти CD52), лимфоцитоферез (удаление лимфоцитов)

Задача 15.

Пациентка 28 лет жалуется на кожный зуд, периодическое повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение месяца, проливные ночные поты, одышку при ходьбе. Похудела на 5 кг.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледноватые, сухие. Следы расчесов. Пальпируются плотные увеличенные шейные и надключичные лимфоузлы. Пальпируется увеличенная безболезненная селезенка (перкуторные размеры 12х14 см).

Общий анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 2,7х1012/л, тромбоциты 180х109/л, лейкоциты 9,0х109/л, СОЭ 80 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени средостения.

Ведущий(е) синдром(ы): лимфопролиферативный синдром ( увеличенные плотные лимфоузлы шейные и надключичные, увеличение селезёнки), синдром интоксикации (похудание на 5 кг, ночные поты, периодическое повышение температуры), анемический (понижение эритроцитов и гемоглобина)

Предполагаемый диагноз: Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз), т.к. спленомегалия, лимфоаденопатия, следы расчесов, расширение тени средостения .

Необходимое дообследование и лечение:

Биопсия лимфоузла: обнаружение клеток Березовского-Штернберга-Рида, клеток Ходжкина Визуализирующие методы для определения стадии болезни и прогноза: Рентгенография,

КТ грудной полости и брюшной полости, органов малого таза. Лечение-Полихимиотерапия, Лучевая терапия, ТСК

Задача 16.

Пациент 25 лет, жалуется на повышение температуры тела до 38,5°С, быструю утомляемость, похудание в течение 3 месяцев на 8 кг, кожный зуд, выраженную потливость в ночное время, увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Температура тела 37,8°С. Пальпируются конгломераты лимфатических узлов в правой поднижнечелюстной, передней шейной и подмышечных областях с обеих сторон, подвижных, плотных, не спаянных с кожей, безболезненных. Другие лимфоузлы не пальпируются. Со стороны внутренних органов при осмотре, пальпации и перкуссии патологии не выявлено.

Общий анализ крови: эритроциты 3,5х1012/л, гемоглобин 116 г/л, MCV 92 фл, MCH 28 пг, лейкоциты 10,3х109/л, тромбоциты 190х109/л, СОЭ 80 мм/час.

КТ органов грудной клетки: увеличение лимфоузлов средостения.

Биопсия лимфоузла: наряду с лимфоцитами и разрастанием соединительной ткани обнаружены клетки Березовского-Штернберга (большие двуядерные, в виде «глаз совы»).

Ведущий(е) синдром(ы):

Циркуляторно-гипоксический синдром(так как слабость утомляемось,бледность кожных покровов)

Анемический синдром(так как снижены гемоглобин и эритроциты-нормохромная нормоцитарная анемия

Лимфопролиферативный синдром(так как увеличены лимфоузлы

Предполагаемый диагноз: Лимфома Ходжкина(так как наблюдается лимфопролиферативный синдром,синдром интоксикации-лихорадка с ночным потом,также кожный зуд и наличие клеток Березовского-Штернберга-Рида

Необходимое дообследование и лечение: Рентгенография Кт брюшной полости и органов малого таза Лечение:

Полихимиотерапия Лучевая терапия ТСК

Эндокринология

Задача 1.

Женщина 36 лет жалуется на сердцебиение, раздражительность, нарушения сна, неустойчивый стул, непереносимость жарких помещений, потливость, похудание на 7 кг за 3 месяца, повышение температуры тела до 37,3ºС.

Объективно: пониженного питания (ИМТ 17,6 кг/м2 ). Кожные покровы горячие, влажные. Тремор пальцев рук. Экзофтальм. Верхнее веко отстает от края роговицы при взгляде вниз, глазная щель расширена. Температура тела 37,5ºС. ЧСС 120 /мин. Пальпируется плотная увеличенная, безболезненная щитовидная железа, над ней выслушивается систолический шум.

Лабораторные данные: ТТГ 0,01 мкМЕ/мл, Т4 свободный 26 пмоль/л, Т3 свободный 9 пмоль/л. Определяются антитела к рецепторам ТТГ.

УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы, структура гипоэхогенна. Значительное усиление кровотока в ткани щитовидной железы.

•Ведущий(е) синдром(ы): тиреотоксикоз(так как у пациентки снижен уровень ттг и повышена концентрация свободных Т3 и Т4+ исходя из анамнеза-тахикардия,расстройства сна неустойчивый стул,похудание ,субфебрилитет(потливость,горячая кожа),тремор пальцев рук,симптом Грефе)отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз)

синдром офтальмопатии

•Предполагаемый диагноз: диффузно-токсический зоб(Болезнь Грейвса-Базедова)так как у пациентки обнаружены антитела к рецепторам ТТГ,

•Необходимое дообследование и лечение: анализ на повышение антител к ТПО(тиреопероксидазе) и тиреоглобулину Сцинтиграфия и биопсия(при наличии образований,подозрительных на опухоль) Лечение: тиреостатики (тиамозол)

Терапия радиоактивным йодом Оперативное лечение: субтотальная резекция щитовидной железы

Задача 2.

Женщина 70 лет жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку в течение недели, раздражительность.

Анамнез: без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний. Объективно: нормального питания (ИМТ 22,5 кг/м2 ). Тоны сердца аритмичны. ЧСС 140 /мин. Пульс 80 уд/мин. АД 140/60 мм рт.ст. Пальпируется плотная увеличенная, безболезненная щитовидная железа.

Лабораторные данные: ТТГ 0,02 мкМЕ/мл, Т4 свободный 30 пмоль/л. ЭКГ: Фибрилляция предсердий.

•Ведущий(е) синдром(ы): тиротоксикоз с развитием тиреотоксического сердца и

нарушением ритма фибрил предсердий

Из-за тахикардии,фибриляций предсердий(как уже говорилось выше),раздражительности.

•Предполагаемый диагноз: диффузно-токсический зоб(или болезнь Грейвса-Базедова)

Из-за синдрома тиреотоксикоза,стресс(скорее всего)

•Необходимое дообследование и лечение: антитела к ттг-рецепторам,повышение антител к тиреопероксидазе и тиреоглобудину,сцинтиграфия,тонкоигольная биопсия щитовидки + ЭХО-КГ, УЗИ щитов Лечение: тиреостатики(тиамазол,пропилтиоурацил),терапия радиоактивным йодом,и

оперативное вмешательство: субтотальная резекция щитовидной железы

ИМТ 22,5 (норма 19-24) ЧСС 140 (норма 60-90)

Пульс 80 (норма от 65 до 100) АД 140на 60 (норма 120 на 80)

ТТГ 0,02 (норма 0,4 до 8,0)

Т4 свободный 30 (норма 9-22)

Задача 3.

Женщина 52 лет жалуется на бессонницу, плаксивость, боли в животе, неустойчивый стул, рези и двоение в глазах, слезотечение.

Объективно: пониженного питания (ИМТ 17,2 кг/м2 ). Кожные покровы горячие. Тремор пальцев рук, головы. Глазная щель расширена (симптом дальримпля (широкие глазные щели), экзофтальм. Веки отечны, гиперемированы. ЧСС 100 /мин. Зоб 2 степени.

Лабораторные данные: ТТГ 0,04 мкМЕ/мл. (снижен (0.4-4)

•Ведущий(е) синдром(ы): тиреотокискоз

•Предполагаемый диагноз: диффузно-токсический зоб

•Необходимое дообследование и лечение: антитела, УЗИ щитов. ж, биопсия железы,

сцинтиграфия Лечение - тиреостатики, препараты йода, б-адреноблокаторы, кортикостероиды, резекция щитовидной

Задача 4.

Женщина 58 лет жалуется на сонливость, вялость, снижение памяти и внимания, повышение массы тела на 5 кг за последние 2 месяца, запоры, зябкость.

Анамнез: год назад - субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба, заместительной гормональной терапии не получает. Со слов родственников стала храпеть, хуже слышать.

Объективно: сиплый голос. Лицо отечное, амимичное. Язык увеличен, с отпечатками зубов. Плотные отеки голеней. Кожные покровы сухие, грубые, холодные. Волосы редкие. Пульс 48 уд/мин. (От 65 до 100 ударов в минуту-норма=>снижен) Тоны сердца глухие.

Лабораторные данные: общий холестерин 8,6 ммоль/л (3.4–5.5 ммоль/л-норма=>повышен), ТТГ 53 мЕД/л(0,4-4 мкМЕ/мл(микромеждународная единица на миллилитр)-норма=>повышен), Т4 свободный 3,1 пмоль/л.( 9-19 Пикомоль/л-норма=>снижен)

ЭКГ: синусовый ритм, низкий вольтаж QRS, ЧСС 46 /мин. (60-90-норма=>снижен)

•Ведущий(е) синдром(ы): гипотериоз (Увеличение массы тела при сниженном аппетите, ожирение, Сонливость, снижение памяти, заторможенность, Запоры, Сухость кожи, выпадение волос, Микседематозный отек: одутловатость лица, укрупнение мягких тканей лица, язык с отпечатками зубов, нарушения слуха(из-за отека слух трубы и органов среднего уха), охриплость голоса, храп, отеки голеней, Брадикардия Повышение ТТГ, Снижение концентрации свободных Т4, Повышение ОХС(общий холестерин)

Причина – оперативное удаление щ.ж.

•Предполагаемый диагноз: первичный гипотериоз по поводу резекции и отсутствия гормон. терапии

•Необходимое дообследование и лечение: гормон. Терапия Т3 Т4

Гипотериоз - синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов

Задача 5.

Женщина 35 лет жалуется на пониженное настроение, снижение памяти, выпадение волос, отеки нижних конечностей.

Объективно: Кожные покровы сухие с выраженным шелушением. Лицо амимично. Голени пастозны. ЧСС 50 / мин.

Лабораторные данные: ТТГ 20 мЕД/л. Повышены АТ к ТПО и тиреоглобулину.

•Ведущий(е) синдром(ы): гипотериоз

•Предполагаемый диагноз: аутоиммунный тиреоидит – болезнь Хашимото

•Необходимое дообследование и лечение: заместительная терапия, йодтиронин ТТГ-повышен (норма 0,4-4), ЧСС-50,снижена(норма 60-90)

Задача 6.

Женщина 60 лет жалуется на одышку в покое, общую слабость, сонливость. Анамнез. Год назад выполнена субтотальная резекция щитовидной железы, получает заместительную терапию, тиреоидный статус неизвестен.

Объективно: Сидит в постели, наклонившись вперед. Кожные покровы бледно-розовые. Лицо амимичное. Умеренные отеки голеней. Язык с отпечатками зубов по краям. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД 26 /мин. Границы относительной