Материал: Zadachi__Reshenie

Почки

Задача 1.

Мужчина 42 лет жалуется на отхождение мочи красного цвета, болей при мочеиспускании нет. Анамнез: вышеуказанные жалобы беспокоят 10 лет, появляются обычно во время респираторных инфекций. По данным анализов в амбулаторной карте в моче – умеренная протеинурия, эритроцитурия.

Объективно: отеков нет, область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. АД 130/80 мм рт. ст.

Общий анализ мочи: удельный вес 1020, белок 0.165 г/л, эритроциты 10-15 в поле зрения; Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 750, эритроциты 20 000 в 1 мл мочи. Суточная протеинурия: белок 0.3 г/сут.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, альбумин 43 г/л, креатинин 70 мкмоль/л,

СКФCKD-EPI 110 мл/мин/1.73 м2, Ig A 7.5 г/л.

УЗИ почек: почки нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не изменена

Ведущий(е) синдром(ы)? Мочевой (так как у пациента гематурия, также по данным из амбулаторной карты – умеренная протеинурия и эритроцитурия)

Необходимое дообследование? Биопсия для исключения опухоли почки

Cформулируйте диагноз: Хронический гематурический гломерулонефрит(так как пациент мужчина, у пациента наблюдаются эпизоды макрогематурии после ОРВИ,у него повышенное содержание Ig A

Необходимое лечение?

Иммуносупрессивная терапия:

-Глюкокортикостероиды

-Цитостатики:неселективные(циклофосфамид) и селективные(циклоспорин А) Неиммунные методы лечения:

-Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II

-Снижение Ад до целевых значений

-Статины

Задача 2.

Пациент 30 лет жалуется на отечность лица, головную боль, одышку и снижение диуреза (350 мл/сут), отхождение красной мутной мочи, мочеиспускание безболезненное.

Анамнез: 2 недели назад перенес ангину. Страдает хроническим тонзиллитом с детского возраста. Заболевания почек, повышение АД ранее отрицает, анализы мочи были всегда «нормальные». Объективно: кожные покровы бледные, одутловатость лица, умеренные отеки нижних конечностей, АД 170/100 мм рт. ст. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Общий анализ мочи: моча цвета «мясных помоев», протеинурия 1,5 г/л, измененные эритроциты >100 в поле зрения, лейкоциты 5-7 в поле зрения, эритроцитарные цилиндры 1-2

Суточная протеинурия: белок 2,5 г/сут.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, альбумин 42 г/л, креатинин 73→164 мкмоль/л в течение 2-х дней (СКФCKD-EPI 118→48 мл/мин/1.73 м2), калий 5.8 ммоль/л, АСЛО 800 ЕД. Общий анализ крови: СОЭ 28 мм/ч.

Ведущий(е) синдром(ы)? мочевой- лейкоцитурия, протеинурия (< 3 г/сут).

Острый нефритический- отечность лица, нижних конечностей,моча цвета «мясных помоев», повышение АД, олигурия.Протеинурия (<3,5 г/сут), эритроцитурия, лейкоцитурия, эритроцитарные цилиндры.

Острая почечная недостаточность-из-за олигурией,отеками,гиперкалиемией,креатинин повышен

Синдром почечной гипертонии- из-за повышение давления,мочевой синдром, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Сформулируйте диагноз острый постстрептококковый гломерулонефрит

острое почечное повреждение(было написано в ответах,не знаю зачем) Из-за Начало через 1-4 недели после перенесенной инфекции

Необходимое лечение? антибиотики, иммуноглобулины (редко), глюкокортикостероиды, фуросемид(диуретик)

Цитостатики: неселективные (алкилирующие: циклофосфамид, хлорбутин; антиметаболиты: азатиоприн, метотрексат) и селективные (циклоспорин А, такролимус, микофенолат мофетил)

Моноклональные антитела к ФНО-α Неиммунные методы лечения: Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II

Снижение АД до целевых значений (<140/90мм рт. ст.) Антигиперлипидемические препараты (статины)

Лейкоциты в поле зрения 5-7 (норма 0-6 жен 0-3 муж) Белка в моче 2,5 (норма 0,033)

Общий белок 72 (норма 65-85) Альбумин 42 (норма 40-50)

Креатинин 73-164(норма от 44,0 до 115,0)

СКФ 118->48 (норма 85-135)

СОЭ 28 (норма 2-15 жен 2-10 муж) Калий 5,8 (норма 3,5-5,5)

АСЛО 800 (норма до 250)высокий уровень

Задача 3.

Женщина 64 лет жалуется на отеки нижних конечностей, повышение АД.

Анамнез: страдает сахарным диабетом 2 типа 16 лет с плохим контролем уровня глюкозы. 6 лет назад стало повышаться АД, в течение года - нарастающие отеки, ухудшилось зрение, 6 месяцев назад креатинин 110 мкмоль/л, СКФCKD-EPI 46 мл/мин/1.73 м2.

Объективно: состояние средней тяжести, массивные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки. Над легкими тупой перкуторный звук справа ниже угла лопатки, в этой области дыхание не выслушивается. АД 160/110 мм рт.ст. Область почек не изменена, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Биохимический анализ крови: общий белок 51 г/л, альбумин 23 г/л, креатинин 115 мкмоль/л, СКФCKD-EPI 43 мл/мин/1.73 м2, холестерин 8.6 ммоль/л, глюкоза 11,2 ммоль/л.

Общий анализ крови: НbА1с 9%; гемоглобин 103 г/л, MCV 82 фл, MCH 27 пг.

Cуточная протеинурия: белок 9.3 г/сут.

Общий анализ мочи: удельный вес 1015, белок 4,6 г/л, глюкоза 5,8 ммоль/л, лейкоциты 8-10 в поле зрения, эритроциты 5-7 в поле зрения, бактерий нет.

Ведущий(е) синдром(ы): почечная гипертония, хпн, мочевой, анемический,синдром гидроторакса, нефротический

Сформулируйте диагноз: ХБП СКФ-С3б,А3, очень высокий риск осложнения, нефропатия смешанного типа ( диабетическая + гипертоническая) , нефрогенная анемия

Необходимое лечение: ингибиторы АПФ ( ), блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (лозартан, валсартан), корреляция дозы медикаментов по уровню СКФ, отказ от нефротоксических препаратов, контроль СКФ каждые 3-4 месяца, гипогликемические лс,

калийсберегающий диуретик (спиронолактон, амилорид), эритропоэтин, Fe2+ – коррекция анемии.

Задача 4.

Женщина 45 лет жалуется на повышение температуры до 38-38.50C с ознобом, тупые боли в поясничной области после переохлаждения.

Объективно: пальпация реберно-позвоночных точек и симптом поколачивания болезненны с обеих сторон.

Общий анализ мочи: моча желтая, мутная, удельный вес 1023 (1018-1030-норма), белок 0.066 г/л (должен отсутствовать=>протеинурия), лейкоциты 30-40 в поле зрения (меньше 5 – норма=>лейкоцитурия), эритроцитов нет (норма меньше 3), бактерий много (в норме нет =>бактериурия)

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 29750 (до 2к – норма=>повышены), эритроциты 250 в 1 мл мочи (до 1к-норма=>в норме)

Общий анализ крови: лейкоциты 12.7 x 10 в 9 степени(4.3–9.8*10 в 9 степени/л- норма=>лейкоцитоз), палочкоядерные лейкоциты 12 (0–4%-норма=>повышены), СОЭ 42 мм/ч (2– 15мм/ч - норма=>ускорена)

Биохимический анализ крови: креатинин 72 мкмоль/л (40–110мкмоль/л-норма), СКФ 87 мл/мин/1.73 м2 (90–140мл/мин/1.73 м2чуть снижена), СРБ - 32(до 0,5 норма=>повышен)

Ведущий(е) синдром(ы)?

- Мочевой (гематурия(микрогематурия(эритроциты 250 в 1 мл)), лейкоцитрурия, протеинурия(меньше 3г/сутки))))

-Синдром мочевой инфекции (инфекция верхних отделов мочевых путей – повышение температуры тела, боли в поясничной области), бактериурия. Инфекция верхних отделов мочевых путей – лабораторно-воспалительный синдром (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка).

-Общевоспалительный – повышение температуры тела, СОЭ, СРБ, лейкоцитоз

Сформулируйте диагноз: Острый пиелонефрит (Температура до 39-40°С, Тупые боли в поясничной области, симптом поколачивания, ухудшение функции почек(СКФ))

Необходимое лечение? антибактер терапия (но если спросит еще, назвать остальные) -Восстановление пассажа мочи

-Антибактериальная терапия (препараты первого ряда: цефалоспорины III-IV поколения( Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефоперазон, Цефепим) фторхинолоны (Норфлоксацин и Пефлоксацин))

-Симптоматическая терапия

-Профилактика рецидивов Симптом покалачивания – поколачивание кулачком или ребром ладони по поясничной области в

области пересечения 12 ребра и паравертебральной линии Пиелонефрит неспецифический инфекционный воспалительный процесс с преимущественным

поражением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы.

Анализ мочи по Нечипоренко является лабораторным методом диагностики заболеваний органов мочевыделительной системы. Суть исследования заключается в оценке количественного содержания в 1 мл мочи эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Полученная информация позволяет диагностировать воспалительные процессы почек и мочевыводящих путей уже на самых ранних стадиях заболевания.

Задача 5.

Мужчина 74 лет жалуется на слабость, утомляемость, зуд кожи

Анамнез: в течение 20 лет гипертоническая болезнь, 6 лет назад впервые была выявлена протеинурия, в последний год - никтурия и указанные выше жалобы.

Объективно: землисто-желтушный цвет кожи, следы расчесов, слизистые бледные. АД 180/110 мм рт ст.

Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, альбумин 32 г/л, креатинин 320 мкмоль/л, СКФ 15 мл/мин/1.73 м2, мочевина 18,6 ммоль/л, калий 6,1 ммоль/л.

Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия.

Общий анализ мочи: удельный вес 1010, протеинурия 0.66 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения.

Cуточная протеинурия белка: белок 420 мг/сут.

УЗИ почек: размеры почек уменьшены.

Ведущий(е) синдром(ы)? анемический, хпн, мочевой, артериальной гипертонии

Сформулируйте диагноз гипертоническая болезнь 3 стадия и степень, ХБП С4 А2

Необходимое лечение? статины -↓АД, экстракорпоральное лечение почек – гемодиализ Нормы-общ белок-60-80, альбумин=1-2, креатини-40-110, СКФ=90-140, Мочевина= 1,78-3,0 Калий=3,5-5,5

Задача 6.

Женщина 73 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа, перенесшая 2 инфаркта миокарда, была госпитализирована с декомпенсацией сахрного диабета. Постоянно получала Конкор 5 мг 1р/д, Эналаприл 10 мг 2р/д, Аспирин 100 мг 1 р/д, Розувастатин 5 мг 1р/д, Гипотиазид 25 мг, Гликлазид 80 мг 2р/д.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, отеков нет, область почек не изменена. АД

150/100 мм рт ст.

Лабораторные данные: общий анализ мочи: уд. Вес 1020, белок 0.250, суточная экскреция белка 0.4 г, глюкоза ++, эритроциты отр. , кетоновые тела отр.

Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, альбумин 40 г/л, креатинин 110 мкмоль/л, СКФ 43 мл/мин/1.73 м2, ЛПНП 3.4 мкмоль/л, общий холестерин 6.5 ммоль/л, глюкоза 13.5 ммоль/л,

HbA1C 10,0%

Биохимический анализ в предыдущую госпитализацию (полгода назад): креатинин 101 мкмоль/л,

СКФ 48 мл/мин/1.73 м2.

Ведущие синдромы: артериальной гипертонии, синдром почечной гипертонии, хроническая почечная недостаточность, т.к. повышено АД и снижена СКФ, снижен уровень креатинина в сыворотке, и присутствует сахарный диабет, который способствует развитию ХПН.

Предполагаемы диагноз: ХБП, т.к. маркеры повреждения почек не меняются уже более 3-х месяцев

Принципы лечения: ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (лозартан, валсартан); гипогликемические лс, калийсберегающий диуретик (спиронолактон, амилорид)

Задача 7.

Пациент 36 лет жалуется на повышение АД, ухудшение зрения, нарастающие отеки, уменьшение количества мочи.

Анамнез: болен около 6 месяцев, когда стало повышаться давление, 3 месяца назад креатинин - 210 мкмоль/л.

Объективно: выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, поясничной области, АД 240/120 мм рт. ст.

Биохимический анализ крови: общий белок 53 г/л, альбумин 20 г/л, креатинин 454 мкмоль/л, (СКФ 13 мл/мин/1.73 м2).

Общий анализ мочи: белок 4 г/л, измененные эритроциты 80-100 в поле зрения

Cуточная протеинурия: белок 16 г/сут.

Ведущий(е) синдром(ы): мочевой (гематурия, протеинемия) синдром почечной гипертонии( повышение ад, снижение СКФ), нефротический синдром (отеки, олигурия, белок в моче,

Необходимое дообследование? УЗИ, КТ, МРТ, возможна биопсия почки, анализ мочи общий ( для интерпретации ХБП по уровню альбуминурии), суточное мониторирование АД(тк при ХБП отмечается нестабильность центральной гемодинамики, развитие кризов)

Cформулируйте диагноз: ХБП-Терминальная почечная недостаточность (СКФ меньше 15, стадияС5)( маркеры выявляемые больше 3 месяцев-креатинин, пониженная СКФ)

Необходимое лечение? Диета бессолевая, с ограниченным количеством белка, с ограничение количества воды, Статины, Антигипертензивные препараты ( постепенное снижение АД), антагонисты альдостерона( для уменьшения отеков).При терминальной стадии показано плановое начало заместительной терапии /пересадка почки.

Задача 8.

Женщина 72 лет, с длительным анамнезом сахарного диабета (инсулинопотребный), перенесшая ОИМ, была госпитализирована с декомпенсацией углеводного обмена. Постоянно получает Конкор 10 мг, Лизиноприл 10 мг 2р/д, Гипотиазид 25 мг 1р/д, Симвастатин 10 мг, Аспирин 100 мг 1р/д, Актрапид 6 Ед 3р/д, Лантус 10 Ед.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, отеков нет, абдоминальное ожирение (ОТ 110 см), АД 158/84 мм рт ст.

Лабораторные данные: общий анализ мочи: удельный вес 1018, эритроциты отр., лейкоциты 1-2 в поле зрения, кетоновые тела отр., глюкоза ++.

Биохимический анализ крови: общ белок 75 г/л, альбумин 40 г/л, креатинин 112 мкмоль/л, СКФ 42 мл/мин/1.73 м2, ЛПНП 3.5 ммоль/л, холестерин 6.9 ммоль/л, глюкоза 14,6 ммоль/л, HbA1C 9%, отношение Ал/кр в моче 384 мг/г

Анализы в предыдущую госпитализацию: Ал/кр 350 мг/г, креатинин 105 мкмоль/л, СКФ 46

мл/мин/1.73 м2.

Ведущие синдромы: синдром почечной гипертонии (СКФ снижен 47 мл/мин/1.73 м2 одновременно с повышенным давлением или вскоре после неё, АД у пациентки 158/84 мм.рт.ст.), хроническая почечная недостаточность ( т.к. СКФ понижен, повышен креатинин, причиной является Сахарный диабет) может быть кардиоренальный синдром ( 5 типа, так как сахарный диабет вызвал дисфункцию почек и сердца)

Предполагаемый диагноз: Хроническая болезнь почек (из-за сниженного СКФ), по уровню СКФ С3а (45-59 умеренно сниженная), у пациентки 47. По уровню альбуминурии А3 (значительно повышено, Ал/кр больше 300 мг/г) у пациентки 384мг/г. И основной причиной является сахарный диабет.

Принципы лечения: диета стол номер 7 наверное (4-5 раз в день) , статины, нефропротекция, инсулин

Задача 9.

Мужчина 55 лет, без вредных привычек, без анамнеза хронических заболеваний, был госпитализирован в блок кардиореанимации с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. В отделении была проведена коронарография. Выполнено стентирование левой коронарной артерии.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, отёков нет, абдоминальное ожирение(ОТ 110 см),АД 122/76 мм рт.ст Лабораторные данные: общий анализ мочи: удельный вес 1018, эритроциты отрицательные, лейкоциты 1-2 в поле зрения