Задача 2.
Пациентка 76 лет жалуется на нарастающую слабость, онемение кончиков пальцев, жжение в языке, шаткость походки, отеки нижних конечностей, одышку при небольшой физической нагрузке.
Объективно: кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Отеки нижней трети голеней. Лимфатические узлы не увеличены. Систолический шум на верхушке. ЧСС 92 уд/мин. Печень по Курлову 12/2-11/3-10/3 см. Селезенка не увеличена.
Общий анализ крови: гемоглобин 52 г/л эритроциты 1,2х1012/л, MCV 127 фл, MCH 36 пг, лейкоциты 3,0х109/л, тромбоциты 124х109/л.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 56 мкмоль/л, непрямой билирубин 42 мкмоль/л, ЛДГ 482 ед/л.
Ведущий(е) синдром(ы):
анемический-Снижение гемоглобина и эритроцитов,MCV и MCH повышены. циркуляторно-гипоксический-Слабость, утомляемость, Одышка,Бледность кожных покровов, анемическое сердце-Одышка при небольшой нагрузке, Отеки нижних конечностей,
Систолический шум при аускультации, преимущественно на верхушке
Предполагаемый диагноз: мегалобластная анемия (б12-фолиево деффицитная)
Макроцитарная,гиперхромная По тяжести уровня гемоглобина-тяжелая
анализ крови ( тромбоцитопения, лейкопения, выраженная эритроцитопения, снижение гемоглобина, гиперхромия (цветовой показатель (0,9-1-норма) ( увеличен (больше 1).имеется панцитомия,билирубонемия,фуникулярный миелоз,непрямой билирубин, повышенный ЛДГ имеется
Необходимое дообследование и лечение:
лечение: в12 витаминотерапия (не принимать фолиевую кислоту так как может усугубить невр симптомы
При обнаружении АТ к внутреннему фактору Касла - ГКС, введение иммуноглобулина дообследование: коллноскопия, гастроскопия, пункция костного мозга,Анализ АТ против внутреннего фактора Касла
ЧСС 92 (60-75 норма)
Печень по курлову(норма 9 см по среднеключчиной линии,8 смпо передней срединной,7 см по левой реберной дуге)
Гемоглобин 52 (норма 120-160 так как неизвестен пол) Эритроциты 1,2 (норма 3,8-5)
Лейкоциты 3,0 (норма 4,9)
Тромбоциты 124 (норма муж 200-400 жен 180-320)
MCV 127 (норма 80-100)
MCH 36 (норма 27-31)
ЛДГ 482 (норма 250)
Непрямой билирубин 42 (норма :6,4-16,8) Общий билирубин 56 (норма 3,4-17,1)
Задача 3.
Пациентка 72 лет жалуется на нарастающую слабость, головокружение, шум в ушах, одышку и сердцебиение при минимальной (бытовой) физической нагрузке, жжение в языке, чувство онемения в подошвах стоп и пальцах ног, шаткость походки.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные с желтушным оттенком. Лицо несколько одутловато, бледное. Язык малиновый, блестящий, сосочки сглажены. Отеки нижних конечностей. ЧСС 100 уд/мин. Систолический шум на верхушке сердца. Печень по Курлову 12/3-
10/2-8/1 см. Пальпируется селезенка (перкуторные размеры 10х12 см). Снижена чувствительность пальцев рук и ног. Походка неуверенная.
Общий анализ крови: эритроциты 1,8х1012/л (снижены), гемоглобин 57 г/л (снижен), гематокрит 27%, MCV 116 фл (80-100 норма)– это значит макроцитоз, MCH 36 пг (27-31 норма) – гиперхромия, лейкоциты 3,2х109/л - понижены, тромбоциты 100х109/л- понижены, СОЭ 30 мм/час, тельца Жолли, кольца Кебота (при В12 фол анемии), пойкилоцитоз.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 56 мкмоль/л, непрямой билирубин 43 мкмоль/л, ЛДГ 500 ед/л.
Миелограмма: мегалобластический тип кроветворения. ЭГДС: признаки атрофии слизистой желудка.
Ведущий(е) синдром(ы): анемический, циркуляторно-гипоксический, гепатоспленомегалия
Предполагаемый диагноз: В-12-фолиеводефицитная анемия тяжелого течения, гиперхромная, пернициозная
Необходимое дообследование и лечение: внутрь кобаламин и фолиевая кислота,
онкопоиск, свежее питание – зелень, фрукты, в крайнем случае применение кальция фолинат
Задача 4.
Пациент 40 лет жалуется на общую слабость, головокружение, тяжесть в левом подреберье Анамнез: в течение 2 недель принимал ко-тримоксазол по поводу бронхо-легочной инфекции Объективно: склеры желтушны, кожные покровы бледные с иктеричным оттенком. Пальпируется увеличенная безболезненная селезенка.
Общий анализ крови: эритроциты 2,9х1012/л(4,5-5,5 * 1012/л-норма=> снижен), гемоглобин 80 г/л(130-160 г/л-норма=>снижен), MCV 89 фл (80-100 фемтолитровнорма), MCH 29 пг(27-31 пикограм-норма), лейкоциты 4,2х109/л(4-9*109/л-норма), тромбоциты 170х109/ л(180-400 *109/л- норма=>чуть снижен), СОЭ 20 мм/час (0-20 мм/час-норма)
Биохимический анализ крови: общий билирубин 80 мкмоль/л(3-21 мкмоль/л-норма=>повышен), непрямой билирубин 60 мкмоль/л(6,4-16,5 мкмоль/л-норма=>повышен), ЛДГ(Лактатдегидрогеназа) 700 ед/л(0-248 Ед/л-норма=>повышен).
Ведущий(е) синдром(ы):
-анемический (снижение гемоглобина и эритроцитов, (также возможно снижение MCV и MCH, но в данном случае они в норме ↓ MCV - микроцитоз, ↑ MCV – макроцитоз o ↓. MCH – гипохромия, ↑ MCH – гиперхромия)),
-гемолитический (Желтушность склер, Внутриклеточный гемолиз: Спленомегалия, Снижение гемоглобина, эритроцитов, Нормохромия, Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, При внутрисосудистом гемолизе – гемоглобинемия, Причины: Токсическая (прием лекарственных средств)
-циркуляторно-гипоксический (Слабость, головокружение, кожные покровы бледные)
Предполагаемый диагноз: гемолитическая анемия средней тяжести (зависит от уровня гемоглобина):
Легкой степени: Hb >90 г/л
Средней степени: Hb 70-90 г/л
Тяжелой степени: Hb <70 г/л,
По размеру эритроцитов:
Микроцитарная: MCV <80 фл
Нормоцитарная: MCV 80-100 фл
Макроцитарная: MCV >100 фл
По содержанию гемоглобина в эритроцитах:
Гипохромная: MCH <27 пг
Нормохромная: MCH 27-31 пг
Гиперхромная: MCH >31 пг
Гемолитическая анемия (Циркуляторно-гипоксический синдром, Спленомегалия, Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов Врожденные: дефекты эритроцитов ( м е м б р а н о п ат и и , э н з и м о п ат и и ,
гемоглобинопатии) Приобретенные: внешние факторы (механические, химические, физические, инфекции, аутоиммунные, гиперспленизм)
Необходимое дообследование и лечение:
-УЗИ брюшной полости, реакция Кумбса (АГ+АТ+ антиглобулинАТ) -Глюкокортикоиды (иммунодепрессия), Введение иммуноглобулинов, Цитостатики
Задача 5.
Пациент 52 лет жалуется на выраженную общую слабость, головокружение, одышку при ходьбе в обычном темпе, частые носовые кровотечения, беспричинное образование синяков, частые ангины, отиты, бронхо-легочные инфекции.
Анамнез: полгода назад проходил полихимиотерапию и лучевую терапию по поводу рака легкого. При обследовании данных за прогрессирование опухолевого процесса нет.
Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Температура тела 37,6°С. Алопеция. На конечностях и туловище – петехии и единичные экхимозы размером до 2 см. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. ЧСС 120 уд/мин. Селезенка не увеличена.
Общий анализ крови: эритроциты 1,7х1012/л, гематокрит 22%, гемоглобин 48 г/л, MCV 92 фл, MCH 29 пг, лейкоциты 1,5х109/л, тромбоциты 50х109/л, СОЭ 40 мм/час
Миелограмма: жировая ткань с единичными миелоидными островками.
Ведущий(е) синдром(ы): геморрагический, анемический, циркуляторно-гипоксический, овс.
Предполагаемый диагноз: апластическая анемия
Необходимое дообследование и лечение: иммуносупрессорная терапия, гемотрансфузия, трансплантация стволовых клеток
Нормыэритроциты= 4-5 у муж, 3,9-5,0 у жен, гематокрит= 39-49, MCV=80-100. MCH=27-31, лейкоциты=4-9. Тромбоциты=180-400. Гемоглобин=130-160 у муж. 120-160 у жен,СОЭ=0-20
Задача 6.
Пациент 28 лет жалуется на нарастающую слабость, лихорадку до 38,5°С, головокружение, синяки на теле, носовые кровотечения.
Анамнез: подвергался действию ионизирующего излучения.
Объективно: кожные покровы бледные. Язвенно-некротические изменения миндалин. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: гемоглобин 51 г/л, эритроциты 1,2х1012/л, MCV 82 фл, ретикулоциты 1%, лейкоциты 1,6х109/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 33%, лимфоциты 52%, тромбоциты
30х109/л.
Миелограмма: пунктат костного мозга скудный.
Трепанобиопсия: резкое преобладание жирового костного мозга над кроветворным.
Ведущий(е) синдром(ы): анемический, т.к. понижен Hb и эритроциты, инфекционнотоксический, т.к. присутствует лихорадка, опухолевой интоксикации, циркуляторногипоксический.
Предполагаемый диагноз: апластическая анемия, т.к. и эритроциты понижены, пунктат костного мозга сухой и жировой к.м. преобладает над кроветворным.
Необходимое дообследование и лечение: лучевая терапия, трансплантация стволовых клеток, гемотрансфузия, имуносупрессивные препараты.
Задача 7.
Пациентка 38 лет жалуется на слабость, лихорадку до 39°С в течение 3 недель, потливость в ночное время, спонтанное образование синяков на теле, кровоточивость десен, боли в костях. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, единичные экхимозы на нижних конечностях. Гиперплазия десен. Лимфатические узлы не увеличены. Печень и селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: гемоглобин 62 г/л (снижен. N=130-160 ), эритроциты 1,7х10*12/л (снижены N=45-50), тромбоциты 26х109/л (резко снижены, N=180-400 ), лейкоциты 1,8х109/л (снижены, N=4-9 ), бластные клетки 35%.
Миелограмма: бластные клетки 63%, миелоциты 0,2%, метамиелоциты 0,1%, палочкоядерные 0,2%, сегментоядерные 2%.
Ведущий(е) синдром(ы): овс, анемический, инфекционно-токсический, геморрагический (тромбоцтопения, кровоточивость, синяки на теле)
Предполагаемый диагноз: острый миелобластный лейкоз (бластный криз)
Необходимое дообследование и лечение: цито-генетическое исследование, пунктат костного мозга, мазок периферической крови. Лечениеполихимиотерапия, трансплатация стволовых клеток
Задача 8.
Пациент 85 лет жалуется на выраженную общую слабость, головокружение, тяжесть в левом подреберье, лихорадку до 39°С, снижение массы тела на 8 кг за месяц, носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление множественных синяков на коже Анамнез: появление и нарастание симптомов в течение месяца. Ранее считал себя здоровым, вел активный образ жизни (много ходил, плавал).
Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Температура тела 38,2°С. Множественные экхимозы и петехии на коже туловища и конечностей диаметром до 2 см. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Печень по Курлову 17/8-12/3-9 см.
Селезенка увеличена (перкуторные размеры 12х14 см).
Общий анализ крови: эритроциты 1,9х1012/л (норма мужчины 4-5, женщины 3,9-5) т.е. понижено, гемоглобин 62 г/л (норма у мужчин 130-160, женщины 120-160) очень сильно понижен, MCV 96 фл (объём эритроцитов (микро-,макроцитоз) норма 80-100)) , MCH 30 пг (содержание гемоглобина в эритроцитах(гипо-,гиперхромия)норма 27-31) в норме, лейкоциты 155,5х109/л (норма 4-9) , бласты в периферической крови 92%, сегментоядерные 2%, палочкоядерные 0%, лимфоциты 5% (норма 19-37) понижены, моноциты 1% (норма 3-11) понижены, тромбоциты 27х109/л (норма 180-400) понижены, СОЭ 50 мм/час (норма 0-20) повышено.
Миелограмма: бластные клетки 72%, миелоциты 0,2%, метамиелоциты 0,1%, палочкоядерные 0,2%, сегментоядерные 1%
Ведущий(е) синдром(ы):
-геморрагический (носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, множественные синяки, экхимозы и петехии на коже, тромбоцитопения), анемический ( снижение эритроцитов и гемоглобина), -синдром опухолевой интоксикации (потеря веса на 8 кг, лихорадка до 39С, общая слабость)
- синдром гепато-спленомегалии
Предполагаемый диагноз: острый миелобластный лейкоз ( т.к. бластных клеток 72% ( должно быть больше 20%) и лейкоз (лейкоцитов 155,5) , анемия нормоцитарная, нормохромная , тяжелой степени ( гемоглобин меньше 70)
Необходимое дообследование и лечение:
-Цитогенетическое исследование ( если есть Филадельфийская хромосома, то это хронический)
-Иммунофенотипирование: определение кластеров дифференцировки (CD рецепторов) лечение - Полихимиотерапия, ТСК (трансплантация стволовых клеток),Сопутствующая терапия симптомов и профилактика осложнений полихимиотерапии и лечение анемии эритропоэтином ( но это не точно)
Задача 9.
Пациент 35 лет жалуется на нарастающую слабость, лихорадку до 39°С, дискомфорт в левом подреберье.
Анамнез: 2 месяца назад перенес ангину.
Объективно: кожные покровы бледные. Геморрагическая сыпь на туловище и конечностях. Незначительно увеличены подмышечные лимфоузлы. Пальпируется увеличенная селезенка. Общий анализ крови: гемоглобин 76 г/л, эритроциты 2,0х1012/л, MCV 87 фл, лейкоциты 3,1х109/л, бластные клетки 35%, нейтрофильные миелоциты 0,5%, метамиелоциты 0,5%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 33%, тромбоциты 48х109/л, СОЭ 23 мм/час.
Ведущий(е) синдром(ы): анемический (гемоглобин понижен),
общевоспалительный(слабость, лихорадка)
геморрагический (сыпь геморрагическая на туловище и конечностях, тромбоцитопения) лимфопролиферативный(увеличены лимфатические узлы, увеличение селезёнки)
Инфекционно токсический
Предполагаемый диагноз: острый миелолейкоз (более 20% бластных клеток в мазке крови
Необходимое дообследование и лечение: Молекулярно - генетическое, цитогенетиечское, иммунофенотипирование, лечение - полихимиотерапия, ТСК, симптоматическое
лечение
Гемоглобин 76 (норма 120-160) Эритроциты 2,0 (норма 3,85-5)
MCV 87 (норма 80-100)
Лейкоциты 3,1 (норма 4,9)
СОЭ 23 (норма жен-2-15 муж-2-10)
Тромбоциты 48 (норма муж-200-400 жен 180-320) Сегментоядерные 33% (норма 45-72)
Задача 10.
Пациент 55 лет жалуется на общую слабость, усталость, субфебрилитет в течение 3 месяцев, потливость, снижение аппетита, похудание на 10 кг, боли в костях, тяжесть в правом и левом подреберье.
Объективно: Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Температура тела 37,6°С. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Печень по Курлову 16/7-10-9 см. Пальпируется увеличенная болезненная селезенка (11х13 см).
Общий анализ крови: эритроциты 2,8х1012/л- пониж, гематокрит 23%, гемоглобин 80 г/л - пониж, MCV 92 фл норма, MCH 28 пг норма, лейкоциты 110,1х109/л - повыш, промиелоциты 5%, миелоциты 25%, метамиелоциты 22%, сегментоядерные 18%, палочкоядерные 15%, лимфоциты 9%, моноциты 6%, тромбоциты 160х109/л пониж, СОЭ 30 мм/час повыш Миелограмма: преобладание гранулоцитов. При цитогенетическом исследовании обнаружена филадельфийская хромосома. (bcr – abl)