Материал: Zadachi__Reshenie

Биохимический анализ крови при поступлении в блок: общий белок 70 г/л,альбумин 45 г/литр,

креатинин 75 мкмоль/литр,СКФ 98 мл/мин/1.73 м2 ,К+4,2 ммоль/л

Биохимический анализ крови на вторые сутки госпитализации: общий белок 70 г/л, альбумин 43

г/л, креатинин 142 мкмоль/л,СКФ 48 мл/мин/1.73 м2 ,К+ 5,0 ммоль/л Накануне выписки при контроле лабораторных данных: креатинин 130 мкмоль/л, СКФ 53

мл/мин/1.73м2, К+ 4.4 ммоль/л.

Ведущие синдромы: ОПП 2 стадия (тк. Повышение креатинина в 2 раза от исходного уровня на 2 сутки), кардиоренальный синдром 1 типа (тк была проведена коронарография, которая привела к ОПП)

Предполагаемый диагноз: Острая болезнь почек

Принципы лечения: устранение причины, решение вопроса о переводе больного в ОИТ, изменение дозы ЛС, решение вопроса о начале ЗПТ (из лекции)

Задача 10.

Пациент 33 лет, жалуется на отечность стоп, голеней, бедер, мошонки, передней брюшной стенки, мочеиспускание безболезненное, количество мочи уменьшено, моча цвета мясных помоев.

Анамнез: 2 недели назад перенес ангину. заболевание почек, повышение АД ранее отрицает, анализы мочи были всегда “нормальные” Объективно: кожные покровы бледные, одутловатость лица, выраженные отеки нижних

конечностей, мошонки, передней брюшной стенки, АД 140/90, мм рт ст. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Лабораторные данные: Анализ мочи: цвет красный, протеинурия 4,0 г/л, эритроциты 50-60 в поле зрения, лейкоциты 5-7 в поле зрения, эритроцитарные цилиндры 1-2, суточная протеинурия 10,9 г/сут.

Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, альбумин 20 г/л ,креатинин 103 мкмоль/л.(СКФ

82мл/мин/1.73 м(в квадрате),калий 4.6 ммоль/л, общий холестерин 9,4 ммоль/л, АСЛО 600 ЕД/л

Ведущие синдромы: нефротический

Необходимые дообследования: Узи почек, экг, посев мочи

Сформулируйте диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит (так как АСЛО повышен,протеинурия,гематурия,перенес ангину)

Лечение:

антибиотики при постстрептококковом нефрите и инфекционном эндокардите Иммуносупрессивная терапия:

1.Глюкокортикостероиды(в высоких дозах)

2.Цитостатика(неселективные-циклофосфамид,селективные-циклоспорин А)

Неимунные методы лечения:

1.Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II

2.Снижение АД до целевых значений(меньше 140/90 мм рт ст)

3.Статины

Задача 11.

Женщина 35 лет, без хронических заболеваний, жалуется на повышение температуры до 38-38.5 градусов Цельсия, тупые боли в поясничной области. Жалобы возникли после переохлаждения. Объективно: положительные симптомы поколачивания и Пастернацкого с обеих сторон.

Лабораторные данные: анализ мочи: желтая, мутная, удельный вес 1025, белок 0.033 г/л, лейкоциты 30-40 в поле зрения, эритроцитов нет, бактерий много.

Анализ мочи по Ничипоренко: лейкоциты 30000,эритроциты 250 в 1 мл мочи Клинический анализ крови: лейкоциты 13.8 на 10 (в 9 степени),палочкоядерные лейкоциты

12,СОЭ 50 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин 80 мкмоль/л,СКФ 110 мл/мин/1,73 м(в квадрате),С-РБ

32.

УЗИ почек: почки нормальных размеров, чашечно-лоханочная системы не изменена.

Ведущие синдромы мочевой инфекции (лейкоцитцрия, бактериурия, эритроцитурия, протеинурия, ускорение соэ, повышение с-рб)

Предполагаемый диагноз: острый пиелонефрит (высокая темпер, тупые боли в поясничной области, полож симптомы пастернацкого и поколачивания, лейкоцитцрия, бактериурия, эритроцитурия, протеинурия)

Принципы лечения: посев мочи! – для определения группы антибиотика, антибактериальная терапия: фторхинолоны, цефалоспорины, симптоматическая терапия, профилактика рецедивов.

Задача 12

Мужчина средних лет жалуется на озноб, лихорадку 38.5 – 390С, тупые боли в правой половине поясничной области.

В анамнезе: несколько эпизодов почечной колики с отхождением конкрементов серо-черного цвета.

Объективно: болезненность при пальпации реберно-позвоночных точек и резко положительный симптом поколачивания справа, пальпация в правом верхнем квадранте живота болезненна. Общий анализ мочи: моча желтого цвета, мутная, удельный вес 1020, белок 0.132 г/л, лейкоциты 200 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения, много бактерий.

Анализ по Нечипоренко: лейкоциты 298 000, эритроциты 2 500 в 1 мл мочи. Общий анализ крови: лейкоциты 12.2 x 109/л палочек 12, СОЭ 35 мм/ч.

Подчеркните необходимые лабораторные и инструментальные исследования: общий белок,

альбумин, креатинин, рСКФ, посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. Ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография, цистоскопия.

Ведущий(е) синдром(ы)? мочевой(лейкоцитурия), мочевой инфекции (лейкоциты повышены в крови и моче, много бактерий)

Сформулируйте диагноз: острый пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни (температура, боли в поясничной области, положительный симптом пастернацкого и покалачивания)

Необходимое лечение? Антибиотики – фторхинолоны, цифалоспорины (амоксиклав), уросептики

Задача 13.

У мужчины 42 лет эпизоды безболезненной макрогематурии обычно в период респираторных инфекций.

Объективно: АД 130/80 мм рт ст.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, альбумин 43 г/л, креатинин 70 мкмоль/л, Ig A 7.5 г/л

Общий анализ крови: COЭ 11 мм/ч. Общий анализ мочи: белок 0.165 г/л,

Анализ по Нечипоренко: эритроциты 20 000 в 1 мл.

Биопсия почки: мезангипролиферативный гломерулонефрит с отложениями Ig A.

Рассчитайте СКФ, используя формулу CKD-EPI 111мл в минуту

Формула:

Ведущий(е) синдром(ы)? нефритический так как у пациента наблюдается гематурия, протеинурия и повышенное АД

Сформулируйте диагноз: Хронический мезангипролиферативный гломерулонефрит латентного течения так как наблюдаются эпизоды макрогематурии, повышенное содержание IgA

Необходимое лечение? ингибиторы апф, бета адреноблокаторы (снижают ад), диета молочно-растительная-потребление пищи с малым количеством соли , антибиотики, больше жидкости.

Задача 14.

Пациентка 27 лет жалуется на впервые появившееся болезненное, частое мочеиспускание после переохлаждения, отхождение красной мочи.

Объективно: отеков нет, АД 120/77 мм рт. ст. Пальпация реберно-позвоночных точек и поколачивание по поясничной области безболезненно.

Общий анализ мочи: моча красного цвета, белок 0.66 г/л, неизмененные эритроциты >100 в поле зрения, лейкоциты 25-30, бактерий много.

Ванализах крови: изменений нет.

Ведущий(е) синдром(ы)?

1.Мочевой синдром ( наблюдается: ПРОТЕИНУРИЯ - 0,66 г/л ( норма - полное отсутсвие, либо незначительное количество - 0,033г/л; ГЕМАТУРИЯ - наличие крови в моче;

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ - 25-30 в поле зрения ( норма - не более 2 в поле зрения )

2.Синдром мочевой инфекции (( причины: ОСТРЫЙ ГЕМАТУРИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ ( наличие крови в моче из-за воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря ); БАКТЕРИУРИЯ ( наличие большого кол-ва бактерий в моче ))

Необходимое дообследование?

1.УЗИ (( можем наблюдать утолщение стенок мочевого пузыря, их неровность(стенок), неполное опорожнение мочевого пузыря ))

2.Посев мочи на выявление микрофлоры и определение чувствительности бактерий к антибиотикам.

Сформулируйте диагноз ОСТРЫЙ ГЕМАТУРИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ

Необходимое лечение: Антибиотикотерапия, Противовоспалительные препараты, Диуретики(мочегонные средства), Иммуномодуляторы, Уросептики, Спазмолитики. ТАКЖЕ Рекомендовано обильное питье, способствующее выведению инфекции из организма. Придется исключить из рациона кислые, соленые и острые продукты, оказывающие раздражающее действие на стенки мочевого пузыря. Категорически

противопоказаны любые согревающие процедуры, так как они усиливают циркуляцию крови.

Задача 15.

Мужчина 30 лет жалуется на головную боль, повышение артериального давления до 210/150 мм рт ст.

Анамнез: вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 2-х дней. Около 2-х недель назад перенес острый фарингит. Ранее считал себя абсолютно здоровым.

Объективно: одутловатость лица, пастозность голеней, область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. АД 190/110 мм рт ст. Общий анализ мочи: удельный вес 1020, белок 0.5 г/л, эритроциты 15-20 в поле зрения; эритроцитарные цилиндры 20-30 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 6500, эритроциты 5100 в 1 мл мочи.

Суточная экскреция белка: белок 0.7 г/сут.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, альбумин 43 г/л, креатинин 70 мкмоль/л, СКФCKD-EPI 100 мл/мин/1.73 м2. СРБ 38 мг/л, АСЛО 550 МЕ/мл.

УЗИ почек: почки нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не изменена. Биопсия почек: диффузно-пролиферативный гломерулонефрит.

Ведущий(е) синдром(ы)?

Остронефритический синдром(ОНС) (( наблюдается одутловатость лица, повышение АД, Анализ мочи по Нечипоренко: ЛЕЙКОЦИТУРИЯ - 6500 в 1мл( норма до 2000 в 1мл), ГЕМАТУРИЯ - 5100 в 1мл ( норма до 1000 в 1 мл ) эритроцитарные цилиндры - 20-30 ( норма до 20 ). Бх анализ крови: все показатели в норме, кроме СРБ ((с-реактивного белка - 38 мг/л ( норма - менее 5 мг/л )) и АСЛО (антистрептолизин-О) - это особое вещество (антитело), призванное бороться со стрептококком и его проявлениями - 550 МЕ/мл ( норма - в зависимости от возраста до 200-250 ). При развитии отклонения в 2,5 раза и чуть менее, скорее всего, приходится говорить о недавно перенесенном нарушении. В данный момент идет процесс восстановления. Все эти Анализы и недавно перенесённый больным фарингит свидетельствует о наличии у больного ОСТРОГО ПОСТСТРЕПТОККОКОВОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ( это уже диагноз ).

Сформулируйте диагноз Острый постстрептоккоковый гломерулонефрит ( поставлен исходя из вышеуказанного )

Необходимое лечение? АНТИБИОТИКИ из группы пенициллинов (например, защищенные пенициллины), цефалоспорины в течение 10 сут. Антибактериальная терапия показана при развитии острого гломерулонефрита при фарингите, особенно при положительных результатах посевов с зева или при высоких титрах антистрептококковых антител в крови. ДИЕТА (ограничить потребление соли и воды из-за повышенного АД, противопоказаны острые блюда и продукты, содержащие экстрактивные вещества и аллергены )

Задача 16.

Женщина 37 лет жалуется на лихорадку до 38,9 С, ознобы, боли в поясничной области справа. Анамнез: Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3-х дней, возникли после эпизода переохлаждения.

Объективно: Область почек не изменена. Отеков нет. Симптом поколачивания положительный в поясничной области, больше справа. АД 120/76 мм рт. ст. Температура тела 38,7 С.

Общий анализ крови: лейкоциты 15 x 109/л, п/я 18, СОЭ 100 мм/ч

Биохимический анализ крови: С-РБ 57 мг/л, креатинин 74 мкмоль/л, СКФCKD-EPI 95 мл/мин/1.73

м2.

Общий анализ мочи: лейкоциты покрывают все поле зрения, бактерий много. УЗИ почек: Патологии не выявлено.

Ведущий(е) синдром(ы)? синдром мочевой инфекции(так как лейкоцитурия,бактериурия,лабороторно – воспалительный синдром(с реактивный белок,ускорение СОЭ)

Необходимое дообследование?

1.Узи почек и органов малого таза

2.Экскреторная урография и радионуклидныеметоды исследования

3.Цистоскопия

Сформулируйте диагноз Острый пиелонефрит(так как температруа,боли в поясничной области,положительный симптом поколачивания)

Необходимое лечение?

1.Восстановление пассажа мочи

Антибактериальная терапия(препараты первого ряда: Цефалоспорины 3-4 поколения,фторхинолоны)

2. Симптоматическая терапия Профилактика рецедивов

Кровь

Задача 1.

Пациентка 47 лет жалуется на слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, пристрастие к запахам бензина и гуталина, ломкость ногтей, выпадение волос.

Анамнез: обильные нерегулярные менструации.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, ангулярный стоматит, поперечная исчерченность ногтей, койлонихии. ЧСС 110 уд/мин.

Общий анализ крови: эритроциты 2,1х1012/л, гемоглобин 74 г/л, гематокрит 30%, MCV 72 фл, MCH 23 пг, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Биохимический анализ крови: железо сыворотки 3,2 мкмоль/л, ферритин 6 нг/мл, ОЖСС 80 мкмоль/л.

Ведущий(е) синдром(ы):

-анемический(так как, понижены эритроциты и гемоглобин,также у пациентки снижены MCV и MCH что говорит о микроцитарной гипохромной анемии)

-Сидеропенический так как(клинический признак - Pica chlorotica:пристрастие к запаху бензина,ангулярный стоматит,сухость и шелушение кожных покровов, поперечная исчерченность ногтей,койлонихии(ложкообразные ногти),ломкость и выпадение волос) Лабораторные данные:снижено сывороточное железо,ферритин, повышенное ОЖСС

-циркуляторно-гипоксический(так как слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, повышенное сердцебиение

Предполагаемый диагноз: железо-дефицитная анемия (так как хроническая кровопотеря, доминируют проявления 3 синдромов)

Необходимое дообследование и лечение:

-Узи малого таза

-Устранение причины

-Заместительная терапия пероральными препаратами железа (или парентерально при побочных эффектах и противопоказаниях)

-В крайних случаях гемотрансфузия(НЕ ЯВЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ)