Материал: Sidelnikov

Важным мероприятием является введение антидотов, противоядий, которые не позволяют яду оказать свое действие на организм или нейтрализуют его эффект. К физическим противоядиям относят активированный уголь, коалин, крахмал, тальк, мел, мелко тертые сухари. Наиболее целесообразно вводить активированный уголь через зонд после окончания промывания желудка в дозе 1 г/кг, а если количество яда известно, то в соотношении 8:1. Обычно в стакане воды растворяют 1—2 чайные ложки угля. Очень важно его ввести как можно скорее после принятия яда.

Белковые вещества, содержащиеся в яичном белке, и некипяченое молоко применяются лишь при отравлении разъедающими ядами, кислотами. Белки 4 яиц следует развести в 1 л воды для промывания желудка. Некипяченое молоко можно дать ребенку до вызывания искусственной рвоты, оно пригодно и для промывания желудка, однако не применяется при отравлении или подозрении на отравление жирорастворимыми ядами, фосфорорганическими соединениями. При отравлении жирорастворимыми ядами вводят парафиновое масло.

Специфические антидоты у детей имеют относительно небольшое применение. Лечение отравлений основано на метаболировании яда и выведении его из организма. Для дезинтоксикации используют: гемодилюцию, форсированный диурез, форсированное дыхание, заменное переливание крови, гемосорбцию, гемодиализ, перитонеальный диализ, кишечный диализ, плазмаферез и др.

С целью разведения крови (гемодилюции) применяют обильное питье, парентеральное введение водно-электролитных и плазмезамещающих растворов. Среди последних наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы, альбумина, а также декстраны. Полиглюкин используют в качестве гемодинамического средства, а гемодез и реополиглюкин как детоксикационные. Количество вводимых препаратов зависит от тяжести отравления, непосредственных целей лечения. Обычно гемодилюция служит основой для форсированного диуреза, диализа или сорбции, критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамических показателей (артериальное, центральное венозное давление, ударный и минутный объемы крови) и кислотно-основного состояния.

Форсированный диурез является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой (табл. 59). Однако эффективность диуретической терапии значительно снижается из-за прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, например при отравлениях ноксироном, фенотиазинами, либриумом и др.

511

Таблица 59. Яды, выделяющиеся при форсированном диурезе

(И. В. Маркова, А. М. Абезгауз, 1971)

Амидопирин Аминазин и другие произОбязательное введение щелочных растворов

водные фенотиазинового ряда

Кофеин

Морфин и препараты его группы

Нитраты и нитриты, метиОбязательно введение щелочных растворов ловый и этиловый спирты

Форсированный диурез включает внутривенное введение жидкости с добавлением осмо- и салуретиков (табл. 60). Объем и качественный состав жидкости для внутривенного введения в целях форсированного диуреза приведен в табл. 61.

В каждом конкретном случае необходимый объем внутри-

Таблица 60. Ориентировочная схема форсированного диуреза

512

дится веносекция большой поверхностной вены бедра в верхней трети, через которую катетеризируют нижнюю полую вену. Катетеризацию полых вен можно осуществить также путем чрескожного зондирования через подключичную или бедренные вены. Эти крупные вены используют для удаления крови больного. Одновременно переливают донорскую кровь в одну из периферических вен. У детей старшего возраста возможно использование АИК. Скорость заменного переливания не должна превышать 250—400 мл/ч, на каждые 500 мл крови вводится 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и 1,3—2 % раствора натрия гидрокарбоната. Вливание крови чередуют с введением кровезаменителей (реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза), внутривенно вводят 50—100 ЕД гепарина. Допускается применение только одногруппной резус-совместимой донорской крови под динамическим контролем АД, ЦВД, кислотно-основного состояния.

Гемосорбция — очищение крови с помощью активированных углей и ионообменных смол. Показания к проведению гемосорбции — высокая концентрация яда в крови, случаи невозможности определения концентрации яда в крови при тяжелой коме, ухудшение состояния больного при консервативном лечении, недостаточный эффект диализа или невозможность его проведения ввиду тяжести состояния больного, наличие осложнений — пневмонии, гемолиза и др.

Противопоказана гемосорбция в следующих случаях: при наличии эффективного антидота; при эффекте от консервативного лечения; при отравлении малотоксическими веществами или ядами, которые очень быстро разрушаются и выводятся; если отравление в стадии необратимой связи яда с тканями; в случае широкого распространения яда в организме; при исключительно быстром действии яда, когда для применения этого метода нет времени. Осложнения гемосорбции — геморрагический диатез, воздушная эмболия, вторичная инфекция.

Гемодиализ — эффективный метод освобождения организма от токсинов с помощью аппарата «искусственная почка». Прежде всего необходимо установить, поддается ли данный яд диализу, использовать водные растворы или проводить масляный диализ. Гемодиализ должен проводить высококвалифицированный персонал, нельзя его использовать при наличии у ребенка геморрагических проявлений, при стойком снижении АД, при разрушении форменных элементов крови.

Перитонеальный диализ более доступен. Через полиэтиленовый катетер, введенный хирургом в брюшную полость, вливают подогретую до 37—37,5 °С жидкость. Через 1 ч ее отсасывают и вливают новую порцию диализирующего раствора. Жидкость вливают несколько раз, но не более 10—15 ч под

514

строгим контролем водно-электролитного состояния и рН крови. Состав жидкости для перитонеального диализа представлен в табл. 62.

Противопоказанием к перитонеальному диализу являются воспалительные процессы в брюшной полости.

При кишечном диализе роль естественной полупроницаемой мембраны играет слизистая оболочка кишок. Через зонд, введенный в кишки ниже пилорического отдела под контролем гастроскопа, вводят диализирующий раствор, который является гипертоническим по отношению к плазме крови. Через 20— 30 мин после начала перфузии должны появиться выделения из прямой кишки, при недостаточной перистальтике рекомендуется введение через зонд холодной воды или подкожное введение 0,05 % раствора прозерина в возрастных дозах. Кишечный диализ можно использовать для внепочечного очищения в случаях пероральных экзогенных отравлений и острой почечной недостаточности, но скорость детоксикации при этом методе значительно ниже, чем при других видах диализа. К недостаткам этого метода относят также очень непостоянную скорость детоксикации и невозможность его применения при функциональном парезе кишок (Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова, 1989).

Плазмаферез — один из методов экстракорпорального очищения крови, состоящий в частичном или полном замещении плазмы крови донорской плазмой или плазмозаменителями после отделения форменных элементов крови методом фильтрации или осаждения. Еще более перспективен избирательный плазмаферез, при котором из плазмы крови выделяют определенные белковые фракции, «загруженные» вредными для организма веществами. Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность, анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.

Детям с отравлениями необходимо проводить также патогенетическое, симптоматическое лечение. Оно является основным, если нет специфического антидота на этапе до применения методов дезинтоксикации. Купируют судорожный синдром,