Таким образом, причинами гиподиагностики туберкулеза являются следующие: 1) незнание клинической картины внелегочного туберкулеза, особенно абдоминальной формы (мезаденит, илеотифлит, вялотекущий перитонит); 2) нередкое отсутствие первичного очага при внелегочном туберкулезе; 3) наличие параспецифических проявлений (суставной синдром, кератоконъюнктивит, узловатая эритема и др.), ошибочно трактуемых как иммунокомплексное заболевание; 4) нивелирование клинической картины туберкулеза при проведении неспецифической терапии рифампицином, стрептомицином и другими туберкулостатическими препаратами; 5) недоучет возможности наличия туберкулеза как второго, конкурирующего, заболевания у больного; 6) необоснованно ранняя оценка результатов пробной терапии.
На 3 этапе исключают неспецифическую инфекцию. Она может быть локализованной и генерализованной. Наиболее частыми причинами лихорадочного синдрома являются сепсис, абсцессы органов брюшной полости и малого таза (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, внутрикишечный, тубоовариальный, паранефральный, предстательной железы и др.), холангит, апостематозный нефрит, остеомиелит, инфекционный эндокардит.
Основными факторами риска развития гнойных воспалительных процессов в брюшной полости являются оперативные вмешательства, травмы (ушибы) живота, наличие некоторых заболеваний кишечника (дивертикулез, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), желчевыводящих путей (холелитиаз, стриктуры протоков), тяжелых "фоновых" заболеваний (сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, цирроз печени, лечение глюкокортикоидами) с развитием иммунодефицитного состояния.
Перенесенные незадолго до возникновения лихорадки операции на органах брюшной полости (холецистэктомия, аппендэктомия и др.) или малого таза (удаление яичника, матки, аденомэктомия) дают достаточно оснований подозревать в качестве причины ДЛНГ нагноительные заболевания, даже при отсутствии местной симптоматики. Роль ушибов и травм живота может сводиться к возникновению внутрибрюшных гематом, например подкапсульной гематомы печени, с последующим их нагноением.
Основные критерии гнойного инфекционного заболевания: острое начало с лихорадки гектического типа, увеличение СОЭ, лейкоцитоз (может быть и лейкопения) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсическими изменениями нейтрофилов, мягкая увеличенная селезенка. Дополнительными методами исследования являются рентгенография легких, брюшной полости, придаточных пазух носа, зубов, внутривенная урография, УЗИ брюшной полости, почек, сердца, компьютерная томография, по показаниям - лапароскопия. Важное диагностическое значение имеет бактериологическое исследование крови и мочи.
Забор крови в количестве 10-20 мл производится с соблюдением правил асептики и антисептики в фазу повышения температуры или на высоте лихорадки 3-5 раз в сутки, через каждые 1-2 часа, 4-5 раз в неделю. Кровь собирается в пробирки с универсальными питательными средами для аэробных и анаэробных бактерий, причем объем питательной среды должен в 10 раз превышать объем крови для ослабления бактерицидных свойств последней. Образцы крови доставляются в бактериологическую лабораторию и помещаются в термостат при температуре 370С. Не следует оставлять флаконы с кровью в холодильнике. Сроки получения результатов варьируют от 1 до 7 дней. Если результаты посева венозной крови отрицательные, целесообразен посев артериальной крови из лучевой или бедренной артерии.
На 4 этапе исключается онкопатология. Особенно трудны для диагностики опухоли, которые не проявляются локальными симптомами. Причиной лихорадки может быть распад опухоли, паранеопластические процессы, присоединение вторичной инфекции. Повышение температуры тела - самый частый симптом у онкологических больных, нередко выраженная лихорадка отмечается даже при нормальной СОЭ.
Не менее чем у 70% больных с онкопатологией лихорадка связана с инфекцией (бактериальной, грибковой, вирусной, микоплазменной, хламидийной), которая развивается на фоне применения цитостатиков и антибиотиков, трансфузии гемокомпонентов. Если повышение температуры тела при опухолях и связано с интеркуррентной инфекцией, то, несмотря на ее снижение после курса этиотропной терапии, другие признаки интоксикации (слабость, ночная потливость, снижение работоспособности, плохой аппетит, потеря массы тела) обычно сохраняются.
В ряде случаев на мысль об опухоли при ДЛНГ могут наводить такие неспецифические синдромы, как узловатая эритема (особенно рецидивирующая), гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и некоторые другие. К сожалению, эти признаки не всегда правильно оцениваются и трактуются как паранеопластические лишь ретроспективно.
ДЛНГ встречается при злокачественных опухолях почек (гипернефромы), печени, желудка, кишечника, легких, предстательной железы, яичников, при лимфопролиферативных заболеваниях. Диагностическое исследование в зависимости от предполагаемой локализации процесса включает рентгенологическое исследование легких, средостения, желудочно-кишечного тракта, почек, селективную ангиографию, УЗИ органов брюшной полости и почек, компьютерную томографию, эндоскопические исследования, сканирование печени и селезенки, лапароскопию с прицельной биопсией печени и лимфатических узлов, стернальную пункцию, трепанобиопсию и др.
5 этап диагностики - исключение иммунокомплексных заболеваний. Диффузные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты сравнительно редко проявляются изолированной длительной лихорадкой, хотя это и встречается. Данная группа заболеваний представлена, главным образом, такой патологией, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Стилла, различные формы системных васкулитов (узелковый артериит, височный артериит и др.), так называемые перекрестные синдромы (Overlaps).
Привычные диагностические признаки вышеуказанных заболеваний недостаточно выражены или отсутствуют при лихорадочных дебютах системной красной волчанки и других системных васкулитах, когда лихорадка опережает появление суставного синдрома или других системных нарушений. В подобных ситуациях подозрение на системную патологию, определяющее направление диагностического поиска, может возникать при динамическом наблюдении за больными после выявления других клинико-лабораторных признаков. В то же время важна правильная оценка всех симптомов, кажущихся неспецифическими или связывающихся обычно с самой лихорадкой (миалгии, мышечная слабость, головная боль и др.). Так, сочетание указанных признаков с лихорадкой, особенно при повышении СОЭ, дает основание заподозрить такие заболевания, как дерматомиозит (полимиозит), ревматическая полимиалгия, височный артериит (болезнь Хортона-Могата).
На этом этапе диагностического поиска дополнением к общеклиническим исследованиям является определение С-реактивного белка, сиаловых кислот, ревматоидного фактора, L-клеток, антинуклеарных антител, циркулирующих иммунных комплексов, комплемента и его фракций и т.д.
На 6 этапе исключают смешанные заболевания (эндокринную патологию, периодическую болезнь, заболевания нервной системы, искусственную лихорадку и др.).
Таким образом, длительная лихорадка неясного генеза представляет собой важную клиническую проблему, разрешимую в процессе последовательного и методически логичного обследования больных
1. Дайте определение понятию «лихорадка», уточните ее роль в жизнедеятельности организма человека. Опишите механизм развития лихорадки, звенья ее патогенеза.
2. Что такое антипиретическая система макроорганизма? Каковы ее составные части, физиологическая роль? Расшифруйте термофизиологические понятия «ядро», «оболочка». Укажите нормальные значения температуры тела человека, границы физиологических колебаний температуры.
3. Что такое гипертермия? Назовите основные отличия гипертермии от лихорадки.
4. Опишите характер реакции органов и систем на повышение температуры тела.
5. Перечислите стадии развития лихорадки.
6. Назовите виды лихорадок. Дайте классификацию лихорадок и лихорадочных кривых по различным принципам (абсолютного значения, длительности, периодичности, вида кривой и др.).
7. Расшифруйте понятие «Длительная лихорадка неясного генеза» (ДЛНГ). Укажите критерии ее установления.
8. Перечислите группы заболеваний человека, сопровождающиеся повышением температуры тела.
9. Опишите основные дифференциально-диагностические критерии инфекционных и неинфекционных лихорадок, их эпидемиологические особенности.
10. Дайте краткую клинико-лабораторную характеристику специфических вирусных инфекций, сопровождающихся лихорадкой (ВИЧ-инфекция, герпетическая инфекция, инфекционный мононуклеоз и др.)
11. Уточните отличительные признаки специфических бактериальных инфекций, протекающих в сочетании с лихорадкой (брюшной тиф, паратифы А и В, иерсиниозы, менингококковая инфекция, скарлатина, туляремия, туберкулез, лептоспироз, бруцеллез и др.).
12. Дифференциально-диагностические проявления хламидиозов, микоплазмозов, риккетсиозов и инфекционных болезней, характеризующихся наличием длительной лихорадки (орнитоз, микоплазмоз, сыпной тиф, болезнь Брилля, Q-лихорадка и др. риккетсиозы).
13. Представьте краткое клинико-эпидемиологическое и лабораторное описание нозологии из группы гельминтозов, протозоозов и грибковых инфекций, наиболее часто встречающихся у человека и протекающих с повышением температуры тела.
14. Укажите дифференциально-диагностические критерии сепсиса (эпидемиология, клиника, лабораторные симптомы).
15. Опишите основные клинико-лабораторные черты туберкулеза как лихорадочного заболевания.
16. Дайте краткую характеристику неспецифических инфекционных заболеваний, характеризующихся наличием лихорадки (инфекционный эндокардит, гнойный тромбофлебит, аневризма, болезни органов дыхания, брюшной полости, мочевыделения, кожи, подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата).
17. Назовите отличительные дифференциальные признаки онкологических заболеваний как одной из причин повышения температуры тела.
18. Каковы клинико-лабораторные проявления системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, дерматомиозит и др.), ревматоидного артрита, ревматизма как патологий, протекающих с повышением температуры тела?
19. Уточните диагностические критерии системных васкулитов (узелковый периартериит, болезнь Такаясу, облитерирующий тромбангити др.) как заболеваний, сопровождающихся лихорадкой.
20. Перечислите группы лекарственных препаратов, способных вызвать нарушение терморегуляции и лихорадку. Что такое искусственно вызванная лихорадка, конституциональная лихорадка, гипоталамический синдром? Приведите краткую характеристику данных состояний. Уточните особенности лихорадки у пожилых людей.
21. Каков порядок обследования лихорадящих больных? Уточните структуру диагностического поиска и его этапы при наличии у больного лихорадки (до его госпитализации в стационар и во время пребывания в нем).
22. Опишите немедикаментозные и лекарственные способы купирования лихорадки.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Выберите один правильный ответ. Повышение температуры тела связано с прямым воздействием на центр терморегуляции следующего агента:
эндогенного пирогена
бактерий
антигенов
иммунных комплексов
токсинов
2. Выберите один правильный ответ. Лихорадка по типу температурной кривой называется постоянной, если:
суточные колебания высокой температуры различны
кратковременные периоды высокой температуры сочетаются с периодами апирексии
суточные колебания высокой температуры не превышают 1º С
суточные колебания высокой температуры составляют 2º С
чередование лихорадочных приступов (длительностью 2-7 дней) с периодами апирексии
3. Выберите один правильный ответ. При инфекционных заболеваниях жаропонижающие средства назначают при температуре выше:
37,5º С
38,0º С
38,5º С
39,0º С
39,5º С
4. Выберите один правильный ответ. Наиболее эффективным и наименее опасным жаропонижающим препаратом является:
преднизолон
аспирин
парацетамол
ибупрофен
индометацин
5. Выберите несколько правильных ответов. Критериями лихорадки неясного гнезда являются:
повышение температуры тела выше индивидуальной нормы (обычно выше 37,5º С)
длительность лихорадки более 1 недели
длительность лихорадки более 3 недель
лихорадка объективно документирована (медицинским персоналом)
неясность диагноза после недельного пребывания больного в стационаре и проведения рутинного лабораторного, инструментального (рентгенологического) исследования
6. Выберите несколько правильных ответов. Какие заболевания нужно исключать на 1 этапе диагностического поиска при лихорадке:
тиф брюшной
тиф сыпной
малярия
туберкулез
ревматизм
7. Выберите несколько правильных ответов. Положительная роль лихорадки состоит в:
отрицательном влиянии на размножение и выживание некоторых микроорганизмов
стимуляции иммунологической реактивности микроорганизма
увеличении кровенаполнения внутренних органов
повышении содержания ретикулоцитов
активации барьерной и антитоксической функции печени
8. Выберите несколько правильных ответов. Гипертермия может наблюдаться при следующих заболеваниях:
тепловой удар
гипертиреоз
ПТИ
псевдотуберкулез
9. Выберите несколько правильных ответов. Повышение температуры тела, обусловленное нормальными физиологическими процессами, может наблюдаться при следующих состояниях:
после тяжелой физической нагрузки
после обильной еды
при смене циркадных (суточных) ритмов
при смене режима индивидуальной активности (работа - ночью, отдых - днем)
при длительном просмотре телевизора