Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для студентов
по самостоятельной внеаудиторной работе
по дисциплине «Инфекционные болезни»
«Дифференциальный диагноз ДЛНГ»
ТЕМА: Дифференциальный диагноз ДЛНГ
ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по дифференциальной диагностике ДЛНГ, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по правильной и ранней диагностике заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, их дифференциальной диагностике, тактике обследования больных с длительной лихорадкой на догоспитальном и госпитальном этапах, принципам ведения лихорадящих больных в стационаре, лечебным мероприятиям, правилам выписки и диспансерного наблюдения таких пациентов.
ЗАДАЧИ: изучить механизм возникновения лихорадки; выделить основные типы лихорадок; уточнить эпидемиологические и клинико-лабораторные признаки основных заболеваний, протекающих с лихорадкой; изучить дифференциально-диагностические критерии заболеваний, которые наиболее часто сопровождаются развитием длительной температурной реакции; научиться грамотной интерпретации результатов дополнительных исследований; правильной тактике ведения больных с лихорадкой на догоспитальном и госпитальном этапах; алгоритму дифференциально-диагностического поиска при лихорадке; принципам лечения температурящих больных.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
1. Понятие «лихорадка», ее роль в жизнедеятельности организма человека. Механизм развития лихорадки. Звенья патогенеза лихорадки. Гипертермия. Основные отличия гипертермии от лихорадки. Характер реакции органов и систем на повышение температуры тела (патофизиология, клиническая патофизиология).
2. Группы заболеваний человека, сопровождающиеся повышением температуры тела (факультетская терапия, профессиональные болезни).
После изучения темы:
1. Понятие «Длительная лихорадка неясного генеза» (ДЛНГ), критерии ее установления.
2. Группы заболеваний человека, сопровождающиеся повышением температуры тела.
3. Алгоритм диагностического поиска при ДЛНГ.
4. Основные дифференциально-диагностические критерии инфекционных и неинфекционных лихорадок.
5. Краткая клинико-лабораторная характеристика специфических вирусных инфекций, сопровождающихся длительной лихорадкой (ВИЧ-инфекция, герпетическая инфекция, инфекционный мононуклеоз и др.).
6. Отличительные признаки специфических бактериальных инфекций, протекающих с длительной лихорадкой (брюшной тиф, паратифы А и В, иерсиниозы, менингококковая инфекция, скарлатина, туляремия, туберкулез, лептоспироз, бруцеллез и др.).
7. Дифференциально-диагностические проявления хламидиозов, микоплазмозов, риккетсиозов и инфекционных болезней, характеризующихся наличием длительной лихорадки (орнитоз, микоплазмоз, сыпной тиф, болезнь Брилля, Q-лихорадка и др. риккетсиозы).
8. Краткое клинико-эпидемиологическое и лабораторное описание нозологии из группы гельминтозов, протозоозов и грибковых инфекций, наиболее часто встречающихся у человека и протекающих с длительным повышением температуры тела.
9. Опорные дифференциально-диагностические критерии сепсиса.
10. Опорные дифференциально-диагностические критерии туберкулеза.
11. Краткая характеристика неспецифических инфекционных заболеваний, характеризующихся наличием лихорадки (инфекционный эндокардит, гнойный тромбофлебит, аневризма, болезни органов дыхания, брюшной полости, мочевыделения, кожи, подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата).
12. Отличительные дифференциальные признаки онкологических заболеваний как одной из причин повышения температуры тела.
13. Клинико-лабораторные проявления системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, дерматомиозит и др.), ревматоидного артрита, ревматизма как патологий, протекающих с повышением температуры тела.
14. Диагностические критерии системных васкулитов (узелковый периартериит, болезнь Такаясу, облитерирующий тромбангити др.) как заболеваний, сопровождающихся лихорадкой.
15. Группы лекарственных препаратов, способных вызвать нарушение терморегуляции и лихорадку. Искусственно вызванная лихорадка. Конституциональная лихорадка. Гипоталамический синдром. Особенности лихорадки у пожилых людей. Краткая характеристика перечисленных состояний.
16. Порядок обследования лихорадящих больных. Структура диагностического поиска и его этапы при наличии у больного длительной лихорадки (догоспитальный и госпитальный этапы).
17. Немедикаментозные и лекарственные способы купирования лихорадки.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. Подробно собрать жалобы пациента.
2. Грамотно интерпретировать анамнестические данные с целью исключения ошибки в предварительном определении причины лихорадки.
3. Правильно определить и отразить графическим способом тип лихорадки, имеющейся у конкретного больного. Грамотно использовать полученные сведения в установлении наиболее вероятной причины лихорадки.
4. Детально собрать эпидемиологический анамнез, выявить возможные пути и факторы заражения с целью исключения или подтверждения возможности инфекционного заболевания как одной из основных причин развития лихорадки.
5. Уточнить анамнез болезни и жизни больного, тщательно собрать сведения о перенесенных заболеваниях. Обратить внимание на наличие вредных привычек, особенно внутривенного употребления наркотических веществ. Выявить отягощенную наследственность, детализировать лекарственный анамнез.
6. Тщательно собрать анамнез заболевания у пациента, составить хронокарту болезни.
7. Осмотреть больного, сгруппировать обнаруженные симптомы в комплексы (синдромы).
8. Поставить предварительный диагноз и обосновать его с учетом выделенных синдромов.
9. Составить план дополнительного обследования на предмет подтверждения клинического диагноза (общеклинические лабораторные, биохимические, инструментальные методы). Обосновать использование специфических методов диагностики с целью этиологической верификации клинического диагноза.
10. Правильно интерпретировать полученные данные дополнительных методов обследования (общеклинических лабораторных, биохимических, инструментальных, серологических, молекулярно-биологических и др.).
11. Грамотно сформулировать окончательный клинический диагноз согласно действующей классификации.
12. Провести дифференциальную диагностику с двумя-тремя отдельными нозологиями, наиболее близким по своим клинико-лабораторным проявлениям к заболеванию у конкретного больного.
13. Назначить комплексное лечение. Назначение медикаментов производить с учетом этиологии, патогенетической фазы, тяжести, наличия осложнений заболевания, пола, возраста пациента, преморбидного фона, сопутствующей патологии и др.
14. Определить критерии выписки конкретного пациента, круг мероприятий по его диспансеризации, назначить врачебные рекомендации. Знать длительность наблюдения, кратность контрольных врачебных осмотров, необходимых дополнительных исследований реконвалесцента.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с длительной лихорадкой, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.
2. Практическими навыками клинического осмотра пациентов с длительной лихорадкой неясного генеза.
3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при наличии ДЛНГ и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.
4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой.
5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза инфекционной патологии на основании современных классификаций.
6. Алгоритмами назначения адекватной этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии при инфекционных заболеваниях с длительной лихорадкой.
7. Методами и средствами профилактических мероприятий при установлении инфекционного заболевания.
8. Навыком проведения дифференциального диагноза инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительной лихорадкой.
Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:
1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме «Дифференциальный диагноз ДЛНГ» с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературы.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Лихорадка (повышение температуры выше 37,2оС при оральном измерении или выше 37,8оС при ректальном измерении) как неспецифическая приспособительная реакция организма повседневно встречается в практике врача. Существенные диагностические затруднения возникают в тех случаях, когда лихорадка носит затяжной характер, являясь в течение длительного времени единственным или ведущим признаком заболевания.
Длительная лихорадка неясного генеза (ДЛНГ) - подъемы температуры тела выше 38,3оС, продолжающиеся более 3 недель, при отсутствии диагноза заболевания после обследования пациента в течение недели в клинике с использованием рутинных методов (Petersdorf и Beeson).
Существуют следующие механизмы формирования ДЛНГ:
1. Пирогенный механизм (95-97%):
- инфекционные заболевания (35-40%),
- злокачественные новообразования (25-30%),
- иммунокомплексные заболевания (20-25%),
- заболевания смешанной природы (8-10%).
2. Нарушения терморегуляции (2-5%):
- гипоталамический синдром,
- гипоталамопатия с расстройством терморегуляции,
- функциональные расстройства терморегуляции,
- органические поражения головного мозга (травмы, инсульт, воспаление, опухоль).
3. Искусственная лихорадка (0,1-1%) - ложная и ятрогенная (например, в связи с применением пирогенала, продигиозана и др.).
Использование термина ДЛНГ на начальных этапах диагностического поиска вполне оправдано, так как, во-первых, вызывает необходимость целенаправленного обследования, во-вторых, предостерегает от преждевременной антибактериальной и глюкокортикоидной терапии.
Длительные лихорадки неясного генеза вызываются множеством причин. Поэтому всеобъемлющей унифицированной схемы диагностического поиска быть не может. Должны учитываться и тщательно изучаться все возможные заболевания, но первыми следует верифицировать наиболее часто встречающиеся. По мнению и отечественных, и зарубежных авторов, под диагнозом ДЛНГ в 75-85% случаев замаскирована "большая тройка". В 35-40% случаев выявляют инфекцию, в 25-30% - злокачественные опухоли, в 15% - диффузные заболевания соединительной ткани.
Для облегчения дифференциально-диагностического поиска при ДЛНГ предлагается алгоритм, состоящий из 6 этапов (А.А.Крылов, 1994):
1 этап - установление критериев ДЛНГ, исключение специфических инфекций.
2 этап - исключение туберкулеза.
3 этап – исключение неспецифической инфекции.
4 этап - исключение онкопатологии.
5 этап - исключение иммунокомплексных заболеваний.
6 этап - исключение смешанных заболеваний.
На 1 этапе диагностического поиска устанавливают наличие лихорадки, определяют ее характер, признаки и отличительные черты интоксикации, выделяют особенности:
- переносимость (повышение температуры хорошо переносится при туберкулезе, бруцеллезе, лимфогранулематозе, лекарственных поражениях, нарушениях терморегуляции);
- наличие озноба (однократно озноб бывает при многих заболеваниях, гораздо большее значение имеет серия ознобов на фоне лихорадки, которая наблюдается при сепсисе, инфекционном эндокардите, абсцессах, гнойных тромбофлебитах и холангитах, бронхоэктазах, паранефритах, острых лейкозах; потрясающие ознобы характерны для менингококкового менингита, лептоспироза, малярии; реже ознобы встречаются при лимфогранулематозе и бруцеллезе; ознобы не характерны для туберкулеза, паратифов и брюшного тифа);
- потливость (выраженная потливость отмечается при туберкулезе, лимфогранулематозе, бруцеллезе);
- наличие сопутствующей симптоматики.
Кроме того, на этом этапе исключают специфические инфекции, при которых лихорадка часто сочетается с другими признаками заболевания (катаральный, гастроэнтеритический, гепатолиенальный синдромы, экзантема и др.). Большое значение имеет правильно собранный эпидемиологический анамнез. При наличии у больного лихорадки более 5 суток в первую очередь назначаются исследования для исключения брюшного тифа (кровь на гемокультуру, реакция Видаля), сыпного тифа (РСК с риккетсиями Провачека), малярии (микроскопия мазка и «толстой капли» крови) и сепсиса (бактериологическое исследование крови на стерильность).
2 этап диагностики при ДЛНГ сводится к исключению туберкулеза. Различные формы туберкулеза продолжают занимать одно из ведущих мест среди инфекционно-воспалительных процессов. Туберкулез легких обычно диагностируют рано, за исключением случаев, когда общие симптомы опережают локальные проявления заболевания. Внелегочные формы туберкулеза (особенно абдоминальные), нередко выявляются поздно.
Трудности распознавания истинной природы лихорадки у больных туберкулезом могут быть обусловлены произошедшим за последнее время патоморфозом заболевания, нередкой внелегочной локализацией, атипичностью течения, в частности, увеличением частоты разнообразных неспецифических проявлений (лихорадка, суставной синдром, узловая эритема и др.). Кроме того, ситуация усугубляется еще и тем, что привычные для врача диагностические ориентиры (изменения в легких с характерной локализацией, анамнестические указания, данные бактериоскопии мокроты или других биологических жидкостей и др.) могут отсутствовать. Рентгенологические исследования легких, выполняемые не всегда тщательно (рентгеноскопия вместо рентгенографии, дефекты экспозиции снимка, отсутствие динамических исследований) также не позволяют вовремя распознать туберкулез. Туберкулиновые пробы, на которые врачи обычно возлагают большие надежды, отражают лишь состояние клеточного иммунитета и могут быть отрицательными или невыраженными, особенно у больных с подавленным иммунитетом (хронический алкоголизм, глюкокортикоидная терапия, старческий возраст). Особые диагностические затруднения возникают в тех случаях, когда лихорадка является основным или единственным признаком заболевания.
К наиболее частым формам, проявляющимся длительной лихорадкой, относятся милиарный туберкулез легких, диссеминированные формы с наличием различных внелегочных поражений. Среди последних в первую очередь следует иметь в виду специфическое поражение лимфатических узлов (периферических, мезентериальных), серозных оболочек (перитонит, плеврит, перикардит), а также туберкулез печени, селезенки, урогенитального тракта, позвоночника. В большинстве случаев возникновение активного туберкулезного процесса является следствием реактивации первичных (старых) туберкулезных очагов, чаще локализующихся в легком, бронхопульмональных лимфатических узлах, селезенке.
Со стороны крови имеют значение лимфоцитоз, иногда умеренная эозинофилия, уменьшение СОЭ. Токсическая зернистость протоплазмы нейтрофилов нехарактерна. Для диагностики туберкулеза проводятся рентгенография легких, брюшной полости, желудка и тонкой кишки, томография средостения, бронхоскопия, ирригоскопия, офтальмоскопия и другие инструментальные методы.
Поскольку подозрение на наличие туберкулеза требует микробиологической верификации, необходимо тщательное исследование различных биологических материалов (мокрота, бронхоальвеолярная жидкость, промывание воды желудка, моча, кал, полостные экссудаты и др.). Проводимые в последнее время иммунологические исследования рассчитаны на обнаружение в крови и других биологических жидкостях специфических антигенов возбудителя и антител к ним. Однако диагностическое значение этих данных неоднозначно ввиду низкой чувствительности и специфичности метода и вариаций иммунного ответа больных. Одним из самых совершенных способов идентификации микобактерий является полимеразная цепная реакция.
Важное диагностическое значение в распознавании туберкулеза при наличии у больных длительной лихорадки должно придаваться прижизненным морфологическим исследованиям органов и тканей (лимфатические узлы, печень и др.). Поскольку печень часто почти обязательно поражается при гематогенно-диссеминированном туберкулезе, информативным методом следует считать лапароскопию, позволяющую осмотреть печень, брюшину и при необходимости произвести прицельную биопсию.
С учетом вышеизложенных трудностей распознавания туберкулеза у больных с ДЛНГ оправданным подходом в некоторых ситуациях следует считать пробное лечение туберкулостатическими препаратами. Подобные решения принимаются совместно с фтизиатрами в тех случаях, когда исчерпаны все доступные диагностические возможности, включая морфологические. Пробную терапию целесообразно проводить, по меньшей мере, двумя препаратами с обязательным включением изониазида. Нежелательно назначение антибиотиков, наряду с проявлением противотуберкулезной активности оказывающих влияние на другие микроорганизмы (аминогликозиды, рифампицин, фторхинолоны). Эффект от противотуберкулезных препаратов следует ожидать не ранее 4-8 недель после их назначения. При неясности диагноза и подозрении на туберкулез больным ДЛНГ не рекомендуется назначать глюкокортикоиды из-за опасности генерализации специфического процесса и его прогрессирования.