Материал: 10 Фибрилляция предсердий

принцип “терапии моста” (см. ниже). У больных, принимающих НПОАК этого не требуется, поскольку они имеют четко предсказуемый временной интервал прекращения и возобновления антикоагуляционного эффекта.

Многие хирурги проводят плановые операции только когда значение МНО <1,5 или в пределах нормального диапазона. У каждого больного перед принятием решения о необходимости “терапии моста” (перехода с антагонистов витамина К на гепарин) необходимо сопоставить риск кровотечения во время хирургического вмешательства с риском инсульта или системных тромбоэмболий, которые могут возникнуть при отмене антикоагулянтов (табл. 23).

Если больной получает варфарин, период полувыведения которого составляет 36–42 часа, то его следует отменить примерно за 5 суток до операции (за 5 периодов полувыведения), чтобы обеспечить адекватное снижение МНО. Если в качестве антагониста витамина К используется фенпрокумон, его следует отменить за 10 суток до операции (период полувыведения 96–140 часов); при использовании аценокумарола может быть достаточно 1–3 суток (период полувыведения около 10 часов).

Хирургические и диагностические процедуры с риском кровотечения разумно выполнять на фоне субтерапевтической антикоагуляции продолжительностью до 48 часов, без перехода на гепарин, если риск тромбоэмболий в этот период низкий. Затем, вечером в день операции или на следующее утро, при условии адекватного гемостаза, лечение антагонистом витамина К следует возобновить в “обычной” для больного поддерживающей дозе, без использования нагрузочной дозы.

Если операцию или вмешательство приходится проводить на фоне повышенного МНО (>1,5), возможно назначение небольших доз витамина К1 (1–2 мг) внутрь, чтобы нормализовать МНО.

Отмена антагонистов витамина К перед операцией у больных с ФП и высоким риском тромбоэмболических осложнений может иметь негативные последствия. В подобных случаях в период временного перерыва в использовании антагонистов витамина К необходимо пе-

ревести больного на низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в дозах, используемых при лечении венозного тромбоза (“терапия моста”). Осуществление “тепарии моста” показано прежде всего больным с протезами клапанов сердца (любой протез митрального клапана, аортальные протезы старых конструкций), с ревматическим поражением клапанов сердца, перенесшим инсульт или ТИА в ближайшие 3 мес. (при протезах клапанов – в ближайшие 6 мес.), сумме баллов по шкале CHADS2 5–6. При этом, когда после отмены антагониста витамина К МНО станет ниже границы терапектического диапазона (для большинства больных – ниже 2), следует начать внутривенную инфузию нефракционированного гепарина или подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина 2 раза/сут. Внутривенную инфузию нефракционированного гепарина надо прекратить за 4–6 часов до операции, последнюю инъекцию низкомолекулярного гепарина сделать за 24 ч до операции. После операции парентеральное введение антикоагулянтов можно возобновить как только будет обеспечен стабильный гемостаз (оптимально в первые 12–24 ч после операции, но после крупных вмешательств и высоком риске кровотечений этот срок можно увеличить до 48–72 ч). При отсутсвии кровотечения следует возобновить и прием антагониста витамина К в подобранной ранее дозе. Прекратить парентеральное введение антикоагулянтов можно не ранее, чем через 5 суток от возобновления приема антагонистов витамина К, и не ранее, чем два последовательных дня МНО будет находиться хотя бы на нижней границе терапевтического диапазона (по большинству показаний – 2 и выше).

Ряд небольших инвазивных вмешательств (экстрация зубов, процедуры на каналах корня зуба, небольшие дерматологические операции, удаление катаракты) можно осуществлять, не отменяя антагонисты витамина К при условии снижения МНО до нижней границы терапевтического диапазона и применения местных гемостатических средств.

При экстренных хирургических вмешательствах, пероральные антикоагулянты также должны быть отменены, и следует по возможности отложить выполнение

самого вмешательства на максимально возможный период времени (для НПОАК – на 12–24 часа). Если отложить вмешательство невозможно, риск кровотечений значительно возрастает, и он должен быть сопоставлен со степенью экстренности самого вмешательства. При наличии сомнений в прекращении антикоагулянтного эффекта НПОАК, могут быть использованы некоторые лабораторные тесты (АЧТВ или тромбиновое время

вразведении для дабигатрана, или протромбиновое время и тест анти-Ха активности с хромогенными субстратами для ривароксабана и апиксабана) (табл. 22). Однако такая стратегия никогда не изучалась в клинических исследованиях и не может быть рекомендована для рутинного применения.

Сведения о подходах при инвазивных вмешательствах у больных, принимающих НПОАК, представлены

вразделе 4.1.2.5.

Убольных, получающих НОАК, которые имеют короткий период полувыведения, время отмены перорального антикоагулянта зависит от риска кровотечения во время операции и от функционального состояния почек (клиренса креатинина): при нормальной функции почек и низком риске кровотечения, НОАК могут быть отменены за 24 часа до вмешательства, при высоком риске кровотечений – за 48 часов. У больных с ХБП период отмены НОАК возрастает до 36–48 часов, что особенно важно для дабигатрана этексилата (табл. 24).

4.1.6.3. Стабильная ишемическая болезнь сердца (больные со стабильной стенокардия напряжения; больные, перенесшие острый коронарный синдром более 12 месяцев назад; больные после плановой установки голометаллическогостента более 1 месяца назад; больные после плановой установки стента, выделяющего лекарства, более 6 месяцев назад)

Сочетание ишемической болезни сердца и ФП не является редкостью и представляет собой достаточно трудную задачу по выбору оптимальной антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии. При выборе оптимальной длительности и компонентов антитромботической терапии у больных с ишемической болезнью сердца и ФП, необходимо учитывать, как минимум 4–5 ключевых факторов: риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASс, риск кровотечений по шкале HAS-BLED, наличие/тип имплантированного стента и давность чрескожного коронарного вмешательства, характер течения ишемической болезни сердца (стабильная или острый коронарный синдром), а также риск смерти в течение 6 месяцев по шкале GRACE о у больных с острым коронарным синдромом.

При наличии стабильной ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия; ишемическая болезнь сердца через 1 год и более после перенесенного острого коронарного синдрома), клинических проявлений атеросклероза сонных или периферических артерий сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет ≥1. Поэтому у больных с сочетанием ФП и стабильной ишемической болезни сердца следует использовать пероральные антикоагулянты.

Поскольку присоединение ацетилсалициловой кислоты к антагонисту витамина К у больных со стабильной ишемической болезнью сердца не снижает риск инсульта или других сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, но существенно увеличивает частоту кровотечений, поэтому широкое применение подобного сочетания антитромботических препаратов при стабильных проявлениях атеросклероза нежелательно.

Целенаправленно эффективность НПОАК предупреждать развитие атеротромботических осложнений

вкоронарном бассейне не изучалась. Косвенный анализ информации, содержащейся в 3-х основных клинических исследованиях НПОАК (табл. 15), касающийся больных с ФП, перенесших ранее инфаркт миокарда (15–20% всех больных, включенных в эти клинические исследования), не выявил различий в эффективности и безопасности НПОАК в зависимости от наличия либо отсутствия в анамнезе инфаркта миокарда. Однако при этом неизвестно сколько больных на протяжении какого периода времени получали антитромбоцитарные препараты. Вполне вероятно, что преимущества НПОАК (в виде монотерапии) перед антагонистами витамина К сохраняются и у больных с ФП в сочетании с стабильной ишемической болезнью сердца. Даже для дабигатрана этексилата, прием которого сопровождается недостоверным умеренным возрастанием риска инфаркта миокарда (по сравнению с варфарином), сохраняется “чистый клинический выигрыш” по сравнению с антагонистами витамина К. В отсутствие прямых сравнительных исследований, в настоящее время не представляется возможным отдать предпочтение какому-либо из НПОАК у этой категории больных.

Ксожалению, в настоящее время существующая доказательная база недостаточна для того, чтобы сформулировать оптимальные клинические рекомендации по лечению больных со стабильной ишемической болезнью сердца. Тем не менее, некоторые рекомендации по использованию пероральных антикоагулянтов при стабильных проявлениях атеросклероза представлены

втаблице 25.

ренесших острый коронарный синдром, требуется одновременное предупреждение кардиоэмболических

содной стороны и повторных тромботических осложнений коронарного атеросклероза с другой. Это предполагает обязательное включение в состав антитромботической терапии перорального антикоагулянта в дозе, способствующей предотвращению кардиоэмболических осложнений.

Вцелом известно, что по эффективности вторичной профилактики тромботических осложнений коронарного атеросклероза сочетание ацетилсалициловой кислоты с антагонистом витамина К при целевом МНО 2,0–2,5 превосходит монотерапию ацетилсалициловой кислотой и у больных с низким и умеренным риском кровотечений польза такого подхода перевешивает риск геморрагических осложнений. Монотерапия антагонистами витамина К с целевым МНО 2,8–4,2 также эффективнее ацетилсалициловой кислоты, при этом риск кровотечений ниже, чем при сочетании ацетилсалициловой кислоты с антагонистом витамина К (при целевом МНО 2,0–2,5). При более низком уровне антикоагуляции или плохом контроле МНО эффективность антагонистов витамина К вторичной профилактики коронарных тромбозов с помощью исчезает. Роль монотерапии антагонистами витамина К в профилактике тромботических осложнений атеросклероза другой локализации мало изучена.

Вместе с тем, у ряда больных в течение определенного периода времени требуется проведение “тройной антитромботической терапии»: одновременного использования пероральных антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота

в сочтеании с одним из блокаторов Р2Y12 рецептора тромбоцитов), что существенно увеличивает риск крупных кровотечений. Поэтому следует стремиться максимально сократить период “тройной терапии”, а также попытаться минимизировать риск больших кровотечений в период ее проведения. С этой целью рекомендуется использовать лучевой доступ для выполнения чрескожных коронарных вмешательств; низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг в день); поддерживать более низкие дозы антагонистов витамина К (целевое МНО 2,0–2,5) или предпочесть НПОАК; отдавать предпочтение голометаллическим (непокрытым) стентам перед стентами, выделяющими лекарственные препараты. На сегодняшний день максимальный опыт клинического применения в составе “тройной антитромботической терапии” имеет сочетание антагониста витамина К (варфарин) с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом. Эффективность и безопасность сочетания антагонистов витамина К с новыми антитромбоцитарными препаратами (тикагрелор, прасугрел), а также использование НПОАК в сочетании

сантиагрегантами не изучено.

Кроме того, в последнее время (исследование WOEST, 2012 год) появились данные о том, что у больных, нуждающихся в пероральных антикоагулянтах (69% имели ФП/трепетание пркдсердий и около 30% острый коронарный синдромом), которым выполнялись чрескожные коронарные вмешательства, эффективность “двойной антитромботическая терапии” (сочетание антагониста витамина К с клопидогрелом) в от-

ношении профилактики смерти, инфаркта миокарда и инсульта не отличалась от “тройной терапии” (сочетание антагониста витамина К с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом), однако сопровождалась 2-х кратным снижением частоты крупных кровотечений. Эти свидетельства позволяют предположить, что продолжительная “тройная антитромботическая терапия” не всегда является необходимой, и у части больных можно ограничиться “двойной терапией»: антагонист витамина К и один антитромбоцитарный препарат. Однако должна ли этим препаратом быть ацетилсалициловая кислота или клопидогрел, пока не известно.

Специальных клинических исследований, посвященных оценке оптимальной длительности периода “тройной антитромботической терапии” у больных

сФП, перенесших острый коронарный синдром, не проводилось. Также не известно, должны ли различаться эти периоды в зависимости от выбранной тактики лечения (чрескожные коронарные вмешательства или медикаментозная терапия). Все клинические рекомендации, касающиеся этого вопроса, представляют собой согласованное мнение экспертов. Не вызывает сомнения, лишь тот факт, что в любом случае, этот период должен быть максимально коротким.

Представленные ниже рекомендации основаны на позициях, изложенных в “Рекомендациях по практическому применению новых пероральных антикоагулянтов у больных с неклапанной ФП”, подготовленных Европейской ассоциацией сердечного ритма и опубликованных в 2013 году [418]. Следует учитывать, что отдельные предложенные подходы отличаются от мнения других медицинских сообществ, подчеркивающих нежелательность прекращения “двойной” антитромботической терапии ранее 12 месяцев после острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST предпочтительность именно такой продолжительности лечения при коронарном стентировании у больных

сострым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

Для больных, которым был имплантирован голометаллический (непокрытый) стент, длительность “тройной антитромботической терапии” может быть ограничена 1 месяцем, после чего на протяжении последующих 11 месяцев продолжается “двойная терапия” (сочетание перорального антикоагулянта и антитромбоцитарного препарата, предпочтительнее антагониста витамина К и клопидогрела). По истечению 12 месяцев после острого коронарного синдрома последующая антитромботическая терапия может быть ограничена только одним пероральным антикоагулянтом (раздел 4.1.6.3

итабл. 25).

Убольных с высоким риском кровотечений по шкале HAS-BLED (≥3 баллов) и низким (<8%) риском смерти в течение 6 месяцев после острого коронарного синдрома по шкале GRACE (<118 баллов), вопрос о монотерапии пероральным антикоагулянтом (предпочтительнее антагонистам витамина К) может рассматриваться по истечению 1 месяца “тройной терапии” (табл. 26). У больных с высоким (>8%) риском смерти в течение 6 месяцев после острого коронарного синдрома по шкале GRACE (>118 баллов) и низким риском кровотечений по шкале HAS-BLED (<3 баллов), “двойная терапия” может быть продлена до 6–12 месяцев.