6. Какие изменения со стороны легких характерны для данного заболевания?

1. Коклюшное легкое (эмфизема легких, инфильтрация легких, усиление легочного рисунка) +пневмония (за счет присоединения вторичной микробной флоры)

2. Бронхит, бронхиолит

3. Ателектаз

4. Пневмоторакс

7. Назначьте дообследование. Предполагаемые изменения

Помимо спец. диагностики (см. пункт 4)

Общие анализы:

- ОАК (лимфоцитарный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).

-ОАМ (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах и бактериальных осложнениях).

Инструментальные исследования:

- Рентгенография грудной клетки (Коклюшное легкое, пневмония, бронхит, ателектаз, пневмоторакс).

8. Назначьте лечение.

Приблизительный вес ребенка: 3500 + 600 + 800 + 800 = 5700 г (6 кг)

1)Обязательная госпитализация

2)Режим постельный, лечебно-охранительный

3)Питание по требованию (ГВ) или через назогастральный зонд сцеженным молоком каждые 3 часа (разовое кормление – 160 мл).

4)Оксигенотерапия (оптимальная С (O2) во вдыхаемой смеси до 40% в течение 30-40 минут несколько раз в день).

5)Этиотропная терапия - Антибиотикотерапия (т.к. заболевание развилось меньше месяца назад)

Макролиды: Азитромицин 10 мг/кг (60 мг) 1 раз/сут 7-10 дней.

6)Симптоматическая терапия:

- Противокашлевые средства: капли для детей «Синекод» по 10 капель внутрь 4 раза в сутки 2-3 недели.

- Бронхоспазмолитики: ингаляции «Атровент» 0,4 мл 3 раза в сутки курсом 7-10 дней.

- Антигистаминные препараты: «Супрастин» по 0,25 мл (1/4 амп.) в/м 1 раз в сутки.

- Седативные средства (Капли «Нотта» по 5 капель 2 раза в день в течение 2 недель).

- Жаропонижающие средства: Суспензия «Нурофен для детей» по 2,5 мл (50 мг) до 3–4 раз в течение 24 ч, не более 10 мл (200 мг) в сутки при фебрильном повышении температуры.

- ГКС (при разлитом цианозе, ухудшении функции дыхания):

Преднизолон 12,5 мг (0,5 мл) внутримышечно 3 раза в день в течение 5 дней.

9. Возможные исходы заболевания.

- выздоровление

- развитие осложнений (ЛЕГОЧНЫЕ - присоединение вторичной бак. инфекции – пневмония; бронхит; сегментарный или долевой ателектаз; пневмоторакс; эмфизема легких, НЕЛЕГОЧНЫЕ – ущемление пупочной или паховой грыжи; поражение ЦНС (энцефалопатия, судороги, менингизм, кровоизлияния в ГМ))

- летальный исход

10. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то какими препаратами она проводится?

Вакцинопрофилактика существует. Проводят с 3 месяцев 3-х кратно с последующей ревакцинацией.

Препараты: АКДС, Пентаксим, Тетраксим, Инфантрикс, Инфантрикс Гекса.

Ситуационная задача № 3.

Содержательная часть

Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.

Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки, темная моча. Язык малиновый.

Общий анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Ц.П. - 0,9, Лейк - 13,0х10⁹ /л; п/я - 10%, с/я - 45%, э -10%, л - 20%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час.

Посев кала на кишечную группу - отрицательный.

Анализ мочи на желчные пигменты - (++).

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 88,4 мкмоль/л, прямой - 46,4 мкмоль/л, АлАт - 162 Ед/л (референсные значения до 40 Ед/л), АсАт - 96 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., протромбиновый индекс 72%.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико-

эпидемиологических данных?

Иерсиниоз, типичный, смешанная локализованная форма: гепатит, энтерит, мезаденит; средней степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании:

• эпид.анамнеза (употребление сырых овощей)

• клинической картины:

- общеинфекционный синдром (фебрильная лихорадка, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, миалгия)

- синдром гепатита (гепатоспленомегалия, увеличение трансаминаз – показатели цитолиза)

- синдром холестаза (желтушность, темная моча, гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина)

- синдром энтерита (жидкий стул с патологическими примесями зелени и слизи)

- синдром мезаденита – лимфаденопатия (боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка).

- синдром экзантемы (пятнисто-папулезная сыпь в области суставов и на шее)

- малиновый язык

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?

Дифференциальная диагностика проводится с ОКИ,

сальмонелезом, бруцеллезом, ревматизмом, ревматоидным

полиартритом, с тифом и паратифами, сепсисом, вирусными гепатитами, лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом, скарлатиной.

- Вирусные гепатиты

Сходство: общеинфекционный синдром - повышение температуры, снижение аппетита, слабость, головная боль, боль в мышцах. Диспептический синдром – тошнота, рвота, диарея. Артралгический синдром – боль в суставах. Гепатоспленомегалия, желтуха.

Отличия: гепатиты – вирусной этиологии, иерсиниоз – бактериальной. Поэтому в ОАК при гепатитах - лейкопения, лимфоцитоз, часто нормальная или замедленная СОЭ. Температура при гепатитах чаще субфебрильная, при иерсиниозе – фебрильная.

При гепатитах нет изменений языка, пятнисто-папуллезной сыпи, полилимфаденопатии.

В исходе сыпи – крупнопластинчатое шелушение.

- Лептоспироз

Есть все симптомы, кроме малинового языка и крупнопластинчатого шелушения в исходе сыпи.

-У больных скарлатиной не наблюдается поражение кишечника с диареей, рвотой, гепатолиенального синдрома.

Для дизентерии, сальмонеллеза не характерны экзантема, поражение суставов.

3. Назовите возможный источник и путь инфицирования.

Основной путь заражения – алиментарный, через инфицированные мясные блюда, свежие овощи и корнеплоды, которые не проходят термической обработки, молочные продукты. Возможен также водный путь, т.к. иерсинии обнаруживаются в небольших водоемах.

В данном случае ребенок живет в сельской местности, в доме погреб, где хранят овощи. Заражение возникло при употреблении овощей, инфицированных иерсиниями.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?

Лабораторная диагностика:

- Бактериологическое исследование (материал – кровь, рвотные массы, моча, кал) – обычно не высевают.

- Серология: РНГА или ИФА – определяем Ig M и Ig G. Если первый анализ отрицательный, то берем через 10-14 дн. повторно. Исследуют парные сыворотки больных, взятые в начале болезни и на 3-й неделе. Диагностическим в РА считается титр 1:200, в РНГА - 1:160 и выше.

- *Для диф.диагностики с вирусными гепатитами – определение в крови антиHAV IgM, HBsAg, HBеAg, анти HBcore Ig M, anti-HDV IgM, анти НСV core Ig M.

Инструментальная диагностика:

- УЗИ ОБП – увеличенные ЛУ парааортальные, мезентериальные, в воротах печени, гепатоспленомегалия.

5. Какие осложнения возможны при этом заболевании у детей?

При иерсиниозе у детей осложнения возникают через 1 –2 недели от начала болезни и имеют инфекционно-аллергический характер, что определяется как вторично-очаговые формы.

Проявляются полиартритами с преимущественным поражением крупных суставов, инфекционно-аллергическим миокардитом, синдромом Рейтера, узловатой эритемой. При осложнениях болезнь затягивается до нескольких месяцев.

6. Назначьте лечение.

Приблизительный вес ребенка: М = 10 + 2 х (8-1) = 24 кг

1)Госпитализация в инфекционный стационар.

2)Постельный режим

3) Стол № 5 + обильное питье

4) Этиотропное лечение:

Антибиотикотерапия: Цефтриаксон в/м 1 г/сут в 2 приема 7-10 дней.

5)Патогенетическая терапия:

- Оральная регидратация (отвары изюма и кураги) в объеме 50-70 мл/кг (1700 мл)

- Дезинтоксикационная терапия - 10% раствор глюкозы, изотонические солевые растворы, коллоидные растворы – 30 мл/кг (700 мл)

6)Симптоматическая терапия:

- Пробиотики: «Адиарин пробио» по 6 капель в течение 14 дней.

- Нормализация функций ЖВП:

Желчегонные средства + гепатопротектор: «Урсосан» 15 мг/кг/сут (360 мг). На весь период гиперферментемии.

- Сорбенты: «Смекта» 1 пакетик с сутки 5-7 дней.

- Ферменты:«Креон 10000» - 1000 ЕД липазы на кг во время каждого приема.

- Антигистаминные: «Супрастин» по 1/2 таб. (12.5 мг) 2-3 раза/сут в течение 5-7 дней.

- Жаропонижающие: «Парацетамол» в разовой дозе 500 мг (1 таблетка)

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

- Важное значение имеет ранняя диагностика и изоляция больного в условиях стационара или на дому.

- На всех больных иерсиниозом заполняется экстренное извещение (форма № 058/у) и передается незамедлительно в СЭС.

- В очаге проводится текущая дезинфекция (влажная уборка, кипячение посуды, обработка дезинфицирующими растворами игрушек и др.).

- Карантин не устанавливают, в очаге устанавливается строгий контроль за характером и кратностью стула у членов семьи. Медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат лица, относящиеся к контингенту работников пищевых предприятий и лица к ним приравненные.

ОТЛИЧНО все хорошо. 

с учетом ответов в цикле твердая 5.