Кафедра: инфекционные болезни

Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»

Экзаменационный билет № 7

Ситуационная задача № 1.

Содержательная часть

Девочка 2 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,5°С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию.

При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,2°С. Вялая. На лице, туловище, конечностях - обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Лимфоузлы всех групп, осо­бенно шейные увеличены, безболезненные. Дыхание через нос затруднено, из носа обильное слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктивит, слезотечение. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, слизистая щек шероховата. Кашель влажный. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется урчание по ходу кишечника.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз?

Корь типичная форма, средней тяжести, негладкое течение. Период высыпаний.

Осложнение: Острый бронхит.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз выставлен на основании следующих синдромов:

- Интоксикационный синдром – острое начало с повышением t до 39,5^оС, нарастающий характер t (сначала 39, с появлением сыпи - ухудшение до 39,5) .

- Катаральный синдром: кашель влажный, насморк (в динамике - обильные слизисто-гнойные выделения из носа, затруднение дыхания), в ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек. В легких дыхание жесткое, выслушивается небольшое количество сухих и единичные влажные хрипы

- Лимфаденопатия - лимфоузлы всех групп, осо­бенно шейные, увеличены.

- Синдром поражения глаз – конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь.

- Синдром экзантемы: характерная этапность высыпаний. На 4-й день болезни появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь на лице. На 2 сутки она распространилась на туловище и конечности. Сыпь обильная ярко-розовая, пятнисто-папулезная, склонна к слиянию. С момента появления сыпи состояние пациента ухудшилось, нарастание интоксикационного и катарального синдрома (температура повысилась до 39,5С, усилились катаральные явления).

3. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.

В катаральном периоде:

- Аденовирусная инфекция – ринофарингоконъюнктивальная лихорадка. С первых дней преобладает экссудативный компонент – обильные серозные выделения из носа, влажный кашель (в отличие от кори, где кашель сначала грубый сухой), признаки конъюнктивита – чаще односторонний, пленчатый. В ротоглотке – возможны пленчатые налеты на миндалинах. Увеличены печень и селезенка.

- Грипп – лабораторная диагностика

В периоде высыпаний:

- Энтеровирусная инфекция

Катаральный период: 2-3-й день болезни с поражением слизистой рта.

Характер сыпи: Везикулёзная сыпь на кистях и стопах (больше тыльной стороны), этапности нет.

Продолжительность сыпи: До 1 недели.

- Краснуха 

Катаральный период: 1-2-й день катара с небольшой Т°С, увеличение затылочных л/узлов.

Характер сыпи: Пятнисто-папулёзная, часто необильная, этапность как при кори, но иногда менее чёткая.

Продолжительность сыпи: 2-3 дня без Т°С. Пигментации и шелушения обычно не бывает!!!

- Скарлатина

Катаральный период: Конец 1-х – начало 2х суток, Т>38°С, ангина, часто лимфаденит.

Характер сыпи: Точечная сыпь, более насыщенная на боковой поверхности туловища, внизу живота, сгиб-х поверхностях конечностей, гиперемия кожи везде, кроме носогубного треугольника, губ, подбородка.

Продолжительность сыпи: Пластинчатое шелушение с конца 1-й до 3-6 недель.

4. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

- ПЦР: обнаружение РНК вируса кори в материалах из носоглоточных смывов, моче.

- Серологический метод: выделение в сыворотке крови больного  специфических антител класса M (IgM). Взятие крови для исследований осуществляется на 4 - 5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка), по показаниям не ранее, чем через 7-10 дней от даты взятия первой пробы возможно взятие 2-й пробы (2 сыворотка). Ретроспективно подтверждением диагноза может являться нарастание титра специфических антител, класса IgG в 4 и более раза.

-*ОАК (при отсутствии осложнений): лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз.

5. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании

1. Органы дыхания: пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит

2. Пищеварительная система: стоматит, энтерит, колит

3. Нервная система: энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит

4. Органы зрения: конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит

5. Органы слуха: отит, мастоидит

6. Мочевыделительная система: цистит, пиелонефрит

7. Кожа: пиодермия, абсцесс, флегмона

8. Иммунная система: подавление Т- и В- клеточных иммунных реакций (состояние анергии), высокий риск бактериальных осложнений.

6. Проведите противоэпидемические мероприятия в семье и в детском коллективе, который посещает ребенок.

1. Мероприятия, направленные на источник инфекции: изоляция больного осуществляется до 5-го дня с момента высыпания

2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи:

- Проведение текущей дезинфекции (влажная уборка, применение бактерицидных ламп)

3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции:

- Учет детей, контактировавших с заболевшим, и сообщение даты контакта в детское учреждение, которое они посещают.

- В очаге кори определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидпоказаниям. Иммунизация против кори по эпидпоказаниям подлежат лица, имеющие контакт с больным, не болевшие раньше корью, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно — без ограничения возраста.

Иммунизация против кори по эпидпоказаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага (по месту работы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

- Детям, не болевшим корью и не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок) не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (в соответствии инструкции к применению). Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобулина вакцинация против кори разрешается не ранее чем через 3 мес.

- За детьми старше 2 лет и взрослыми, не привитыми (привитым однократно) и не болевшими корью, устанавливается наблюдение в течение 21 дня с момента контакта с целью своевременного выявления заболевания.

- Карантин устанавливается на 21 день (с 8-го по 21-й). В детский коллектив с момента выявления последнего больного не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против нее.

7. Может ли 2-й ребенок из этой семью посещать дду. Обоснуйте свой ответ.

Все зависит от того, прививали ли родители второго ребенка или, может быть, он уже болел корью.

- Если прививали или болел (более чем за 2 недели до общения с больным), то МОЖЕТ.

- Если не привит и не болел, то НЕ МОЖЕТ (за исключением первых 7 дней инкубационного периода). Также за ним устанавливается медицинское наблюдение на 21 день.

Лечение:

Приблизительный вес ребенка: М = 10 + 2 х (2-1) = 12 кг

1)Режим постельный, лечебно-охранительный

2)Питание щадящее, молочно-растительная диета

3)Этиотропная терапия:

a – интерфероны:

- Суппозитории «Генферон-лайт» по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.

4) Патогенетическая терапия:

- Дезинтоксикационная терапия

Обильное питье 90-100 мг/кг (1200 мл) фруктовые соки, морсы, отвары трав.

5) Симптоматическая терапия:

- Жаропонижающие: «Парацетамол» в разовой дозе 10 мг/кг (120 мг).

- Антигистаминные: Капли «Зодак» 2,5 мг (5 капель) 1 раз в сутки 5-7 дней.

- При затрудненном отхождении мокроты:

Сироп «Амброксол» по 22.5 мг/сут (2, 5 мл) в три приёма в течение 7 дней.

- *Антибиотикотерапия при присоединении бактериальной инфекции:

Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз - Суспензия «Амоксиклав» 20 мг/кг/сут в 3 приема в течение 5-7 дней.

- Пробиотики с курсом АБ – «Адиарин Пробио» по 6 капель 14 дней.

6) Местное лечение:

- Санация ротоглотки: обработка ротоглотки дезинфицирующим раствором: хлоргексидин; местные антисептики: «Мирамистин» 3 р/сут.

- Санация носовых ходов:

Промывание носа физ. р-ром 3-4 р/сут. При затруднении носового дыхания «Ксилен» 0,01% по 1 кап в каждый носовой ход 2 р/сут не более 3 дней.

+ Местные АБ (т.к. имеем наличие гнойного отделяемого):

Капли «Изофра» по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 3р/сут.

- Лечение конънктивита:

Соблюдение туалета глаз + капли «Офтальмоферон» в конъюнктивальный мешок каждого глаза по 1 капле 6 р/сут.

Ситуационная задача № 2.

Содержательная часть

Ребенок 3 месяца, поступил в стационар на 14-й день болезни с диагнозом: ОРВИ, пневмония? Две недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния появился кашель, который не поддавался лечению, и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом с диагнозом ОРВИ. Через неделю кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством, покрасне­нием липа во время приступа, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. После приступа наступало улучшение. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица.

При поступлении: состояние тяжелое, вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. В ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5+2,0+2,5 см. Селезенка - край у реберной дуги. Стул, диурез - в норме.

В отделении у ребенка отмечалось до 25 приступов кашля в сутки, при этом периодически во время приступа наблюдалось апноэ. Мокрота была вязкой, и ребенок ее с трудом откашливал. Известно, что в семье у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель.

Задание

1. Поставьте клинический диагноз

Коклюш, типичный, тяжелой степени. Период спазматического кашля.

2. Оцените тяжесть заболевания.

Тяжелая степень (до 25 приступов в сутки, апноэ, цианоз носогубного треугольника, кровоизлияния в конъюнктиву, одутловатость лица, ребенок бледный и вялый, была рвота + ранний возраст)

3. Назовите источник заражения.

Источник заражения: дедушка (у его дедушки в течение 3 недель отмечался кашель)

4. Назначьте обследование, позволяющее подтвердить диагноз.

Спец. диагностика:

- ПЦР носоглоточной слизи на коклюш (возбудитель – B.pertussis)

- ИФА сыворотки крови на антитела к коклюшу

- Двукратное бактериологическое исследование мокроты или слизи задней стенки глотки или носоглотки до начала антибактериальной терапии.

5. Объясните патогенез приступа кашля.

Возбудитель размножается в клетках цилиндрического эпителия ВДП → по бронхиальному дереву микробы достигают бронхиол и альвеол → экзотоксин всасывается в кровь → поражение кровеносных и лимфатических узлов → нарушение гемодинамики, гипоксия, гипоксемия → раздражение эфферентных волокон блуждающего нерва → в результате длительного раздражения рецепторов ДП в кашлевой центр поступает поток импульсов → формируется доминантный очаг возбуждения →приступ кашля, нарушение ритма дыхания, инспираторное апноэ.