Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи, возможных осложнениях.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
5. Продемонстрируйте катетеризацию мочевого пузыря на фантоме.
Эталон ответа
Диагноз поставлен на основании:
а) анамнеза и жалоб: на сильный удар в спину, боль в пояснице, слабость в нижних конечностях;
б) данных объективного исследования: кровоподтек в нижнегрудном отделе позвонка, умеренная болезненность при пальпации поясничной области, выстояние остистых отростков Х-ХI, грудных позвонков, припухлость, наличие пальпируемого образования в надлобковой области (переполненный мочевой пузырь), отсутствие активных движений, понижение тонуса и уменьшение силы в мышцах нижних конечностей, снижение чувствительности ниже уровня повреждения позвоночника.
Методика проведения поверхностной пальпации
для определения напряжения мышц передней брюшной стенки
При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага.
Методика определения симптомов раздражения брюшины
Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).
Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях необходимо исключить наличие центрального или периферического паралича (методику исследования смотри в эталоне ответа к задаче №35).
В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб могут привести к дополнительной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;
2. введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока – 2 мл 50% раствора анальгина, тромала, морадола;
3. бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено правило – пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола;
4. катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером – для эвакуации мочи;
5. щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар.
4. Диагностическая программа в стационаре:
Провести:
1. рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника;
2. магнито-резонансную томографию для уточнения локализации и характера повреждения позвоночника и спинного мозга;
3. УЗИ органов брюшной полости;
4. люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинного мозга;
5. лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи.
Лечебная программа в стационаре:
Решение вопроса о выборе метода лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае.
При выборе консервативного метода лечения необходимо:
1. уложить пациента на щит для осуществления вытяжения и репозиции поврежденных позвонков с помощью валика, подложенного под область физиологического лордоза;
2. проводить профилактику трофических нарушений;
3. назначить антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений;
4. проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций спинного мозга;
5. назначить физические методы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конечностей.
Задача №39
Во время производственной аварии в результате падения бетонной арматуры правую нижнюю конечность строителя придавило тяжелым обломком бетонного перекрытия, под которой пострадавший находился около 4 часов.
Объективно: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, жалуется на интенсивные боли, озноб, пульс слабый, частый, 118 ударов в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. После освобождения из-под завала кожа на месте сдавливания резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями. На коже появились пузыри, наполненные серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Мягкие ткани имеют деревянистую плотность, чувствительность утрачена; движения в конечности отсутствуют, пульс на сосудах не определяется.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте тугое бинтование конечности эластическим бинтом.
Эталон ответа
Диагноз: синдром длительного сдавливания (СДР; краш-синдром; травматический токсикоз).
Диагноз основан на наличии факта травмы и ее обстоятельств, а также данных объективного исследования: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, пульс слабый, частый 118 уд/мин., АД 80/60 мм рт.ст. При осмотре освобожденной из-под завала конечности кожа резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями, появились пузыри с серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Деревянистая плотность мягких тканей, потеря чувствительности, отсутствие движений в конечности и исчезновение пульса на сосудах являются абсолютными признаками СДС.
2. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи:
а) обезболивание наркотическими анальгетиками, введение седативных средств;
б) освобождение конечности от сдавливания и наложение жгута выше места сдавливания;
в) при необходимости проведение мероприятий по устранению асфиксии, включая и ИВЛ;
г) наложение асептических повязок на раны;
д) тугое бинтование конечности от периферии эластическими бинтами;
ж) транспортная иммобилизация;
е) обкладывание конечности пузырями со льдом, грелками с холодной водой;
к) теплое питье (чай, кофе), щелочно-солевой раствор;
л) введение сердечнососудистых препаратов, дыхательных аналептиков, антигистаминных препаратов;
м) оксигенотерапия;
н) немедленная госпитализация больного в лечебное учреждение в положении лежа на носилках.
Тугое бинтование конечности эластическим бинтом проводится согласно алгоритму.
В ФАП обратилась очень взволнованная женщина с трехлетним ребенком, с жалобами на беспокойство ребенка, нарушение сна, дурной запах из носа.
Из анемнеза выяснено, что накануне ребенку в детском саду сверстник засунул в нос кусочек паралона от мягкой игрушки.
Объективно: Состояние ребенка удовлетворительное, температура 37,20. Ребенок периодически трет нос рукой. Нос отечен, преимущественно правая половина. Носовое дыхание нарушено, имеется серозно-гнойное отделяемое. При детальном осмотре, приподняв кончик носа, фельдшер обнаружил в глубине правой ноздри инородное тело.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из носа (на фантоме).
Эталон ответа
Диагноз: Инородное тело в полости носа.
Ставится на основании данных:
а) анамнеза и жалоб, выясненных при беседе с матерью;
б) объективного исследования: нос отечен, носовое дыхание затруднено, в глубине правой ноздри визуализируется инородное тело.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) ребенка и маму успокоить, объяснить маме необходимость и безопасность удаления инородного тела;
б) ребенка уложить, запеленать и удалить инородное тело с помощью пинцета;
в) убедиться в восстановлении носового дыхания и отсутствии кровотечения;
г) носовые ходы промыть раствором фурацилина через пипетку.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
д) Ребенка направить на консультацию к отоларингологу.
Все эти действия необходимы для восстановления дыхания, комфорта ребенка и предотвращения развития в носу гнилостной инфекции.
Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача №41
Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 лет. Во время игры с мелкими деталями конструктора ребенок внезапно начал судорожно кашлять, задыхаться, плакать.
Объективно: состояние тяжелое, кожа лица с багровым оттенком, слизистые ционотичные, на глазах слезы, поверхностные вены шеи выбухают, наблюдается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при вдохе.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Составьте набор инструментов для трахеостомии.
Эталон ответа
Ставится на основании данных:
а) анамнеза: внезапный приступ судорожного кашля во время игры с мелкими деталями конструктора, удушье и беспокойство свидетельствуют об аспирации инородного тела;
б) объективного исследования: состояние тяжелое, явления острой дыхательной недостаточности.
Алгоритм оказания неотложной помощи.
Инородное тело в дыхательных путях представляет опасность: развитие асфиксии и клинической смерти, поэтому помощь должна оказываться экстренно.