КУРСОВАЯ РАБОТА
по профессиональному модулю МДК 02.01
"Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях"
Тема: "Уход за пациентами в стационаре при
кишечной непроходимости"
МОСКВА 2016
Кишечная непроходимость - острое хирургическое заболевание, возникающее в результате прекращения прохождения пищевого комка или каловых масс по кишечнику. Различают полую и частичную непроходимость; по течению КН бывает острая и хроническая.
Актуальность темы:
В настоящее время кишечная непроходимость остается одной из актуальных и сложных проблем в экстренной хирургии.
За последние 10 лет количество больных с КН в клинике неотложной помощи увеличилось на 30 %. Это связано с недостатками организационного плана, поздней обращаемостью и недостаточной эффективностью лечения в послеоперационном периоде.
Основной причиной летальности является несвоевременная диагностика заболевания. Однако, предоперационная подготовка, объем и характер оперативного пособия и послеоперационное лечение больных так же играет важную роль в снижении летальности данной болезни.
Цель работы:
Изучить методы сестринского ухода при кишечной непроходимости
Задачи работы:
Изучить:
• Этиологию
• Классификацию
• Диагностику
• Осложнения
• Клиническую картину
• Профилактику
• Помощь при неотложных состояниях
• Особенности лечения
Проанализировать:
• случая с кишечной непроходимостью
• Этиология заболевания
Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо - и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях.
К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т.д.
Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи, завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки.
Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен.
• Факторы риска
К факторам риска кишечной непроходимости относят:
) Возраст от 40 до 50 лет
) Опухолевый генез кишечной непроходимости
) Проживание пациентов в сельской местности
кишечная непроходимость сестринский уход
4) Индивидуальные особенности, такие как мегаколон (у таких людей определенные участки кишечника длиннее положенной нормы и в результате риск развития кишечной непроходимости возрастает в разы)
) Спаечные процессы в области брюшины
) Новообразования в брюшной полости или самом кишечнике
) Закупорка кишечника инородным телом
) Различные виды грыж, расположенные на брюшной стенке
Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации и пороков развития кишечника чаще развивается у детей, странгуляционные формы преимущественно наблюдаются у больных старше 40-го возраста, обтурационная кишечная непроходимость вследствие опухолевого процесса, обычно отмечается у пациентов старше 50 лет. [1]
• Классификация заболевания [Приложение 1]
По механизму возникновения кишечная непроходимость бывает:
. Механическая
. Динамическая
По клиническому течению:
. Полная
. Частичная
. Острая
. Хроническая
Рассмотрим подробнее, какие факторы вызывают тот или иной вид КН.
К причинам механической непроходимости относят:
. Нарушения строения внутренних органов, подвижная слепая кишка
. Спайки, развивающиеся после операций
. Ущемление грыжи
. Неправильное формирование кишечника
. Закрытие просвета кишки раковыми новообразованиями
. Заворот одного из отделов кишечника
. Сужение просвета кишечника из-за заболевания сосудов
. Инвагинация стенок кишки
Динамическая непроходимость кишечника в свою очередь подразделяется на спастическую и паралитическую. Спастическая форма встречается достаточно редко и во многом предшествует паралитическому состоянию кишки. Причинами, вызывающими паралитическую КН являются:
. Травматические операции на органах брюшной полости
. Перитонит и воспалительные заболевания внутренних органов
. Закрытые и открытые травмы живота
. Дивертикулярная болезнь кишечника
• Диагностика заболевания
Диагностика кишечной непроходимости:
Перкуссия
При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука.
Аускультация
Пальпация
пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки - ригидность передней брюшной стенки.
Рентгенологический метод исследования
При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистонии (наличие поперечной исчерченности кишки).
Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику.
Колоноскопия
позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления ост¬рой кишечной непроходимости
УЗИ
Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты.
В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.
• Осложнения заболевания
Ишемия и некроз (омертвение) участка кишечника. Сжатие кишки нарушает кровоснабжение в отдельном участке, поэтому ткани начинают погибать. Мертвая ткань теряет прочность, поэтому в затронутом участке возможен разрыв (перфорация) стенки кишечника, который ведет к попаданию содержимого кишечника в брюшную полость.
Перитонит. При занесении инфекции в брюшную полость возникает опасное осложнение - перитонит. Эта инфекция требует немедленного лечения, в том числе хирургического.
• Профилактика заболевания
Основным методом профилактики возникновения и рецидива кишечной непроходимости является своевременное лечение заболеваний, вызывающих нарушение пассажа пищи по кишечнику. Сюда относится своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, плановое диспансерное обследование толстого кишечника на предмет наличия онкологического заболевания и радикальное лечение опухолей толстой кишки.
После операций на органах брюшной полости важно поменять пищевой режим. Необходимо питаться дробно (каждые 2 - 3 часа) небольшими порциями с ограничением продуктов, содержащих в большом объеме клетчатку и различные специи, которые раздражают слизистую оболочку кишечника.
Нужно своевременно бороться с запорами. Часто помогают свечи Бисакодил, вазелиновое масло, которое принимают при хронических запорах по 1 - 2 столовых ложки во время еды, а при острых состояниях 50 мл в день, клизмы.
• Клиническая картина
Для всех форм кишечной непроходимости характерны ряд общих симптомов: приступообразные боли в животе, задержка стула и отхождения газов, метеоризм (вздутие живота), рвота, интоксикация.
При отдельных формах кишечной непроходимости наблюдается специфическая клиническая картина, помимо указанных общих симптомов кишечной непроходимости:
. При паралитической кишечной непроходимости появляется значительное вздутие живота и полностью отсутствует перистальтика.
. Для спастической формы характерны приступообразные боли на фоне усиленной кишечной перистальтики. Спастическая форма кишечной непроходимости может перейти в паралитическую.
. При странгуляционной непроходимости появляются сильнейшие коликообразные боли в животе, иногда может наступать шок. Боли сопровождаются неукротимой рвотой. Чем выше кишечная непроходимость, тем больше выражена рвота. Однако может быть стул из нижних отделов кишечника. За счет вздутия отдельных участков кишечника появляется асимметрия живота (симптом Валя), при аускультации иногда прослушивается звук падающей капли (симптом Склярова), расширяется ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы).
Состояние больного крайне тяжелое, артериальное давление снижается, пульс становится нитевидным, выступает холодный пот, губы и кончики пальцев приобретают синюшную окраску, глаза западают, голос теряет звучность, конечности становятся холодными, но сознание сохраняется. Температура тела, как правило, в пределах нормы. Омертвение кишки приводит к разлитому перитониту.
При полной закупорке кишки появляется обильная рвота с каловым запахом, наблюдается чередование запора и профузного поноса. Присоединяется интоксикация. При инвагинации клиническая картина обычно развивается быстро, возникают рвота, боль в животе, при пальпации определяется цилиндрическое образование эластической консистенции, правая подвздошная область западает (симптом Ланца), в кале может появляться кровь.
• Помощь при неотложных заболеваниях
Для всех форм кишечной непроходимости характерны ряд общих симптомов: приступообразные боли в животе, задержка стула и отхождения газов, метеоризм (вздутие живота), рвота, интоксикация.
При отдельных формах кишечной непроходимости наблюдается специфическая клиническая картина, помимо указанных общих симптомов кишечной непроходимости:
. При паралитической кишечной непроходимости появляется значительное вздутие живота и полностью отсутствует перистальтика.
. Для спастической формы характерны приступообразные боли на фоне усиленной кишечной перистальтики. Спастическая форма кишечной непроходимости может перейти в паралитическую.
. При странгуляционной непроходимости появляются сильнейшие коликообразные боли в животе, иногда может наступать шок. Боли сопровождаются неукротимой рвотой. Чем выше кишечная непроходимость, тем больше выражена рвота. Однако может быть стул из нижних отделов кишечника. За счет вздутия отдельных участков кишечника появляется асимметрия живота (симптом Валя), при аускультации иногда прослушивается звук падающей капли (симптом Склярова), расширяется ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы).
Состояние больного крайне тяжелое, артериальное давление снижается, пульс становится нитевидным, выступает холодный пот, губы и кончики пальцев приобретают синюшную окраску, глаза западают, голос теряет звучность, конечности становятся холодными, но сознание сохраняется. Температура тела, как правило, в пределах нормы. Омертвение кишки приводит к разлитому перитониту.
При полной закупорке кишки появляется обильная рвота с каловым запахом, наблюдается чередование запора и профузного поноса. Присоединяется интоксикация. При инвагинации клиническая картина обычно развивается быстро, возникают рвота, боль в животе, при пальпации определяется цилиндрическое образование эластической консистенции, правая подвздошная область западает (симптом Ланца), в кале может появляться кровь.
• Особенности лечения
Применение консервативного метода лечения возможно лишь при раннем симптоме низкой кишечной непроходимости. Все мероприятия - желудочное дренирование, сифонная клизма, прием спазмолитиков и паренфральная блокада должны проводиться в течении 2х часов с момента прибытия пациента в стационар. Если мероприятия дали положительный результат, и состояние больного удалось стабилизировать, ему необходимо полное обследование для уточнение причины КН.
Хирургическое лечение:
Выбор метода оперативного доступа зависит от характера препятствия и ее расположенности. Для устранения кишечной непроходимости применяется широкая срединная лапаротомия, в результате которой убирается препятствие методом:
• Рассечения рубцов, ущемляющих кишечник.
• Резекции кишечника при опухолевых новообразованиях
• Расправления кишки при завороте или узловой странгуляции
• Энтеротомии при препятствии инородными телами
• Дезинвагинации, когда кишка внедряется в другую кишку
• Колостомии, при раке заднего прохода, накладывается противоестественный анус
• Создания обходного анастамоза при неоперабельных
препятствиях или формирования илеотрансверзоанастамоза
Сестринский процесс при кишечной непроходимости [Приложение 4]
Сестринский процесс - научный метод организации и оказания медицинской помощи, выполнение плана ухода за пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находится м\с и пациент.
Цель СП заключается в том, чтобы собрать, обобщить и оценить полученную информацию.
Источником информации является пациент.
Для успешного разрешения проблем пациента необходимо их разделить на существующие и потенциальные.
• Существующие:
Первичные проблемы: болевой синдром, стресс
Вторичные: тошнота, снижение аппетита, плохой сон, дефицит общения
• Потенциальные:
Первичные: похудание, нерегулярное опорожнение кишечника
Вторичные: раздражительность, снижение тонуса мышц
• Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, дать антацидные препараты, снять стрессовое состояние с помощью беседы, седативных средств, чаще разговаривать с пациентом, научить пациента себя обслуживать.
• Решение потенциальных проблем: щадящая диета, регулярное опорожнение кишечника, лфк, массаж, обучить членов семьи уходу за больным.