При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3–4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств. Во время родов обязательно проведение мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Для оценки динамики родового процесса необходимо вести партограмму. После излития околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании плода, если попытка не удалась, необходимо выполнить кесарево сечение.
Важной задачей является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и их лечение. Во второй период родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу данного периода для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 2 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 1,5%-ного раствора ганглерона, 1,0 мл 1%-ного раствора сульфата атропина или другие спазмолитические средства.
При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию. При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа:
рождение плода до пупка;
рождение от пупка до нижнего угла лопаток;
рождение ручек;
рождение головки.
Во избежание прижатия головкой плода пуповины, после рождения туловища до нижнего угла лопатки, дальнейшее рождение не должно длиться более 5 мин. При этом из-за несвоевременного вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода. Роды при чисто ягодичном и ножных предлежаниях ведут по методу Цовьянова, а для последующего выведения головки плода применяют метод по Морисо-Левре–Лашапелль. К оказанию ручного пособия при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова I приступают в момент прорезывания ягодиц, их поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель — способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные пальцы обеих рук располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги плечика, идущего впереди. Для рождения ручки, расположенной сзади, плод снова приподнимают кпереди.
Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.
Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова II до недавнего времени широко применялось. При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева. На полное раскрытие указывают сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4–5 поперечных пальца выше симфиза.
Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони. При наличии признаков полного раскрытия зева, противодействие продвижению ножек прекращают, в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежаний.
При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек, следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия . Его используют также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Данное пособие следует применять после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб. «Умывательным» движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук охватывают с боков туловище и освобожденную ручку плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы ручка, идущая впереди, перешла из под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.
Выведение головки по Морисо–Левре–Лашапелль: плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху. Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.
В Европе при родах в тазовом предлежании используется метод Bracht, при котором плод спонтанно рождается до пупка. Затем тело ребенка удерживают и отклоняют в сторону симфиза матери. Применяемая сила при этой процедуре должна быть умеренной. Удержание ребенка в этой позиции усиливает маточные сокращения и умеренного давления ассистента над лобком на головку плода часто достаточно, чтобы завершить роды спонтанно.
Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.
Извлечение плода за тазовый конец предполагает следующие показания:
необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжелым соматическим заболеванием роженицы (сердечно-сосудистая патология);
угрожающая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения;
после классического поворота плода на ножку.
Условия проведения:
полное раскрытие маточного зева;
отхождение околоплодных вод;
соответствие размеров плода и таза роженицы.
Техника операции:
Различают два способа:
Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, извлечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук распологают на ягодицах, указательные на паховом сгибе, а остальные на бедрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца.
Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают в области коленного сустава и тянут вниз, вторую не освобождают, она рождается самостоятельно; второй момент — плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток; третий и четвертый моменты — ручки и головку плода высвобождают, как при классическом ручном пособии.