Тазовые предлежания плода Введение. Классификация.

Роды при тазовом предлежании, имеющие место в 3–5 % случаев от общего числа родов, в настоящее время относят к патологическому акушерству. Хотя такие роды могут протекать нормально, они чаще, чем при головном предлежании, сопровождаются осложнениями: родовыми травмами, асфиксией плода и другими. Кроме того, при тазовых предлежаниях значительно чаще приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Одной из основных причин тазового предлежание считают снижение тонуса и возбудимости матки, что приводит к уменьшению ее способности сокращениями мускулатуры корректировать положение плода в полости матки. 

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях значительно выше, чем при головных, и обусловлены многими причинами: недоношенностью, гипоксией, родовой травмой, повреждениями органов брюшной полости и спинного мозга, аномалиями развития плода и другими.

Перинатальная смертность при тазовом предлежании при различных методах родоразрешения составляют от 0,5 до 14,3 %, что в 3–5 раз выше по сравнению с этим показателем при головных предлежаниях.

В данном издании представлены классификация, современные методы диагностики и профилактики тазовых предлежаний плода, основные моменты биомеханизма, особенности ведения родов и показания для родоразрешения кесаревым сечением.

Классификация

    Тазовым предлежанием называется такое, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки — головка плода. Частота родов при тазовых предлежаниях — 3–5 % от общего количества родов; чаще всего встречаются чисто ягодичные предлежания (67 %), реже — смешанные ягодичные (20 %) и ножные (13 %).

       Классификация:

    Ягодичныепредлежания составляют 80–90 % от всех тазовых:

      чисто ягодичные (неполные) — ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, стопы расположены в области подбородка и лица; 

      смешанные ягодичные (полные) — ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках». 

    Ножныепредлежания (разгибательные)  составляют  10–15 %:

      полные— ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разо- гнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;

      неполные — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;

       коленные(0,1–0,3 %) — ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Этиология и диагностика тазовых предлежаний.

Этиология остается недостаточно выясненной. Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные.

Материнские причины: 

• аномалии развития матки; 

• опухоли матки; 

• узкий таз; 

• опухоли таза; 

• снижение или повышение тонуса матки;

• многорожавшие женщины; 

• рубец на матке после операции и другие.

Плодовые причины: 

• недоношенность;

• многоплодие; 

• задержка внутриутробного развития;

• врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия);

• неправильное членорасположение плода; 

• особенности вестибулярного аппарата у плода. 

Плацентарные причины: 

• предлежание плаценты; 

• маловодие или многоводие; 

• короткая пуповина. 

Диагностика тазовых предлежаний

Диагностика тазового предлежания заключается в следующем:

• Диагноз тазового предлежания ставят в 32–34 нед. беременности, т.к. после 34 нед. положение плода, как правило, фиксируется.

• При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:

- первым приемом определяется более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;

- вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода (по положению спинки судят о позиции и виде);

- при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;

- при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и ее виды определяются по спинке (как при головном предлежании). Большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др. Порой для определения состояния плода при тазовом предлежании и доношенной или переношенной беременности прибегают к амниоскопии(наблюдению плода и околоплодных вод сквозь плодные оболочки через трубочку, введенную в шейку матки беременной). Амниоскопия — метод небезопасный (возможно повреждение плодных оболочек и истечение околоплодной жидкости), поэтому применяют его только для диагностики угрожающих состояний плода (при гипоксии, переношенной беременности и др.). Независимо от типа предлежания, каждой беременной производят пельвиометрию — измерение размеров таБольшое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др. Порой для определения состояния плода при тазовом предлежании и доношенной или переношенной беременности прибегают к амниоскопии(наблюдению плода и околоплодных вод сквозь плодные оболочки через трубочку, введенную в шейку матки беременной). Амниоскопия — метод небезопасный (возможно повреждение плодных оболочек и истечение околоплодной жидкости), поэтому применяют его только для диагностики угрожающих состояний плода (при гипоксии, переношенной беременности и др.).

Независимо от типа предлежания, каждой беременной производят пельвиометрию — измерение размеров таза.

Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях

Многочисленные патогенетические факторы формирования тазового предлежания плода являются причиной высокого риска осложнений при беременности и течении родов.

В первой половине беременности наиболее часто возникают:

• угроза прерывания беременности (45 %); 

• ранний гестоз (27,5 %). 

Во второй половине беременности отмечаются следующие осложнения:

• угроза прерывания беременности (39,3 %); 

• преждевременные роды (20–40 % случаев); 

• гестоз различной степени тяжести (35,6 %); 

• обвитие пуповины (40,8 %); 

• маловодие (25,3 %); 

• гипотрофия плода (4,9 %);

• предлежание плаценты в 7 раз чаще;

• преждевременная отслойка плаценты в 3 раза чаще.

Осложнения при родах:

• преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (до 36 нед. беременности преждевременное излитие вод встречается с одинаковой частотой при тазовом и головном предлежаниях, после 36 нед. — чаще при тазовом, соотношение 25 : 15 %);

• выпадение петель пуповины и мелких частей встречается в 5 раз чаще при тазовом предлежании, чем при головном;

• аномалии родовой деятельности (чаще слабость), в результате чего роды затягиваются;

• нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода, что связано с несвоевременным излитием околоплодных вод и затяжными родами;

• увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода при родах;

• вколачивание ягодиц в таз, что является проявлением клинического несоответствия плода и таза матери;

• при повороте плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом, и головка разгибается, возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери;

• при вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть осложне-ния, опасные для плода: запрокидывание ручек и разгибание головки (ущемление головки). При этом возникает гипоксия плода и возможна его гибель. 

• при прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки плода неизбежно возникает сдавление пуповины; если изгнание туловища и головки затягивается свыше 3–5 мин, возникает тяжелая гипоксия плода, которая может привести к его смерти.

• травматизация плода: кровоизлияния в ЦНС (35 %), травмы спинного мозга (20–23 %), травмы периферической НС (20–25 %);

• травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности;

• гипотоническое кровотечение в последовом периоде.

• При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы.

• Послеродовой период часто осложняется гипотоническим кровотечением, послеродовыми септическими осложнениями.

Биомеханизм родов

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:

• Вставление ягодиц (сжатие и опускание их; l. intertrochantericaна- ходится в одном из косых размеров).

• Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. intertrochantericaстановится в прямом размере выхода).

• Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точка фиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости ягодицы, расположенной спереди. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение ягодицы, которая помещалась сзади, а затем второй, которая находилась спереди в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

• Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери.

• Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника. Рождение плечевого пояса и ручек.

• Внутренний поворот головки затылком кпереди. Стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном.

• Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рож- даются подбородок, рот, нос, темя и затылок.

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях

Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 нед. беременности, требует только выжидательного наблюдения. У 70 % повторнородящих и 30 % первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и у немногих во время родов. Если учесть, что тазовое предлежание является неблагоприятным для течения родов и исхода для плода, то своевременная диагностика способствует проведению мероприятий, направленных на изменение тазового предлежания на головное. С этой целью многие авторы рекомендуют назначать комплекс гимнастических упражнений в сроки 29–34 нед. беременности. 

Самый простой комплекс: беременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3–4 раза. Занятия проводят 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели занятий. Положительный эффект наблюдается в 76,3 % случаев.

Противопоказаниями для корригирующей гимнастики являются заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы прерывания беременности, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению. 

При неэффективности корригирующей гимнастики возможно проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Б.А. Архангельскому . В отношении наружного профилактического поворота плода единое мнение отсутствует, хотя эффективность достаточно высока (67–70 %). Операция наружного поворота требует соблюдения ряда условий: выполняется в стационаре в сроки 32–34 нед. Беременности, при достаточном количестве околоплодных вод, под контролем УЗИ проводится мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения; обязательно назначаются β-миметики для снижения тонуса матки. 

Противопоказаниями для выполнения наружного поворота плода на головку являются:

•  угроза прерывания беременности

•  узкий таз

•  возраст первородящей более 30 лет

• бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе

• отсутствие хорошей подвижности плода

• поздний гестоз 

• сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации

• маловодие и многоводие

• многоплодие

• пороки развития плода

• рубец на матке, пороки развития матки и придатков

• аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие естественному родоразрешению 

В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики необходима госпитализация беременной в стационар на сроке в 38 нед. беременности.

Ведение родов при тазовом предлежании

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании плода должна быть определена до родов. Она может быть следующей: 

• спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;

• родовозбуждение в срок или до срока родов;

• кесарево сечение в плановом порядке.

Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по балльной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода (Е. А. Чернуха, Т. К. Пучко, 1991). 

Оценка ведется по 13 параметрам от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза (объективная оценка возможна при рентгенопельвиометрии) оценивается в 0 баллов, имеется чрезмерное разгибание головки плода, предполагаемая масса плода 4000 г и более, при выраженном внутриутробном страдании плода, незрелой  шейке  матки, переношенной  беременности,  а также при массе плода 355–3999 г и размерах таза, оцененных в 1 балл, у первородящих. 

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода

В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают обоснованным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях (операция проводится в 80–90 % случаев). 

Показания для проведения планового кесарева сечения при тазовых предлежаниях:

• переношенная беременность; 

• отсутствие биологической готовности к родам при доношенной беременности;

• анатомически узкий таз; 

• аномалии развития половых органов; 

• масса плода 3500 г и менее 2000 г;

• дистресс плода; 

• чрезмерное разгибание головки плода; 

• отягощенный акушерский анамнез; 

• длительное бесплодие; 

• возраст первородящей старше 30 лет; 

• предлежание пуповины; 

• предлежание и отслойка плаценты; 

• рубец и аномалии развития матки;

• тяжелые формы гестоза; 

• экстрагенитальная патология; 

• двойня при тазовом предлежании первого плода и др.

Ведение родов через естественные родовые пути предполагает в первый период родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т. е. соответствующий позиции плода).