Лекция: Сведения о чуме и туляремии

Профилактика

Профилактические мероприятия в отношении чумы направлены на предупреждение заболевания людей в природных очагах, предупреждение заболевания медицинских работников, работающих с больными и заразным материалом, а также на предупреждение заноса инфекции в страну из-за рубежа.

В природных очагах чумы проводят эпидемиологическую разведку, медицинское наблюдение за населением, дератизационные и дезинсекционные работы. Постоянно необходимо проводить санитарно-просветительную работу с населением. По эпидемическим показаниям вакцинируют группы высокого риска заражения (охотники, пастухи, геологи, работники противочумных учреждений). Живую вакцину применяют накожно или внутрикожно. После вакцинации создается относительный иммунитет продолжительностью до 6 мес.

Для предупреждения заболевания у медицинского персонала, работающего с заразным или подозрительным на зараженность чумой материалом, осуществляют контроль за соблюдением режимных мероприятий в учреждениях, проводят неспецифическую и специфическую профилактику.

Персонал работает в противочумных костюмах, при их отсутствии немедленно надевают 3-слойные марлевые или ватно-марлевые маски, бахилы, защитные очки, платок из 2 слоев марли. Медицинские работники переводятся на казарменное положение, подвергаются прививкам. Проводится химиопрофилактика все дни пребывания персонала в помещении для больных чумой -- доксициклином или стрептомицином. За персоналом ведется медицинское наблюдение (термометрия 2 раза в сутки).

В очаге инфекции устанавливают карантин, проводят обсервацию с одновременной вакцинацией контактировавших с больными лиц, госпитализацию всех лихорадящих больных. В случае подозрения на заболевание чумой посылают экстренное донесение. Подвергшиеся риску заражения подлежат изоляции и наблюдению в течение 6 дней, а также превентивному лечению антибиотиками. Весь медицинский персонал, контактировавший с больными, остается для дальнейшего оказания ему помощи. В помещениях проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Система мероприятий против заноса и распространения чумы включает меры по санитарной охране границ и территории страны от особо опасных карантинных инфекций, предусмотренные правилами по предупреждению этих инфекций, специальными приказами Министерства здравоохранения, они согласуются с «Международными санитарными правилами». Проводится санитарный осмотр грузов и транспортных средств, следующих через портовые города, медицинский осмотр, обсервация граждан, прибывающих из стран, неблагополучных по чуме (менее 6 сут. назад).

Туляремия

Туляремия (син.: чумоподобная болезнь) -- природно-очаговый зооноз, протекающий с интоксикацией, лихорадкой, регионарным лимфаденитом и поражением различных органов.

Эпидемиология. Источник инфекции -- дикие животные (водяные крысы, ондатры, зайцы, мышевидные грызуны и др.). Из домашних животных источниками могут быть овцы, свиньи, крупный рогатый скот. Человек не является источником возбудителей туляремии.

Для туляремии характерны различные пути передачи инфекции человеку: контактный -- при контакте с больными животными и их выделениями, алиментарный -- при употреблении пищи и воды, инфицированных выделениями грызунов, воздушно-пылевой -- при обработке зараженных зерновых продуктов, фуража, трансмиссивный -- путем инокуляции возбудителя кровососущими членистоногими (слепни, клещи, комары, блохи).

Восприимчивость людей к туляремии не зависит от возраста. Чаще заболевание наблюдается в сельских районах, примыкающих к природным очагам. В условиях городов чаще заболевают лица, выезжающие на рыбалку и охоту в эндемичные очаги, а также рабочие скотобоен, домашние хозяйки.

Лица, перенесшие заболевание, приобретают стойкий иммунитет.

Очаги туляремии встречаются преимущественно в умеренном климатическом поясе северного полушария. Очаги располагаются в различных ландшафтах, существуют во всех регионах России.

Этиология и патогенез

Возбудитель туляремии -- Francisella tularensis -- мелкие кокковидные и палочковидные микроорганизмы, грамотрицательные. Они культивируются на желточных или агаровых средах с добавлением цистеина, кроличьей крови и других питательных веществ. К туляремии чувствительны лабораторные животные.

Возбудители туляремии способны длительно сохраняться во внешней среде, особенно при низкой температуре. Кипячение инактивирует бактерии в течение 1-2 мин. Надежное обеззараживание достигается применением дезинфицирующих средств (хлорамин, лизол, хлорная известь) при экспозиции не менее 30 мин.

Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта и лимфогенно заносится в регионарные лимфатические узлы. Размножение бактерий сопровождается воспалением лимфоузлов, гибель бактерий приводит к образованию эндотоксина, который определяет синдром общей интоксикации. Из регионарных лимфатических узлов бактерии попадают в кровь и распространяются по всему организму. Возникает генерализованная инфекция со специфическим поражением паренхиматозных органов (гранулематозный процесс), лимфатических узлов и аллергизацией организма. Наиболее выражен гранулематозный процесс в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит (бубон).

Клиническая картина

Инкубационный период составляет в среднем 3-7 дней. Заболевание начинается, остро, внезапно, с озноба и повышения температуры тела до 38-40° С. Больные жалуются на головную и мышечные боли, слабость, отсутствие аппетита, иногда -- рвоту. При тяжелой форме могут быть бред, возбуждение. Лицо больного гиперемировано и пастозно, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. Возможно появление полиморфной экзантемы. Отмечается относительная брадикардия, снижение АД. У большинства больных увеличены печень и селезенка. Длительность лихорадочного периода колеблется от 5-7 до 30 дней, температура тела имеет суточные колебания от 1 до 3⁰ С. При развитии клинических форм туляремии, обычно связанных с входными воротами инфекции, на первый план выступают локальные изменения.

Выделяют кожно-бубонную, глазо-бубонную, ангинозно-бубонную формы, легочную, абдоминальную, а также генерализованные формы. По длительности течения выделяют острую, затяжную, рецидивирующую; по тяжести -- легкую, средней тяжести и тяжелую формы.

Кожно-бубонная форма туляремии возникает при контактном и трансмиссивном заражении и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. В области входных ворот инфекции на коже имеются обычно малоболезненные воспалительные изменения от незначительных до язвенных. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. Бубоны бывают одиночные, редко -- множественные. На 2-3-й день болезни в области лимфатического узла, где развивается бубон, появляется болезненность. В дальнейшем узел увеличивается, достигая размеров 3-5 см (до 9 см) в диаметре, болезненность его уменьшается.

Бубоны отчетливо контурируются, не спаяны с окружающей подкожной клетчаткой. Кожа над бубоном не спаяна с ним, длительно сохраняет нормальную окраску. К концу 2-й или на 3-й нед. может произойти нагноение. Бубон размягчается, кожа над ним становится отечной, затем прорывается и образует свищ. Через свищ может выделяться густой сливко-образный гной. Возможно рассасывание бубона, при котором медленно (1-4 мес.) лимфатические узлы приобретают нормальный вид. Иногда наступает склерозирование бубона.

Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз, встречается редко. Характерно развитие одностороннего конъюнктивита с образованием язв, выделением густого желтоватого гноя. Увеличиваются околоушные и подчелюстные лимфатические узлы. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.

Ангинозно-бубонная форма возникает при проникновении возбудителей с инфицированной пищей и водой. У больных наряду с общими симптомами туляремии возникают боли в горле, затруднение глотания. При осмотре обнаруживается гиперемия зева, увеличение миндалин, их отечность, серовато-белые налеты. Постепенно развивается некротический процесс, образуются глубокие язвы. Миндалины спаяны с подлежащей клетчаткой. Глубокие язвы миндалин приводят к их рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. У больных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны.

Абдоминальная форма туляремии обусловлена воспалением мезентериальных лимфатических узлов в случаях проникновения возбудителя через слизистую оболочку кишечника. У больных высокая лихорадка, выраженная общая интоксикация сопровождаются схваткообразными и постоянными болями в животе, тошнотой, рвотой. Может быть понос или задержка стула, есть риск развития кишечного кровотечения. При объективном обследовании выявляют болезненность в области пупка, в правой подвздошной области, могут быть симптомы раздражения брюшины. Увеличены печень и селезенка.

Наиболее тяжело протекает легочная форма туляремии, развивающаяся при воздушно-пылевом заражении.

Заболевание начинается остро с выраженного синдрома общей интоксикации. Появляется кашель со скудной слизисто-гнойной иногда с примесью крови мокротой, боли в груди.

Выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически определяются очаговая пневмония и увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.

Туляремийиая пневмония имеет склонность к рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плевритов, гангрены легких.

Легочная форма может протекать относительно легко по типу бронхита или гриппопо-добного заболевания и заканчивается выздоровлением через 10-12 дней.

Генерализованная форма туляремии наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Отмечается высокая с большими суточными колебаниями температура тела, тяжелая интоксикация, нарушения сознания. Объективно определяется глухость сердечных тонов, низкое АД, гепатоспленомегалия, розеолезная симметрично расположенная сыпь. Часто развиваются осложнения -- вторичная пневмония, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, полиартрит, рецидивы болезни.

Лабораторная диагностика

В периферической крови в разгар болезни характерна лейкопения, умеренный сдвиг формулы влево, лимфоцитоз и моноцитоз, увеличена СОЭ. При генерализованной форме возможен лейкоцитоз.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют серологические методы (РА, РПГА, ИФА) и кожную аллергическую пробу. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более.

В конце 1-й нед. болезни положительной становится кожно-аллергическая проба с туляремийным антигеном -- тулярином (0,1 мл внутрикожно).

Гиперемия и инфильтрация кожи диаметром 0,5 см и более через 24 и 48 ч считается положительной. Биологический метод диагностики заключается в заражении лабораторных животных пунктатом бубонов, соскобом со дна язвы, отделяемым конъюнктив, кровью.

Лечение и уход за больными

Лечение больных проводится в условиях стационара. Необходим покой, соблюдение постельного режима в остром периоде болезни. Диетз должна быть полноценной, калорийной, богатой витаминами. При ангинозно-бубонной и абдоминальной формах применяется механически и химически щадящая пища.

Этиотропная терапия проводится антибактериальными препаратами, действующими на возбудителя, из группы аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин) и тетрациклина, а также левомицетином.

Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные, десенсибилизирующие средства.

До развития нагноения при наличии кожных язв и бубонов проводят местное лечение -- компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры. При размягчении бубонов проводят широкий разрез и освобождение их от гноя и некротических масс. Необходим тщательный уход за кожей, смена повязок.

Выписку больных из стационара осуществляют при наступлении клинического выздоровления. Трудоспособность восстанавливается медленно.