Лекция: Сведения о чуме и туляремии

Сведения о чуме и туляремии

Чума

чума туляремия инфекция

Чума -- острое природно-очаговое трансмиссивное заболевание, характеризующееся тяжелой интоксикацией, поражением лимфатических узлов, легких, других органов, способностью к септическому течению. Относится к карантинным болезням.

Эпидемиология

Основным резервуаром и источником инфекции для человека являются различные виды грызунов и зайцеобразных (суслики, сурки, хомяки, полевки, крысы и др.). Хищники заражаются при поедании больных грызунов. Эпидемии чумы среди людей часто были связаны с миграцией крыс, заражающихся в природных очагах.

Механизм передачи инфекции трансмиссивный, основной переносчик -- блоха. Заражение человека происходит при укусе блохой, которая «срыгивает» в ранку на месте укуса содержимое желудка и чумные бактерии. Возможен контактный путь заражения -- при обработке шкур убитых промысловых инфицированных животных, пищевой -- при употреблении в пищу мяса зараженных верблюдов или обсемененных бактериями продуктов.

В определенных условиях источником инфекции может быть больной человек. Наибольшую опасность представляют больные легочной формой чумы, заражение от которых происходит воздушно-капельным путем. Возможно инфицирование при непосредственном контакте с гнойным содержимым чумного бубона.

Восприимчивость к чуме высока. После перенесенного заболевания развивается иммунитет, который не предохраняет от повторного массивного заражения.

Природные очаги чумы сформировались в древние времена, в них происходит циркуляция возбудителей между дикими животными и кровососущими членистоногими (блоха, клещи). В настоящее время в Российской Федерации природные очаги чумы зарегистрированы в 14 регионах.

Этиология и патогенез

Возбудитель чумы -- чумная палочка, Yersinia pestis,-относится к роду иерсиний. Не образует спор и капсул, неподвижна, грамотрицательная, размер 0,5-1,5 мкм. Концы палочек окрашиваются значительно интенсивнее, чем средняя часть (бинолярность). Растет на обычных питательных средах при оптимальной температуре 28° С, но медленно. Факультативный внутриклеточный паразит.

Чумная палочка погибает при кипячении в течение нескольких секунд, при нагревании до 50° С -- через 30 мин. Бактерии чувствительны к солнечному свету и высушиванию. Возбудитель может сохраняться в почве в течение месяцев, в блохах и клещах -- более года. Для дезинфекции используют обычные дезинфицирующие средства: 0,5-5,0% хлорамин, 3-5% лизол, 3% карболовая кислота, 10% раствор известкового молока, 70% этиловый спирт.

Факторами патогенности являются экзо- и эндотоксины. Иерсиний продуцируют ферменты агрессии -- гиалуронидазу, коагулазу, гемолизин, фибринолизин и др.

Внедрение возбудителя происходит через ранку в месте укуса блохи или через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, глаз. С током лимфы бактерии заносятся в ближайшие регионарные лимфатические узлы, где размножаются и накапливаются. В лимфатических узлах развивается серозно-геморрагическое воспаление с образованием бубона.

Прорыв иерсиний в кровь приводит к генерализации процесса. Бактерии разносятся током крови в другие лимфатические узлы (вторичные бубоны) и внутренние органы. Накопление иерсиний во вторичных очагах инфекции приводит к развитию септических форм чумы с септикопиемическими очагами в различных органах (вторичная легочная форма). Легочная форма (первичная) может возникнуть при аэрозольном механизме заражения и характеризуется пневмонией с обильным серозно-геморрагическим экссудатом, отличается быстрым тяжелым течением. Первично септическая форма развивается при мало выраженной реакции лимфатического барьера, отсутствии клинических проявлений бубонов. Тяжелые проявления синдрома интоксикации обусловлены действием эндотоксина, образующегося при разрушении бактерий. Чумная бактерия продуцирует факторы, приводящие к повышению проницаемости и ломкости сосудов, что определяет возникновение геморрагического синдрома.

Клиническая картина

Инкубационный период чумы длится 2-6 сут.

Различают преимущественно локальные формы: кожную, бубонную, кожно-бубонную. Формы с диссеминацией возбудителя: первично-септическая, вторично-септическая, первично-легочная, вторично-легочная. Описаны стертые, легкие, субклинические формы чумы.

Заболевание начинается остро, с сильного озноба и повышения температуры тела до 39-40° С. Основные проявления болезни определяются выраженным синдромом общей интоксикации. Больные жалуются на озноб, ощущение жара, боли в мышцах, мучительную головную боль и головокружение. Токсическое поражение нервной системы проявляется оглушенностью, заторможенностью или, наоборот, возбуждением, беспокойством, суетливостью, бредом, галлюцинациями. Нарушается координация движения. Речь смазанная, неразборчивая.

Лицо гиперемировано, вначале одутловатое, затем осунувшееся, с цианотичным оттенком, темными кругами под глазами. Кожа горячая и сухая. На гиперемированных конъюнктивах и слизистой оболочка ротоглотки возникают кровоизлияния. Геморрагии на коже в виде петехий и экхимозов быстро приобретают темно-багровый оттенок. Язык покрыт характерным белым налетом («натерт мелом»), дрожащий, увеличен. Губы сухие.

Пульс частый (120-160 уд. в мин.), слабого наполнения, нитевидный, дикротичный. Появляется цианоз, значительно снижается АД. Дыхание учащено. Живот вздут, печень и селезенка увеличены. У больных тяжелой формой чумы отмечается кровавая или цвета кофейной гущи рвота, жидкий стул со слизью и кровью. В моче обнаруживается примесь крови и белок.

Наряду с общими проявлениями чумы развиваются поражения, присущие различным формам болезни.

Часто встречается бубонная форма чумы. Отличительным признаком заболевания является бубон -- резко болезненное увеличение лимфатических узлов. В месте появления бубона возникает сильная боль, которая затрудняет движение, что заставляет больного принимать вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука). Бубон состоит из одного или конгломерата нескольких лимфатических узлов, спаянных с подкожной клетчаткой, неподвижных. Определяется опухолевидное образование плотной консистенции с нечеткими контурами, резко болезненное, размером от 1 до 10 см в диаметре. Кожа над бубоном напряжена, приобретает красный или багрово-синюшный цвет, блестит, кожный рисунок сглаживается.

Чаще поражаются паховые, реже -- шейные, подмышечные лимфоузлы. Бубон, как правило, бывает один. Могут развиваться два и более бубонов (вторичные). Бубоны подвергаются размягчению, могут вскрываться с истечением гноя, содержащего большое количество возбудителей. При этом увеличивается опасность заражения медицинского персонала при уходе за больным. Свищи заживают медленно, лимфатические узлы склерозируются. На фоне проводимой терапии может быть рассасывание бубона. При отсутствии адекватного лечения летальность при бубонной форме чумы составляет 40-90%, возможно развитие вторично-септической формы заболевания.

Реже встречается кожная форма чумы, при которой в месте внедрения возбудителя возникают изменения в виде некротических язв, фурункула, карбункула. На коже сначала образуется пятно, затем папула, везикула, пустула, а затем -- язва, резко болезненные.

Возможно развитие кожно-бубонной формы при наличии кожной язвы и регионарного бубона.

Первично-септическая форма развивается бурно, после короткой инкубационный, составляющий от нескольких часов до 1-2 сут. Больной ощущает озноб, резко повышается температура тела, появляются возбуждение, бред, возможны признаки менингоэнцефалита. Состояние больных прогрессивно ухудшается, развивается ИТШ, геморрагический синдром, проявляющийся носовыми кровотечениями, примесью крови в рвотных массах и испражнениях, гематурией, кровоизлияниями в кожные покровы. При отсутствии адекватной медицинской помощи больные, как правило, погибают в течение 48 ч.

Вторично-септическая форма является осложнением других клинических форм, в частности бубонной. Состояние больных очень быстро становится крайне тяжелым, с развитием вторичных очагов в органах, бубонов, ИТШ и массивного геморрагического синдрома.

Первично-легочная является наиболее опасной в клиническом и эпидемиологическом отношении. Заболевание развивается стремительно, молниеносно. В первые сутки остро возникает синдром общей интоксикации (лихорадка, озноб, головная боль, рвота), появляются режущие боли в груди, одышка, тахикардия, часто -- бред. Кашель сопровождается выделением мокроты, вначале она прозрачная, стекловидная, вязкая, затем становится пенистой, кровянистой, кровавой. С мокротой выделяется огромное количество чумных бактерий.

Период разгара болезни продолжается от нескольких часов до 1,5-2 сут. Температура тела остается высокой, отмечается резкая одышка, увеличение частоты дыхания до 50-60 дыхательных движений в 1 мин. Лицо гиперемировано, глаза «налиты кровью». Усиливаются боли в грудной клетке и кашель. Увеличивается количество выделяемой мокроты, в ней примесь алой крови, мокрота всегда жидкой консистенции.

У больных развивается сопорозное состояние, нарастает одышка, дыхание становится поверхностным. На коже появляются обширные кровоизлияния. Лицо землисто-серого цвета, черты заостряются, глаза запавшие. Больной испытывает страх смерти, позже развивается прострация, кома. Смерть наступает при нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и отеке легких.

Вторично-легочная форма развивается как осложнение бубонной чумы, клинически сходна с первично-легочной.

Лабораторная диагностика

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ повышена.

Решающую роль в распознавании чумы имеют лабораторные методы.

Для предварительного заключения используют микроскопию окрашенных по Граму или обработанных специфической люминесцентной сывороткой мазков крови, мокроты, пунктатов бубонов, отделяемого из язв, материала из зева. Специфическое свечение бактерий или наличие в окрашенных препаратах овоидных биполярных палочек позволяет поставить предварительный диагноз чумы. Материал для бактериологического исследования должен быть взят от больного по возможности до начала лечения антибиотиками с соблюдением мер предосторожности, исключающих непосредственный контакт персонала с возбудителем.

Доставка заразного материала в лабораторию осуществляется в соответствии с правилами, регламентированными инструкцией по работе с больными карантинными инфекциями. Для транспортировки заразного материала применяется специальный металлический контейнер с плотно закрывающейся крышкой. Закрытую стеклянную стерильную посуду, в которую взят материал для исследования, завертывают в марлю, смоченную 10% раствором лизола.

Окончательный диагноз устанавливается путем выделения и идентификации культуры возбудителей. В лабораторной диагностике чумы используют и серологические методы -- ИФА, РНГА, РИАг, РНАт, а также биологические пробы на морских свинках и белых мышах.

Лечение и уход за больными

В случае подозрения на чуму больные подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации. Лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза.

Госпиталь, принимающий больного (или больных) чумой, перестраивает свою работу на строгий противоэпидемический режим. В стационаре предусматривают отдельное размещение больных легочной и бубонной формами чумы.

Специальный медицинский пост изолирует отсек, где находится больной и лечащий его персонал, от контакта с другими людьми. При уходе за больными первостепенное значение приобретают противоэпидемические мероприятия. У постели больного проводится тщательная текущая дезинфекция (раствором лизола). Посуду, которой пользуются больные, предварительно замачивают на 2 ч в 3% растворе хлорамина, затем кипятят. Тщательно дезинфицируют выделения больных (мокроту, испражнения, перевязочный материал).

Диета больных должна быть высококалорийной, легкоусвояемой, богатой витаминами.

Основная роль в этиотропной терапии принадлежит антибиотикам -- стрептомицину, препаратам тетрациклинового ряда, левомицетину, ампициллину, гентамицину, цефалоспоринам. Применяют курс антибиотиков в течение 7-10 дней. При лечении больных септическими и легочными формами используют комбинацию трех антибиотиков, внутривенное их введение.

Дезинтоксикационная терапия включает введение коллоидных и кристаллоидных растворов, мочегонных средств при развитии ИТШ в полном объеме осуществляется противошоковая терапия, включающая глюкокортикостероидные препараты.

По окончании лечения через 2-6 дней обязательно проводят трехкратный бактериологический контроль пунктата из бубонов, мокроты, слизи из дыхательных путей, каловых масс.

Выписка из стационара производится при полном клиническом выздоровлении и отрицательных результатах бактериологического контроля, но не ранее 4 нед. при бубонной, 6 нед. -- при легочной форме с момента клинического выздоровления. Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес.