Статья: Суицидальное поведение у детей и подростков коренных народов Сибири: клинические факторы риска

В соответствии с принятым международным подходом к проведению кросс-культурных эпидемиологических исследований в психиатрии (Goodman R., Scott S., 1997), обследование проходило в два этапа. На первом этапе у всех участников оценивалось поведение с использованием опросника Раттера для учителей (Rutter, 1967, Rutter, Tizard, & Whitmore, 1970). Цели и процедура проведения исследования были разъяснены преподавателям и административному персоналу школ, принимавшим участие в исследовании.

Всего было получено 5208 анкет (97% от общей выборки), в которых содержалась информация о внешнем и внутреннем поведении учащихся. В Якутии получено 1662 анкеты, из них 881 (53,0%) включали данные о мальчиках и 781 (46,9%) о девочках; 616 (37,1%) анкет включали данные о детях в возрасте 7-10 лет и 1046 (62,9%) в возрасте 11-15 лет. В Республике Алтай получено 1044 анкеты, из них 501 (47,9%) содержали информацию о мальчиках и 543 (52,1%) о девочках; 473 (45,3%) анкеты содержали информацию о детях 7-10 лет и 571 (54,7%) о подростках 11-15 лет. В Агинском Бурятском округе получено 1797 анкет, из которых 938 (52,2%) включали информацию о мальчиках и 859 (47,8%) о девочках; 1083 (60,3%) анкет включали данные о детях в возрасте 7-10 лет и 714 (39,7%) в возрасте 11-15 лет. В Республике Тыва получено 705 анкет, из них 382 (54,2%) содержали информацию о мальчиках и 323 (45,8%) о девочках; 464 (65,8%) анкеты содержали информацию о детях и 241 (34,2%) о подростках.

На втором этапе проведен психиатрический осмотр всех «скрин - положительных» испытуемых с постановкой диагнозов и 20% случайно выбранных «скрин - отрицательных» испытуемых.

Методика

Опросник Раттера для учителей (RTQ, Scale B) является стандартизированным скрининговым тестом, оценивающим наличие психических проблем у детей и подростков. RTQ разработан в 60-е гг. и впервые применялся при проведении эпидемиологических иссл е- дований на острове Уайт, затем подвергался пересмотру (Rutter, 1967; Rutter, Tizard, and Whitmore, 1970). Русская версия опросника была использована в предыдущих исследованиях психического здоровья и адаптации детей [22, 23, 24].

Опросник предназначен для детей 7-16 лет, состоит из 26 коротких высказываний, касающихся поведения ребенка, которые учитель отмечает как «0» - несоответствующие определённому ребенку, «1» - отчасти соответствующие или «3» - полностью соответствующие. Общая оценка может колебаться от 0 до 52 баллов. Согласно авторской методике, сначала вычисляют общую оценку. Далее детей, у которых общая оценка равна 9 баллов и более, выделяют в группу риска. Затем вычисляют оценки эмоциональных расстройств (сумма пп. 7. “Часто беспокоится и волнуется по разным поводам”, 10. “Часто кажется жалким, несчастным, плачущим и страдающим”, 17. “Похоже, что боится новых вещей или новых ситуаций” и 23. “Плакал по пути в школу или отказывался заходить в здание школы в течение последнего года”) и отклонений в поведении (сумма пп. 4. “Часто ломает или портит свои или чужие вещи”, 5. “Часто дерётся или слишком задирает других детей”, 15. “Часто непослушен”, 19. “Часто говорит неправду”, 20. “Воровал вещи один раз или чаще в течение последнего года” и 26. “Обижает других детей”). Кроме того, оценивается гиперактивность: сумма пп. 1.

“Очень непоседлив, ему трудно усидеть на одном месте долгое время”, 2. “Вертится и суетится” и 16. “Не может заниматься чем-нибудь более нескольких минут”.

Психиатрическая диагностика

На втором этапе исследования специалист по психическому здоровью провел полуструк- турированное психиатрическое интервью с детьми. При проведении интервьюирования присутствовали медицинские сотрудники из числа коренного сообщества - психиатр, педиатр или школьная медсестра, которые помогали вести беседу с детьми и подростками.

Данные об эмоциональном состоянии и поведении детей были дополнены сведениями из медицинской документации и отчётов от учителей. Полученная информация о психическом состоянии ребенка была обобщена и проанализирована, после чего вынесено решение о наличии и типе психического расстройства, если таковое имеется, в соответствии с МКБ-10 (Всемирная организация здравоохранения, 1994).

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA for Window, Version X. Для анализа вида распределения количественных данных мы применяли критерий Шапиро-Уилка.

Статистический анализ бинарных признаков проводился с подсчетом относительной частоты (%) и 95% ДИ. Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось с помощью X и точного критерия Фишера. Величина уровня значимости различий принималась при р=0,05, то есть при ошибке 5%.

Результаты исследования.

Доля детей и подростков, у которых показатель общих нарушений по опроснику RTQ превысил 9 баллов и более, среди якутов, эвенов и эвенков составила 16,3%, среди алтайцев 12,1%, среди агинских бурят 7,4%, среди тувинцев 29,2% (рис. 1).

Самая высокая распространённость психических нарушений регистрируется в Тыве (29,2%), где общий показатель значительно превышает значения, полученные у детей и подростков в Якутии (16,3%; p=0,004), на Алтае (12,1%; p<0,001) и в Агинском Бурятском округе (7,4%; p<0,001).

Примечание: р_1-4 = 0,004; р₂.₄ < 0,001; р_3-4 < 0,001; р_1-2 = 0,002; р_1-3 < 0,001; р_2-3 < 0,001

Рис. 1 Частота психических нарушений у детей и подростков (%)

На второе место по частоте нарушений выходит Республика Саха (Якутия), показатели которой превышают значения на Алтае (р=0,002) и в Агинском Бурятском округе (р<0,001).На третье место выходит Республика Алтай, показатели которой выше, чем в Агинском Бурятском округе (р<0,001). Самая низкая распространённость психических нарушений регистрируется в Агинском Бурятском округе (7,4%), где общий показатель патологии ниже, чем в Якутии (р<0,001), на Алтае (р<0,001) и в Тыве (р<0,001).

Показатели распространённости психических нарушений, стандартизированные по полу и возрасту, представлены в табл. 1.

Во всех анализируемых группах у мальчиков нарушения встречаются чаще, по сравнению с девочками: среди якутов, эвенов и эвенков в 2,8 раза, среди алтайцев в 3 раза, среди агинских бурят в 3,1 раза, среди тувинцев в 2,1 раза. Гендерные различия ещё более выражены для расстройств поведения: у якутов, эвенов и эвенков в 3,5 раза, у алтайцев в раза, у агинских бурят в 3,7 раз, у тувинцев в 2,7 раз.

У мальчиков, проживающих в Тыве, распространённость нарушений выше, по сравнению с мальчиками, проживающими в РС(Я) в раза (р<0,05), в РА в 2,1 раз (р<0,001), в АБО в 3,5 раз (р<0,001). Ещё больше эта разница выражена у девочек. У девочек, проживающих в Тыве, распространённость нарушений выше, по сравнению с девочками, проживающими в РС(Я) 2,3 раза (р<0,001), в РА в 3,1 раз (р<0,001), в АБО в 5,4 раза (р<0,001).

Расстройства поведения преобладают над эмоциональными расстройствами во всех анализируемых группах. Среди детей и подростков, проживающих в Якутии, нарушения поведения превышают уровень эмоциональных расстройств в 2,8 раза (12,0% и 4,3%), на Алтае - в 2,9 раза (9,0% и 3,1%), в АБО - в 2,5 раза (5,3% и 2,1%), в Тыве - в 2,5 раза (18,1% и 7,1%).

Распространённость отдельных психических расстройств

Три категории психических расстройств подвергались психиатрической оценке: эмоциональные расстройства, нарушения поведения и гиперкинетические расстройства. Распространённость специфических психических расстройств, вошедших в эти три рубрики в соответствии с критериями МКБ-10, представлена в табл. 2.

Структура выявленных нарушений у представителей разных коренных популяций оказалась примерно одинаковой. Наиболее частыми психиатрическими диагнозами были нарушения поведения: в РС(Я) - 2%, в РА - 9%, в АБО - 5,3%, в РТ - 21%. На второе место выходили гиперкинетические расстройства: в РС(Я) - 6,5%, в РА - 5,5%, в АБО - 3,1%, в РТ - 11,4%.

Таблица 1

Показатели распространенности нарушений поведения и эмоциональных расстройств, стандартизированные по полу и возрасту (%, 95% ДИ)

Примечание: * мальчики > чем девочки (р<0,05)

На третье место - эмоциональные расстройства: в РС(Я) - 4,3%, в РА - 3,1%, в АБО - 2,1%, в РТ - 8,7%. Распространённость социализированных расстройств поведения была в три раза выше, по сравнению с несоциализиро- ванными: в РС(Я) - 9,1% и 2,8%, в РА - 7,6% и 1,4%, в АБО - 4,2% и 1,2%, в РТ - 17,2% и 4,4% соответственно. Тревожные расстройства встречались чаще, чем депрессивные: в РС(Я) - 3,2% и 1,7%, в АБО - 2,1% и 1,0%, в РТ - 7,7% и 2,3% соответственно; за исключением РА, где тревожные расстройства составили - 1,8%, а депрессивные - 2,2%. Депрессивные расстройства выявлены у 1,7% детей, проживающих в Якутии, у 2,2% детей, проживающих в РА, у 1,0% детей в АБО и у 2,3% детей в РТ. Около 40% детей и подростков с психическими расстройствами имели более одного диагноза: в РС(Я) - 40,6%, в РА - 53,2%, в АБО - 45,9%, в РТ - 40% (рис. 2).

Таблица 2

Отдельные психические расстройства у детей и подростков коренных популяций Сибири, стандартизированные по полу и возрасту (%, 95% ДИ)

Примечание: * мальчики > чем девочки (р<0,05)

Рис. 2 Частота сочетанных нарушений (%)

Сочетанные нарушения чаще наблюдались у детей с расстройствами поведения: в РС(Я) у 53,3%, в РА у 64,9%, в АБО у 57,3%, в РТ у 46%. Наиболее часто встречались сочетания нарушений поведения с гиперкинетическими расстройствами: в РС(Я) у 42,2%, в РА у 40,4%, в АБО у 38,5%, в РТ у 44% детей и подростков. Сочетания нарушений поведения с эмоциональными расстройствами отмечались у 6,0% детей и подростков в РС(Я), у 10,6% в РА, у 5,2% в АБО и у 9% в РТ. Три и более диагноза поставлены 7,0% человек в РС(Я), 5,3% в РА, 8,3% в АБО. В целом, наибольшая коморбид- ность наблюдалась между расстройствами поведения и гиперкинетическими расстройствами с коэффициентом шансов 57,6 (95% ДИ = 26,854,9); (ОЯ = 29,2; 95% С1 = 16,4-51,8).

У детей, имевших эмоциональные расстройства, также часто встречались сочетания двух или более диагнозов: в Якутии - 17,2%, в РА у 44,7%, в АБО у 38%, в РТ у 49%. При наличии двух диагнозов чаще регистрировались сочетания тревожных расстройств с депрессивными: у 12% детей в Якутии, у 34,0% детей на Алтае, у 22% детей в Агинском Бурятском округе и у 10% детей в Тыве. У пациентов с депрессивными расстройствами чаще наблюдались множественные нарушения, в основном, сочетания депрессии с тревожными расстройствами и гиперактивностью и /или расстройствами поведения: у 15% детей в Якутии, 10,6% на Алтае, у 16% детей в Агинском Бурятском округе и у 39% детей в Тыве.

Обсуждение

Нами была изучена распространённость психических нарушений у детей и подростков коренных популяций Сибири с использованием международно принятых стандартизированных методов и подходов. При сравнении полученных показателей у представителей разных коренных народов между собой выявлены территориальные различия в частоте психических нарушений. Самые высокие показатели регистрируются в Республике Тыва (29,2%), на второе место выходит Республика Саха (16,3%), на третье место Республика Алтай (12,1%), на четвёртое - Агинский Бурятский округ (7,4%). Частота психических нарушений у детей и подростков в Республики Тыва значительно превышает показатели, полученные у других этносов: у якутов, эвенов и эвенков в 1,8 раз (16,3%, р=0,004), у алтайцев в 2,4 раза (12,1%, р<0,001), у агинских бурят в 3,9 раза (7,4%, р<0,001).

При сравнении наших показателей с данными зарубежных авторов, полученных в исследованиях, проведенных с аналогичным дизайном, выявлено, что частота психических нарушений в Якутии, на Алтае и в Агинском Бурятском округе не превышает частоту нарушений в других странах. Так, распространённость психической патологии у детей в скандинавских странах составляет 14,3% [25], у детей 8-11 лет в Португалии - 16% [26], у 8-летних мальчиков в Финляндии - 12-18% [27], у детей в Объединённых Арабских Эмиратах (ОАЭ) - 11,8% [28], у детей 7-15-лет, проживающих в сельской местности Уганды - 18% [29].