В процессе лечения произошло достоверное уменьшение показателей КВВФСУсредн. за счет снижения КВВФСУмакс для всех 3 исследуемых групп, а также ВВФСУмин и ВВФСУмакс во второй основной группе, что косвенно указывает на снижение парасимпатического влияния ВНС.
ЭФИ-показатели функции синусового узла оказались нормальными у всех групп обследованных и не превышали допустимых значений после курса терапии. После курса терапии прокинетиками показатели АВ-проводимости не отличались от допустимых. ВВФСУмин после курса лечения было достоверно выше у больных ЯБ, чем при патологии пищевода и кардии (р<0,05).
При изучении вегетативного обеспечения ССС получено преобладание ваготонии во всех группах по опроснику Вейна, индексу Кердо и МОК. После лечения отмечено достоверное снижение исходной парасимпатикотонии и достоверное изменение вегетативных показателей, свидетельствовавших об исходной эутонии, - QWm и индекса Хильдебранта, что подтверждает повышение активности симпатического звена. Межгрупповых различий не получено. Полученные результаты не противоречат литературным данным. Так, Ф.И. Комаровым было показано, что при впервые выявленной язвенной болезни или ее обострении в первые 2 нед преобладает тонус симпатического отдела ВНС, обусловленный болевым синдромом. Затем, по мере купирования болевого синдрома, функциональная активность СНС оказывается резко сниженной и начинает преобладать тонус ПНС. Другими российскими исследователями (Э.В. Минаков, М.М. Романов, 1999) отмечены достоверные отличия в показателях ВСР у больных ЯБ с различным течением. Для большинства пациентов с впервые выявленной язвой была характерна симпатикотония, у больных с легким течением показатели ВСР находились в пределах стандартных отклонений величин. У больных средней и тяжелой степени отмечалась парасимпатикотония в состоянии покоя. Полученные данные в какой-то мере перекликаются с теорией G. Beigman, считавшего, что предпосылкой к язвообразованию могут служить не столько поражения блуждающего нерва, сколько нарушение сбалансированного влияния на ЖКТ обоих отделов ВНС.
Сибирские коллеги (Э.И. Белобородова и др., 2002) также изучали состояние вегетативного тонуса у больных ЯБ с использованием кардиоинтервалографии. В состоянии покоя при легком и среднетяжелом течении отмечено снижение симпатического звена, при тяжелом - увеличение. Авторами был сделан вывод, что психофизиологические характеристики коррелируют с тяжестью течения язвенной болезни: выраженность вегетативных и психологических нарушений увеличивается пропорционально утяжелению заболевания, достигая максимальных показателей при тяжелом течении. Было предложено использовать вегетативные и психологические показатели в качестве критериев прогнозирования характера течения ЯБ ДПК у лиц молодого возраста.
Большинство показателей вариабельности сердечного ритма исходно не отличалось от нормативных значений, кроме RMSSD (р<0,001). Межгрупповые отличия имелись только по одному показателю: iSDNN достоверно различался у больных с сочетанием ГЭРБ и ЯБ от больных изолированной ЯБ (р<0,05).
На фоне успешной терапии основного заболевания отмечен достоверный прирост iSDNN и PNN50; снижение iSDАNN и нормализация RMSSD (р<0,01) были во всех изученных группах.
Анализ частотных характеристик ВСР показал исходное превышение нормативных значений ULF у больных ГЭРБ и ЯБ и LF во всех группах и снижение показателей VLF, повышение НF при патологии пищевода и кардии. После лечения показатели ULF и VLF повысились во всех группах (р<0,001), только ультранизкий спектр частот не достигал нормальных значений. Исходно повышенный спектр LF на фоне лечения нормализовался (р<0,001). Отмечено снижение спектра высоких частот (р<0,001). Наши данные исследования ВСР у больных ЯБ не отличались от результатов, полученных Э. В. Минаковым и соавт. Корреляционный и факторный анализ, выполненный у исследованных нами пациентов, выявил меньше связанных переменных по сравнению с приведенными параметрами. Так, время с рН < 4,0 в пищеводе (%) коррелировало только с показателем rMSSD (-0,36*) лишь у больных рефлюксной болезнью. В то время как анализ выявил, что на показатели ВСР большее влияние оказали такие факторы, как минимальная, максимальная и средняя ЧСС, хотя в некоторых моделях имели значение и продолжительность ГЭР, КВВФСУмакс, уровень САД. Результаты исследования ВСР у здоровых и кардиологических больных установили зависимость показателей ВСР главным образом от ЧСС (И.С. Явелов, Н.А. Грацианский, 1999). Существуют свидетельства наличия линейной зависимости между средней ЧСС и показателями ВСР, полученными как при суточном мониторировании ЭКГ (здоровые лица), так и при анализе коротких участков записи ЭКГ (больные нестабильной стенокардией). В проведенном исследовании наличие этой связи подтверждено для больных ГЭРБ (ГПОД). По-видимому, такая зависимость имеет общую тенденцию, поскольку существует мнение, что ритм сердца в большей степени зависит от вегетативной регуляции, чем от нозологии. Из характеристик ВСР наиболее тесная корреляция получена для iSDNN, rMSSD. В наименьшей степени с минимальной и максимальной ЧСС были связаны значения ОНЧ во второй группе и показатели функциональной активности синусового узла (КВВФСУмакс и ВВФСУмакс, QVm) rMSSD и LF в третьей группе.
Обобщая результаты исследования ВНС, полученные при исследовании различных вегетативных индексов и ВСР, можно говорить о том, что у всех исследованных больных имелись признаки дисбаланса ВНС по смешанному типу. Динамика указанных параметров говорит о снижении избыточных симпатических и парасимпатических влияний и о восстановлении симпатико-парасимпатического баланса при лечении основной патологии. Таким образом, на фоне лечения произошло небольшое, но достоверное увеличение ЧСС. Одной из причин уменьшения парасимпатической активности могла явиться стабилизация состояния больных в результате лечения основной патологии. При этом соотношение симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм существенно изменялось в сторону гармонизации влияний обоих отделов ВНС.
Все вышеизложенное позволяет говорить о взаимосвязи вегетативных, электрофизиологических изменений, что, по-видимому, во многом и определяет состояние организма и характер течения болезни. В проведенной работе использованы неинвазивные методы исследования, которые, уступая по точности инвазивным, имеют целый ряд достоинств, а именно: доступность, безопасность, возможность многократного применения, относительную простоту и неинвазивность. Все это увеличивает ценность этих методик. Возможно использование показателей ВСР для оценки эффективности проводимого лечения.
гастроэзофагеальный рефлюксный кардиальный вегетативный
Выводы
· У больных ГЭРБ в 29,4% случаев отмечается атипичная (кардиальная) симптоматика.
· При стандартной записи ЭКГ у больных ГЭРБ, в том числе при сочетании с ЯБ, чаще (по сравнению с больными ЯБ) выявляются НВЖП.
· При суточной записи ЭКГ у больных с сочетанием ГЭРБ и ЯБ регистрируется суправентрикулярная экстрасистолия достоверно чаще, чем при ЯБ.
· При параллельном суточном мониторировании внутрипищеводного рН и ЭКГ индекс симптома составляет 60-80%, что подтверждает связь между нарушениями сердечного ритма и ГЭРБ.
· Исходный показатель времени восстановления функции синусового узла при ЭФИ достоверно выше у больных ЯБ, чем при патологии пищевода и кардии.
· У больных с патологией верхних отделов ЖКТ при исследовании вегетативного тонуса и ВСР выявляется дисбаланс ВНС с преобладанием парасимпатических влияний.
· На фоне нормализации показателей суточного мониторирования внутрипищеводного рН, ЭКГ и ХМ отмечаются улучшение показателей проводимости, уменьшение частоты нарушений сердечного ритма и гармонизация вегетативных влияний.
· У больных ГЭРБ максимальная длительность рефлюкса ассоциирована с ультранизким спектром частот вариабельности сердечного ритма.
· Продолжительность закисления пищевода ассоциирована с показателем RMSSD вариабельности сердечного ритма.
· Лечение прокинетиками в течение 6-8 нед привело к удлинению QT в группе больных ГЭРБ в сочетании с ЯБ, однако в пределах нормативных значений.