Курсовая работа: Регматогенная отслойка сетчатки

Регматогенная отслойка сетчатки

Оглавление

Список сокращений

1. Краткая информация

2. Диагностика

3. Лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания. Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложения

Список сокращений

РОС - регматогенная отслойка сетчатки

УЗИ - ультразвуковое исследование сетчатки

ЭФИ - электрофизиологические исследования

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ЛК - лазеркоагуляция

ПВХРД - периферические витреохориоретинальные дистрофии

ПФОС - перфтордекалин

ПГМ - передняя гиалоидная мембрана

ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана

ВГД - внутриглазное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

СМ - силиконовое масло

ВПМ - внутренняя пограничная мембрана

Ст. тело - стекловидное тело

1. Краткая информация

Определение

Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) - тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением субретинальной жидкости через разрыв сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным эпителием и требующее срочного хирургического лечения. Без проведения операции РОС приводит к полной необратимой слепоте.

Этиология и патогенез

Причиной РОС является отверстие в сенсорной сетчатке вследствие чего жидкость из СТ проникает через разрыв и отслаивает сенсорную сетчатку от пигментного эпителия.

Ведущая роль в возникновении РОС принадлежит периферическим витреохориоретинальным дистрофиям (ПВХРД), среди которых выделяют наиболее опасные: решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки и ретиношизис.

Основной патогенетический фактор в развитии РОС - разрыв или отрыв сетчатки от зубчатой линии, через которые поступает жидкость из разжиженного СТ в субретинальное пространство.

Эпидемиология

Популяционная частота РОС колеблется от 8,9 до 24,4 случаев в год на 100000 населения. Двухсторонняя РОС от 0,3 до 30% (в среднем 10%). Миопическая рефракция на глазах с РОС в 40-82% случаев, РОС на афакичных глазах в 30-50%, на артифакичных до 10% [2, 5, 6,7].

Кодирование по МКБ 10

Н33.0 - Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки

Классификация

По площади распространенности РОС выделяют: локальную (1 квадрант), распространенную (2 квадранта), субтотальную (3 квадранта) и тотальную (4 квадранта) [2].

По высоте - плоская, высокая и пузыревидная [2].

По давности заболевания: свежая, несвежая и старая [2].

По отношению к макулярной зоне: с захватом макулярной области и без захвата макулярной области [2].

Так как, РОС всегда сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), в 1983 на заседании The Retina society Terminology Committee была принята классификация ПВР [2].

Стадия «А» (минимальная) - наличие пигментных клеток в ст. теле, нежные плавающие помутнения.

Стадия «В» (умеренная) - сокращение мембран в стекловидном теле, заворачивание краев разрыва сетчатки.

Стадия «С» (выраженная) - наличие фиксированных складок сетчатки:

«С1» - фиксированные складки сетчатки в 1 квадранте и полуподвижные мембраны в ст. теле.

«С2» - фиксированные складки сетчатки в 2-х квадрантах и полуподвижные мембраны в ст. теле.

«С3» - фиксированные складки сетчатки в 3-х квадрантах и фиксированные мембраны в ст. теле.

Стадия «Д» (массивная) - фиксированные складки сетчатки в 4-х квадрантах с формированием воронкообразной отслойки сетчатки:

«Д1» «широкая» воронкообразная отслойка сетчатки: границы диска зрительного нерва видны.

«Д2» «узкая» воронкообразная отслойка сетчатки: диск зрительного нерва частично прикрыт пузырями отслоенной сетчатки.

«Д3» «закрытая» воронкообразная отслойка сетчатки.

В настоящее время используется классификация ПВР, предложенная R.Machemer et al в 1991г., в которой выделяют переднюю и заднюю ПВР в зависимости от ее анатомической локализации по отношению к задней границе витреального базиса (таблица 1) [2].

Таблица 1. Классификация ПВР

*- распространение патологического процесса выражается по количеству часовых меридианов от 1 до 12.

2. Диагностика

Решение об операции должно быть принято в течение суток после госпитализации больного в стационар [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Жалобы и анамнез

Рекомендован тщательный сбор анамнеза, при котором надо учитывать:

жалобы больного, длительность их существования, связь с физической нагрузкой;

наличие миопии, особенно высокой степени;

наличие ПВХРД и проведение ЛК в анамнезе;

наличие РОС на парном глазу;

наличие афакии или артифакии;

профессиональная деятельность больного;

наличие РОС у ближайших родственников [2].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: Первыми симптомами формирующегося разрыва сетчатки являются фотопсии («вспышки света», «молнии», «искры»), появляющиеся за счет задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Если разрыв сетчатки проходит через ретинальный сосуд, у больного появляются жалобы на плавающие помутнения за счет частичного гемофтальма. Эти жалобы являются очень важными, так как на этом этапе заболевания возможно проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (ЛК) вокруг разрыва, что предотвращает в дальнейшем развитие РОС.

При развитие РОС появляются жалобы на «завесу» или выпадение в поле зрения, однако возможно сохранение высокой остроты зрения, если РОС не распространилась на макулярную зону. Резкое снижение зрения свидетельствует о распространении РОС на центральную часть глазного дна.

Физикальное обследование

Рекомендуется провести физикальное обследование [2], включающее:

- определение остроты зрения, тонометрию, периметрию (при достаточной остроте зрения);

- биомикроскопию (определяют состояние роговицы, водянистой влаги передней камеры, положение хрусталика, наличие афакии или артифакии, состояние СТ);

- непрямую бинокулярную офтальмоскопию;

- непрямую биомикроскопию с помощью линз большой оптической силы;

- биомикроскопию с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана (детальный осмотр ДЗН и сетчатки).

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования для постановки диагноза «РОС» не требуются.

Инструментальная диагностика

Рекомендуется провести традиционное комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, прямую и непрямую бинокулярную офтальмоскопию, осмотр глазного дна с 3-х зеркальной линзой Гольдмана, с линзами 60Д, 78Д и 90Д [2].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Рекомендуется провести ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения объемного образования хориоидеи, а при помутнении преломляющих сред глаза - для определения площади, высоты и конфигурации РОС [2].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Рекомендуется провести электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) при отсутствии предметного зрения, при «старых» РОС для решения вопроса о целесообразности проведения операции и прогноза зрительных функций после лечения [2].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

3. Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение не проводится.

Хирургическое лечение

Рекомендуется проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки при локальных отслойках сетчатки [1, 3].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии: При локальных плоских РОС преимущественно в нижних отделах глазного дна с маленьким разрывом сетчатки возможно проведение ЛК вдоль границ отслойки сетчатки в 3 ряда в шахматном порядке. Если при динамическом наблюдении выявляется распространение РОС за пределы лазеркоагулятов, повторно ЛК не проводится, а больной направляется на оперативное лечение.

Рекомендуется проведение хирургического лечения [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 2а)

Комментарии:При РОС проводятся следующие методы оперативного лечения: эписклеральные, интравитреальные и комбинированные (эписклеральные в сочетании с интравитреальными вмешательствами).

Операции проводятся под: тотальной внутривенной анестезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом или комбинированным ингаляционным наркозом (в том числе с применением ксенона).

Эписклеральные операции: локальное эписклеральное пломбирование, круговое эписклеральное пломбирование и их сочетание - показаны при РОС в сочетании с ПВР «С2» включительно. Данный вид вмешательства осуществляется с помощью специальных силиконовых жгутов и пломб разных диаметров, губчатое вещество которых позволяет моделировать пломбы необходимых размеров и формы.

Показания к проведению кругового эписклерального пломбирования

1. РОС с множественными разрывами сетчатки небольших размеров в разных квадрантах глазного дна.

2. РОС на афакичном/артифакичном глазу, когда затруднен осмотр периферических отделов глазного дна или когда осмотр периферических отделов глазного дна затруднен из-за преломляющих сред.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склеру, которая отмечается бриллиантовым зеленым.

Круговое пломбирование склеры может осуществляться силиконовой лентой или силиконовой губкой. При использовании ленты, последнюю фиксируют к склере в экваториальной зоне П-образными швами. Концы ленты скрепляют за счет силиконовой трубочки или за счет П-образного и 2-х узловых швов. При использовании силиконового жгута диаметром 6 мм, последний сначала разрезают пополам, а потом подшивают к склере узловыми швами так, чтобы гладкая поверхность рассеченного пористого жгута была обращена к склере. Подшивание силиконовой губки в экваториальной зоне осуществляют с одновременным натягиванием ее на 5-7 мм после каждого шва. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте (для избежания повреждения макулы) при тотальных отслойках сетчатки или на высоте пузыря отслоенной сетчатки при ограниченных или обширных отслойках сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой.

Натяжение как ленты, так и губки осуществляют под контролем офтальмоскопии: при появлении артериальной пульсации на диске зрительного нерва или отеке роговицы, что свидетельствует о повышении ВГД, необходимо дополнительное выпускание субретинальной жидкости, если она еще сохраняется под сетчаткой, а при ее отсутствии проводят парацентез роговицы для нормализации ВГД. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД. Введение физиологического раствора осуществляют на расстоянии 4 мм от лимба, с помощью шприца и тонкой инъекционной (инсулиновой) иглы.

После чего снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

Показания к проведению локального эписклерального пломбирования:

1.Ограниченная или обширная РОС сетчатки с одиночным разрывом;

2. РОС с двумя и более разрывами в смежных квадрантах глазного дна;

3. РОС с отрывом её от зубчатой линии.

Техника операции

Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии проводят локализацию разрыва соответственно его проекции на склере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутом диаметром 6 или 10 мм в зависимости от размера разрыва. Жгут разрезают пополам, соответственно размеру разрыва выкраивают пломбу, которую затем подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Подшивания пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) осуществляется в соответствии с расположением разрыва на глазном дне, то есть вектор направленности вдавления пломбы на склере и вектор направленности разрыва должны совпадать. При расположении вектора разрыва перпендикулярно зубчатой линии пломбу подшивают к склере радиально, при расположении вектора разрыва экваториально, пломбу подшивают параллельно зубчатой линии. Подшивание силиконовой губки осуществляют с одновременным подтягиванием ее на 3-4 мм после каждого шва.