В дистальной части ладони лиц, занятых физическим трудом, часто образуется выраженная мозолистость кожи с трещинами, которые служат входными воротами для инфекции. Сравнительно крупные комиссуральные отверстия напротив II,III,IV межпальцевых промежутков и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка ладони сообщается с ладонным подапоневротическим пространством. Поэтому в результате нагноения мозолей («наминов») через комиссуральные отверстия происходит быстрое распространение гнойного процесса в подапоневратическое пространство («эффект проваливания»). Мелкие ячеистые промежутки ладонного апоневроза могут явиться средней частью флегмоны в виде «запонки». При этом объем подкожной части флегмоны значительно меньше объема подапоневратической части гнойного процесса.
Гнойный очаг чаще всего формируется в межфаланговых промежутках II-IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Выраженное углубление посередине ладони и пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах – «симптом граблей» . Разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза. Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти. Кроме того, возможно вовлечение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно-некротического очага. Распространение инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к основному очагу присоединяется воспаление срединного ладонного пространства.
Флегмона срединного ладонного пространства. При этих флегмонах гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой,прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев – подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей приводит к формированию подсухожильной флегмоны.
Причинами их возникновения чаще всего являются колотые и ушибленные инфицированные раны, полученные на производстве и в быту. Осложнением первичного гнойного процесса флегмоны срединного пространства ладони является прорыв гноя из сухожильных влагалищ мышц II-V пальцев.
Подапоневротические флегмоны могут возникать как результат несвоевременного оперативного вмешательства по поводу комиссурального гнойника, инфицированных трещин кожи и микротравм. Точно определить локализацию гноя до операции обычно сложно. Только во время операции появляется возможность исследовать пути распространения гнойного экссудата в над- или подапоневротическом пространстве. По клиническому течению поверхностные флегмоны срединного пространства ладони иногда напоминают отделенный подкожный абсцесс; при этом гнойный экссудат, вытекая из образованных в апоневрозе отверстий, скапливается в подкожной жировой клетчатке. Больные жалуются на сильную боль в области ладони, бессонницу, плохое самочувствие. При осмотре в центре ладони обнаруживается отек, напряженность кожи и сглаживание ее складок. Пальцы при поверхностной флегмоне ладони полусогнутые; при попытке их разогнуть боль усиливается. Отек и гиперемия кожи тыльной поверхности кисти обычно незначительны. Часто наблюдается отек мягких тканей дистальной части предплечья. Своевременная диагностика и вскрытие флегмоны способствуют радикальному ее излечению. При несвоевременном обращении больного к врачу возникают различные осложнения: возможно затекание гноя в комиссуральные промежутки, под кожу ладони, в пространство тенара, под кожу предплечья, а также в глубокий отдел срединного пространства ладони.
Глубокая флегмона срединного пространства ладони редко бывает ограниченной, поражающей лишь часть щели ладони; чаще всего она бывает обширной, с тяжелым течением, высокой температурой тела, резко выраженным болевым синдромом и интоксикацией. В центре ладони наблюдается отек, распространяющийся на область возвышения I и V пальцев. Активное и пассивное движение в межфаланговых суставах IIV пальцев при этом резко болезненны, наблюдается выраженный отек тыльной поверхности кисти и лимфангиит. Часто обширный отек тыльной поверхности кисти может симулировать флегмону. Но тщательное обследование и пальпация позволяют выявить максимальную локальную болезненность в центре отекшей ладони.
Если больной обратился за медицинской помощью несвоевременно или у него нерационально были выполнены разрезы и дренирование раны, то у такого больного возникают различные осложнения, среди которых наиболее частыми являются распространение гноя по каналам червеобразных мышц на тыльную поверхность межпальцевых промежутков. При продолжительном течении заболевания гной из глубокой подсухожильной флегмоны может проникнуть в щель возвышения I пальца. Прогноз и реабилитация при флегмоне в значительной мере зависят от своевременности диагностики и оперативного вмешательства. Процесс заживления и рубцевания в области сухожилий мышц-сгибателей нередко приводит к значительному нарушению функции пальцев и кисти. Иногда глубокая флегмона срединного пространства ладони протекает тяжело, с явлениями сепсиса и выраженной интоксикации.
Перекрестная, или U – образная, флегмона. Является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Она представляет собой совместное поражение синовиальных сумок ладони – локтевой и лучевой. Заболевание является следствием гнойного тендовагинита I или V пальца. При способствующих инфекции условиях происходит распространение гнойного экссудата на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны кисти. Слабые неспецифические иммунобиологические возможности организма, запоздалое, нерациональное лечение, способствуют генерализации инфекции и переходу ее на противоположную сторону. Возникает гнойное воспаление обеих синовиальных сумок. U-образныефлегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть отечна, синебагрового цвета, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию их значительно усиливает боль. Пальпаторно выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова-Парона появляется разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья. Опасность U-образных флегмон заключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчаточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных тендобурситах I и V пальцев. В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг. Даже при самом благоприятном течении U-образных флегмон в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной.
Совокупность методов клинического, лабораторных, ультразвукового и рентгенологических исследований (при необходимости – КТ или МРТ) позволяет дифференцировать лечебную тактику в зависимости от локализации, распространенности очага и тяжести патологического процесса.
Ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство всегда эффективны, они позволяют предотвратить дальнейшее инфицирование тканей и распространение гнойного процесса по фасциально-клетчатым пространствам кисти. Если больной обратился к врачу слишком поздно, процесс распространяется на поверхностные и глубокие фасциально-мышечные образования кисти. Последовательность распространения гнойно-воспалительного процесса обусловлена особенностями топографо-анатомического строения кисти.
Общие принципы лечения:
•Консервативное лечение лишь в начале заболевания при воспалительном отеке и инфильтрации без нагноения;
•Вскрытие очага и удаление гноя с последующим дренированием раны;
•Иссечение очага и закрытие сплошным швом кожи, как бы оно ни было заманчивым, весьма опасно, даже когда гнойник не велик, строго ограничен; •Применение антибиотиков широкого спектра действия
•После вскрытия гнойника обязательно делать посев гноя на вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам;
•Иммобилизация кисти и пальцев в функциональном положении и приподнятие их в высоком положении в целях облегчения венозного и лимфатического оттока;
•Физиотерапия и ранняя лечебная гимнастика.
Хирургическое лечение:
1 .Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Последний, как правило, отечный, тусклый. Резко измененный некротизированный апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей. После рассечения гнойника и последующей фиксации пальцев в положении легкого сгибания рана зияет, и это обеспечивает хороший дренирующий эффект. В последующие сроки заживление гранулирующей раны идет от дна к периферии.
2. Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляцию необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При наличии гнойных затеков по каналам червеобразных мышц, после пересечения межпальцевой складки зажимом проходят по каналу червеобразных мышц под сухожилиями сгибателей пальцев. Вслед за этим, как правило, изливается гной. Раны необходимо дренировать для предупреждения склеивания краев.
3. Вскрытие флегмон срединного ладонного пространства.
Недостатком вскрытия флегмон по методу Изелина (приложение 1)является невозможность обеспечить хороший отток гнойного отделяемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части ладони. При способе Пика (приложение2), когда разрезы для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства проводят у внутреннего края возвышения I и V пальцев, достигается хороший дренирующий эффект, однако не исключается повреждение двигательной ветви срединного нерва и глубокой артериальной дуги. По А. Канавелу (приложение 1) в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса представляется линейным разрезом, 3-4 см., который, проводят на уровне головок пястных костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём. При необходимости параллельно первому проводят для достижения лучшего дренирования второй разрез. При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы. Канавел рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет дренировать не только гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья.
4. Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара при соответствующей клинической картине вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости необходимо дренировать её узкой турундой.
5. При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти. С этой целью применяют разрез по Изелину длиной 3-4 см., проходящий по первой межпальцевой складке (приложение 1). После рассечения кожи и клетчатки, тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Изелина вполне удовлетворительная. К недостаткам метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.
По методу Канавела флегмоны тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница не доходит 2-3 см. до дистальной кожной складки. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей I палец, ликвидируют все гнойные затёки и карманы. Флегмону можно вскрыть и с тыльной поверхности кисти, из-за опасности повреждения лучевой артерии разрез проводят в непосредственной близости отI пястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу, проникают к мышце, приводящей I палец, и опорожняют гнойную полость. Флегмону тенара можно вскрыть тыльным разрезом параллельно лучевому краю середины II пястной кости. Пинцетом или пальцем проникают в клетчаточное пространство тенара и опорожняют его от гнойного содержимого. Эвакуация гнойного содержимого при тыльных доступах несколько ограничена из-за препятствия, которое создают мышцы первого межпальцевого промежутка.
6. Комиссуральные флегмоны располагаются в дистальных отделах кисти.
Воспалительный процесс возникает и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует «подушечкам» дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих процессу межкостных промежутков.
Разрез длиной около 2-3 см. проводят параллельно кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссуральном пространстве. В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти необходимо дополнительным разрезом дренировать гнойные затеки. При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в проксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки. Комиссуральные флегмоны можно также вскрывать полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном
пространстве.
7. Разрезы должны проводится с учетом « запретной зоны » кисти.
Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции последних. «Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца.
Если гной прорвался в пространство Пирогова, то дренажи проводят с двух сторон между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором.
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А. Применениение комплексного индивидуального алгоритма в лечении пациентов с флегмонами кисти - Вестник Национального Медико-Хирургического Центра Им. Н.И. Пирогова // Издательство: Национальный Медико-Хирургический Центр Им. Н.И. Пирогова (Москва)
Крайнюков П.Е., Сафонов О.В., Колодкин Б.Б., Кокорин В.В. Гнойно-воспалительные заболеваниями кисти: современные особенности комплексного лечения - Вестник Национального Медико-Хирургического Центра Им. Н.И. Пирогова // Издательство: Национальный Медико-Хирургический Центр Им. Н.И. Пирогова (Москва)
Крайнюков П.Е., Кокорин В.В., Колодкин Б.Б., Сафонов О.В. Этапы развития хирургии гнойной инфекции кисти и современные подходы к лечению - Вестник Национального Медико-Хирургического Центра Им. Н.И. Пирогова // Издательство: Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова (Москва)
Большаков, Семенов «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», СанктПетербург, 2004