Детский церебральный паралич (ДЦП) - это заболевание вследствие недоразвития или повреждения мозга, возникшее внутриутробно, в период родов или на первом году жизни. [24]
Причины развития ДЦП многообразны. Принято выделять: пренатальные, перинатальные и постнатальные неблагоприятные факторы, имеющие отношение к происхождению ДЦП.
1. Причинами ДЦП в период внутриутробного развития ребёнка (пренатальный период) могут быть:
ü Инфекционные заболевания матери во время беременности;
ü Интоксикации;
ü Ушибы и травмы (в том числе и психические травмы);
ü Несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности;
ü Внутриутробная гипоксия или асфиксия плода и другие.
2. Причины ДЦП в период родов (интранатальный период) являются в основном родовые травмы, в том числе и акушерские. В таких случаях непосредственными причинами ДЦП являются кровоизлияния в мозг, асфиксия новорождённого и др.
3. Причинами ДЦП в период первого года жизни (ранний постнатальный период) могут быть:
ü Нейроинфекции;
ü Травмы и другие.
Вопрос о связи физического недостатка и образа «Я» привлекает внимание многих специалистов. Установлено, что лица с двигательными нарушениями добивались меньших успехов, чем здоровые. Особенно негативно на образ «Я» у молодых людей влияет ДЦП.
Инвалидность усложняет восприятие человека окружающими, из-за неё он может почувствовать недостаток позитивной оценки, под влиянием чего развивается негативный образ «Я». С. Роджерс подчёркивал отличия в социальных переживаниях ребёнка с физическими недостатками. Он считал, что в основном из-за этого у детей возникают сложности эмоционального и поведенческого плана. Взаимоотношения родители - дети выглядят иначе, чем в семьях, где дети здоровые. Также по-иному проявляются реакции родных, социальные контакты в школе, реакции окружающих на хорошее или плохое поведение. [59]
Правильное отношение к больному ребёнку родителей имеет огромное значение для формирование у детей с ДЦП адекватной самооценки, правильного отношения к дефекту и развитие у них необходимые в жизни волевых качеств. По отношению к дефекту и оценки своих возможностей детей с детским параличом можно условно разделить на две группы.
Одни дети осознают, что у них тяжёлое длительное заболевание, не позволяющее двигаться, бегать, овладевать двигательными и речевыми навыками в той мере, в какой это делают их здоровые сверстники. Такие дети отчетливо понимают, что их успешное развитие, преодоление речевых и двигательных затруднений находятся в прямой зависимости о их настойчивости. Невзирая на болевые ощущения, физический дискомфорт, они охотно ходят на занятие лечебной физкультурой, принимают физиотерапевтические процедуры, занимаются с логопедом. Дома эти дети выполняют все рекомендации специалистов. Их также отличает постоянное стремление овладеть всё более сложными навыками и умениями, им свойственна адекватная оценка достигнутых успехов.
Вторая группа детей также ясно осознает тяжесть своего заболевания, однако проявляет крайний негативизм и не стремиться преодолеть недуг. Для включения их в деятельность требуется большое участив взрослых.
Среди видов аномального развития детей с ДЦП чаще всего встречается задержка развития по типу психологического инфантилизма. В основе, которого лежит дисгармония созревания интеллектуальной и эмоционально-волевой сферы при незрелости последней. Психическое развитие при инфантилизме характеризуется неравномерностью созревания отдельных психических функций.
Основным признаком психического инфантилизма считается недоразвитие высших форм волевой деятельности. В своих поступках дети руководствуются в основном эмоцией удовольствия, желанием настоящей минуты. Они эгоцентричны, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива. В интеллектуальной деятельности также выражено преобладание эмоций удовольствия, собственно интеллектуальные интересы развиты слабо: для этих детей характерны движения целенаправленной деятельности.
Незрелость их эмоционально-волевой сферы препятствует их школьной, трудовой и социальной адаптации. Признаки незрелости в подростковом возрасте проявляются в поведении, повышенном интересе к игровой деятельности, повышенной внушаемости.
Эмоционально-волевые нарушения и нарушения поведения у детей с ДЦП в одном случае проявляются в повышенной возбудимости, чрезмерной чувствительности ко всем внешним раздражителям. Обычно эти дети беспокойны, суетливы, расторможены, склонны к вспышкам раздражительности, упрямства. Для них характерна быстрая смена настроения: то они чрезмерно веселы, шумны, то вдруг становятся вялыми, раздражительными, плаксивыми.
Более многочисленная группа детей, напротив, отличается вялостью, пассивностью, безынициативностью, нерешительностью, застенчивостью, заторможенностью.[42]
Психодиагностика эмоциональной сферы у подростков с диплегической и гемипаретической формами ДЦП при нормальном интеллекте (И.И. Мамайчук,2000) выявила высокие показатели эмоциональной нестабильности, что свидетельствует о неуравновешенности, эмоциональной неустойчивости, лёгкой возбудимости, повышенной лабильностью.
У этих детей выявляется сдержанность, повышенная озабоченность, склонность к пессимизму. Наблюдается также доминирование тревожно-депрессивного фона настроения, высокая степень фрустрированности, повышенная зависимость от окружающих, конформность.
У подростков с ДЦП отмечается высокий уровень тревожности как характерологический признак и главный индикатор нарушений в эмоциональной сфере. У детей высокий уровень тревожности обусловлен рядом патогенных факторов: церебрально-органическая недостаточность, частая госпитализация, переживания по поводу физического недостатка.
У детей наблюдается недостаточность интеллектуального контроля над поведением. Высокаяэмотивность поведения проявляется в неустойчивости поведения во фрустрационных ситуациях, в сниженной способности решать возникающие задачи. Снижение эмоциональной вовлечённости в ситуацию является индикатором формирования у ребёнка более адекватного поведения.
Изучение фрустрационных реакций у детей с ДЦП показало наличие у них большого числа безобвинительных реакций, т.е. восприятие ими ситуации как чего-то фатального, неизбежного. Такую направленность детей можно рассматривать как своеобразную психологическую защиту - уход от конфликта. Повышенная фиксация на имеющихся препятствиях, на трудностях нахождения оптимального, рационального выхода из конфликта, их внутренняя беспомощность, неспособность самостоятельно справляться с жизненными трудностями, пассивность, несамостоятельность в разрешении конфликтов - характерны для детей с ДЦП.
У здоровых детей тип и направленность реакции в ситуации фрустрации определяется такими личностными характеристиками, как самостоятельность, настойчивость в достижении цели, самоконтроль поведения и ответственность. У детей с ДЦП особенности реакции фрустрации связаны с эмоционально-волевыми характеристиками личности, а именно с эмоциональной неустойчивостью, тревожностью, недостаточной общительностью. Всё это снижает социальную адекватность их поведения.
С возрастом для детей с ДЦП значимость эмоционально-волевых компонентов личности увеличится. Преобладание безобвинительных и препятственно-доминантных реакций на фрустрацию указывает на неадекватные способы психологической защиты, что проявляется в уходе от конфликта с целью уменьшения эмоционального дискомфорта. Такие защитные механизмы являются иррациональными и в значительной степени негативно отражаются на поведении ребёнка.[54]
Анализ литературы по данной проблеме показал,
что дети с нарушением опорно-двигательного аппарата - это полиморфная в
клиническом о психолого-педагогическом отношении категория лиц. В литературе
преимущественно проводится исследование детей с ДЦП, поскольку именно эта
категория составляет основную массу детей с нарушением опорно-двигательного
аппарата.
2.2 Особенности психического развития детей с
нарушениями опорно-двигательного аппарата
Ранний органический дефект центральной нервной системы, составляющий основу детского церебрального паралича, обуславливает сложное сочетание двигательных и психических недостатков, что и составляет специфическую структуру психического дизонтогенеза при этом заболевании.
В структуре и двигательных, и психических нарушений наблюдается своеобразная взаимосвязь симптомокомплексов, обусловленных как задержкой созревания тех или иных психомоторных функций, в первую очередь наиболее поздно формирующихся в нормальном онтогенезе, так и проявлениями повреждения центральной нервной системы. Это обуславливает формирование сложного дизонтогенетически-энцефалопатического симптомокомплекса, обуславливающего своеобразие психомоторного развития при ДЦП.
Особенностью формирования моторных и психических функций при ДЦП является не только их более замедленный темп, нс и своеобразная диспропорциональность, асинхронность созревания с появлением вторичных компенсаторных и гиперкомпенсаторных, часто патологических симптомокомплексов.
Так, например, структура двигательного и речедвигательного дефекта при многих формах детского церебрального паралича характеризуется неравномерностью с наличием вторичной как адекватной, так и патологической компенсации, что приводит к формированию стойких порочных поз и положений конечностей, нарушенной осанки и патологических речедвигательных стереотипов. Известно, что ходьба детей со спастической диплегией характеризуется тем, что они даже после длительно проводимых реабилитационных мероприятий не могут автоматически, как это делает здоровый ребенок, переносить вес тела с одной ноги на другую. Вес тела сосредоточивается в основном на внутренней стороне стопы. Ребенку как бы не хватает равновесия и наружной ротации стопы, поэтому при ходьбе он «падает» с одной ноги на другую. Для сохранения равновесия в вертикальном положении он использует движения рук, компенсаторные движения головы, верхней части туловища, что формирует своеобразный порочный вариант ходьбы. Этот пример демонстрирует сложный механизм формирования двигательного акта при церебральном параличе.
При гиперкинетической форме церебрального паралича своеобразная структура интеллектуальной недостаточности в известной степени определяется диссоциацией между относительно сохранными возможностями интеллектуального развития и нарушениями эмоциональной сферы, произвольной регуляции деятельности, внимания, памяти, умственной работоспособности.
При атонически-астатической форме заболевания характерна неравномерность нарушений познавательной, эмоционально-волевой и личностной сфер. Так, при значительной частоте сохранности интеллектуальных возможностей обращает на себя внимание эмоционально-личностная незрелость. [54]
Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений. Двигательные нарушения при детском церебральном параличе представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей ранней коррекции оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психических функций и личности ребенка. При ДЦП имеют место недостатки зрения и слуха, эмоционально-волевой сферы, поведения, умственной деятельности, речи, связанные с ранним органическим поражением головного мозга и определяющие сложную структуру нарушенного психического развития.
Известно также, что дети с церебральным параличом, воспитывающиеся многие годы в специальных лечебно-коррекционных и образовательных учреждениях (в специальных детских садах, специальных школах-интернатах, санаториях и т.п.), имеют своеобразные эмоционально-личностные особенности депривационного генеза. Эти нарушения рассматриваются как вторичные, осложняющие первичный дефект.
Таким образом, у детей с церебральным параличом имеет место не только замедленный, но и часто неравномерный темп психического развития с диспропорциональностью в формировании отдельных психических функций, что дает основание говорить о своеобразной дизонтогении психического развития церебрально-органического генеза, которая включает следующие основные варианты:
локальный дизонтогенез отдельных высших психических функций (речи, пространственных представлений, различных видов гнозиса, праксиса, внимания, памяти и др.);
нарушения умственной работоспособности;
нарушения произвольной регуляции психической деятельности;
специфическую задержку психического развития, при которой имеет место сочетание представленных выше нарушений со стойко ограниченным запасом знаний и представлений об окружающем и специфическими особенностями мыслительной деятельности, обуславливающими замедленное усвоение нового материала.[53]
Патогенетическую основу этой задержки психического развития у детей с церебральным параличом составляет парциальная системная ретардация и патологическая гетерохрония развития мозга в целом в сочетании с различными неврологическими и психопатологическими синдромами, обусловленными ранним органическим поражением ЦНС.
Среди этих синдромов у детей с церебральным параличом преобладают следующие: церебрастенический с выраженными нарушениями умственной работоспособности, синдромы локальных нарушений отдельных высших психических функций, отставание в развитии эмоционально-волевой сферы, что проявляется прежде всего в отсутствии у большинства детей личностной готовности к обучению. Задержка в развитии личностной саморегуляции и неравномерность развития различных высших психических функций, а также крайне ограниченный запас знаний и представлений об окружающем, недостаточность ручной моторики и зрительно-моторной координации, несформированность пространственных представлений и слабость кинестетических ощущений в общей, ручной и речевой моторике определяют специфику и стойкость психического дизонтогенеза при детском церебральном параличе.[41]
Определенную роль в степени выраженности указанных нарушений играют ошибки воспитания детей с церебральным параличом в семье. Чаще всего родители воспитывают детей по типу гиперопеки, в результате чего у ребенка слабо формируется мотивационная основа психической деятельности, произвольность и адекватная самооценка. Эти дети избегают интеллектуального напряжения и при малейшем утомлении отказываются от выполнения заданий. У них обычно церебрастенический синдром сочетается с астеноадинамическим. Такой ребенок малоактивен при выполнении любых заданий, он медленно включается в выполнение задания и требует постоянной стимуляции для его завершения. Все мыслительные процессы у него резко замедлены.
Астеноадинамический синдром наиболее типичен для детей со спастической диплегией и атонически-астатической формой церебрального паралича.
При гиперкинетической форме более часто наблюдается астено-гипердинамический синдром с проявлениями двигательного беспокойства, повышенной раздражительности, суетливости.
В предпубертатном и пубертатном возрасте может отмечаться чередование указанных синдромов.
Церебрастенические синдромы наиболее отчетливо проявляются в школьном возрасте при различных интеллектуальных нагрузках. В этот же период более четкими становятся и особенности мыслительной деятельности.