Статья: Профилактика преждевременных родов у беременных группы высокого риска путем применения акушерского пессария доктор Арабин

Однако нами выявлено, что угроза прерывания беременности в I группе диагностировалась в 55,2 % (48/87) случаев, что на 16,8 % реже по сравнению со II группой -72,0% (36/50), (*2=0,639, р=0,424).

Оценка состояния биоценоза влагалища на фоне проводимой терапии показала, что неспецифические вагиниты чаще развивались в группе I (с акушерским пессарием), частота их составила 18,4 % (16/87), в группе контроля (II) - 12 % (6/50), что на 6,4 % меньше, однако статистически значимых отличий нами не выявлено (*2=0,335, р=0,563). Возникновение изменений во влагалищном биоценозе в послеродовом периоде имеет ту же тенденцию: чаще вагинит встречался в I группе - 9,2 % (8/87), в группе II был выявлен только у 6,0 % (3/50) наблюдаемых (*2=0,082, р=0,771).

Определенный интерес представляет анализ течения беременности и родов в группе беременных высокого риска по невынашиванию с предлежанием плаценты. В нашем исследовании количество женщин с аномальным расположением плаценты в группе I составило 34,5 % (30/87), во II - 28 % (14/50) случаев (*2=0,147, р=0,701). Низкое расположение плаценты (до 5 см над внутренним зевом) в группах встречалось:

20.17 % (18/137) - в I группе и 12,0 % (6/50) - в группе II, (*2=0,737, р=0,391); центральное предлежание плаценты: в группе I - 5,7 % (5/87), в группе II - 8,0 % (4/50), (*2=0,015, р=0,903); краевое предлежание плаценты: в группе I - 6,8 % (6/87), в группе II - 8,0 % (4/50) (*2=0,014, р=0,906).

Динамическое наблюдение за расположением плаценты во время беременности позволило зарегистрировать различную частоту ее «миграции» (т.е. смещение плаценты вверх вместе с формирующимся нижним сегментом) в исследуемых группах: больший процент миграции отмечен в I группе (основной) - 63,2 % случая (55/87), во II (группе контроля) он составил лишь в 16,0 % (8/50), (*2=10,743, р=0,001).

Сроки родоразрешения. Частота прерывания беременности в позднем сроке, а именно в сроке гестации 12 - 22 недели, значимо не различалась в исследуемых группах. В I группе - 2,3 % (2/87) самопроизвольных выкидышей произошли в сроках 14 и 18 недель, в группе II- самопроизвольно прервались 2,0 % (1/50) беременностей в сроке 18 недель (*2=0,244, р=0,621). Беременность закончилась срочными родами у 88,3 % (75/85) пациенток I группы и у 73,5 % (36/49) - во II (*2=0,294, р=0,588). Преждевременные роды зарегистрированы в 11,7 % (10/85) в I группе, в группе II этот показатель составил 26,5 % (13/49), (*2=2,469, р=0,115).

Частота преждевременных родов по срокам до 34, 34-36 и более 37 недель представлена в таблице 2.

Таблица 2 Частота преждевременных родов, % (абс)

Средний срок родоразрешения составил 31,4±3,64 недель и 30,2±3,94 недели соответственно.

Причиной преждевременных родов в основной группе явилась беременность двойней после ЭКО (в 10 случаях (10/85)), в группе II в 13 случаях (13/49). Причиной преждевременных родов в контрольной группе явилось: оперативное родоразрешение по медицинским показаниям - аномальное расположение плаценты -23,1 % (3/13)), умеренная преэклампсия - 23,1 % (3/13), гипоксия плода - 7,7 % (1/13), внутриутробная инфекция - 15,4 % (2/13), преждевременное излитие околоплодных вод - 30,7 % (4/13).

Особенности течения родов. Средняя продолжительность первого периода родов в I группе составила 8 часов 30 мин±4 часа 10 мин, продолжительность второго периода не превысила 20±7,9 мин (минимальная продолжительность родов в I группе - 3 часа 40 мин± 20мин, максимальная - 12 часов 25 мин±49мин). В группе II средняя продолжительность первого периода родов составила 9 часов 40 мин±5 часов 20 мин (р=0,499), продолжительность второго периода практически не отличалась от показателей I группы и составила 20±3,9 мин (р=0,787), (минимальная продолжительность родов 3 часа 20 мин±32 мин, максимальная - 18 часов 20 мин±2 часа 15 мин (/1=0,432).

Частота осложнений течения родов представлена в таблице 3.

Согласно полученным данным, процент оперативных родов в группе беременных, получавших только прогестерон отмечен в 2 раза выше - 69,4 % (34/49), в сравнении с пациентками, которым применяли комбинированное лечение (пессария доктор Арабин и прогестерон) - 35,3 % (30/85),( *2=4,221, р=0,040).

Наиболее высокая частота кровотечения в родах отмечалась также в группе II и составила 24,4 % (12/49), что в 7 раз выше, чем в группе пациенток с пессарием (I гр) - 3,5 % (3/85), (*2=8,805, р=0,003), в основном за счет гипотонических кровотечений 3,5 % (3/85) и 16,5 % (8/49) соответственно (*2=4,159, р =0,041).

Состояние новорожденных. Статистически значимых различий по весу новорожденных (доношенных и недоношенных) в исследуемых группах выявлено не было. Вес доношенных новорожденных в основной группе в среднем составил 3286,0±424г, во второй группе - 3414,0±441г (р=0,241). Вес (средний) недоношенных новорожденных составил 1568,0±907г в I группе и 1332,0±0,661г в группе контроля (II) - (р=0,467).

В I группе исследования живыми родилось 96,5 % новорожденных (84/87). В 1,2% случае (1/87) отмечена интранатальная гибель плода с ЭНМТ (весом 530 гр.) из многоплодной беременности. В группе II нами выявлен один случай антенатальной гибели плода - 2,0 % (1/50) в сроке 35 недель, причиной явилась инфекция плода.

Анализ проведенного исследования в группах беременных высокого риска по развитию преждевременных родов показал, что среди пациенток данных групп преобладают повторнородящие женщины - 58,4 % (80/137). Болезни мочевыделительной системы и инфицирование представителями герпесвирусной группы занимали ведущее место в структуре ЭГП в исследуемых группах беременных высокого риска по невынашиванию.

Исходя из наших данных, оптимальный срок для введения акушерского пессария доктора Арабин в группах высокого риска по невынашиванию, составляет 15 - 18 недель, что не противоречит данным в ранее проводимых исследованиях [7]. В исследовании все женщины дополнительно получали препараты прогестерона, так как наиболее эффективным для профилактики преждевременных родов признан именно комбинированный метод лечения (акушерский пессарий и микронизиро- ванный прогестерон), что не противоречит литературным данным [9].

Таблица 3 Осложнения в родах у женщин сравниваемых групп, % (абс)

Применение акушерского пессария доктора Арабин на 16,8 % снизило частоту развития угрозы прерывания беременности по сравнению с группой без коррекции на шейке. Статистически значимых различий по частоте преждевременных родов в исследуемых группах не было выявлено. Однако применение пессария доктора Ара- бин позволяет пролонгировать беременность на 9 дней в сравнении с группой без коррекции на шейке матки, что является значимым для снижения перинатальной заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных. Преждевременные роды ранее 34 недель реже были зарегистрированы в I группе (в 4,7 % (4/85) случаев), что на 11,6 % ниже, чем в группе II, где этот процент составил 16,3 % (8/49) (у2=3,023, р=0,082). Эти результаты аналогичны данным других исследователей, которые указывают на то, что использование пессария связано с более низким уровнем рождаемости до 34 недель, чем без коррекции на шейке матки [11]. Средний вес доношенных детей в группах существенно не различался, среди недоношенных детей в группе без коррекции на шейке матки вес новорожденных был на 236,0 гр меньше, чем в основной.

По нашим данным, в 68,0 % случаях беременных основной группы выявлено увеличение секреции влагалища. Данная гиперсекреция желез влагалища на фоне пессария обусловлена увеличением секреторной активности желез и не связана с повышением инфицирован- ности. Результаты, полученные в нашем исследовании, не противоречат ранее проведенным исследованиям [12-16], которые также отмечали увеличение выделений из влагалища на фоне пессария, не связанных с наличием инфекции.

Интерес представляет ведение беременных с аномально расположенной плацентой. Динамическое наблюдение за расположением плаценты во время беременности позволило зарегистрировать различную частоту ее миграции в исследуемых группах: так, в основной группе миграция зарегистрирована в 3,8 раза чаще, чем в группе контроля и составила -63,2 % (55/87) и 16,0 % (8/50) соответственно, (у2=10,743, р=0,001). По нашему мнению, установка акушерского пессария у женщин высокого риска с предлежанием плаценты, способствует более благоприятному смещению плаценты вверх вместе с формирующимся нижним сегментом за счет изменения угла приложения на маточно-шеечный угол и уменьшения прямого давления на внутренний зев шейки матки, в сравнении с группой беременных без коррекции на шейке. В то же время, не было установлено статистически значимых различий по частоте такого осложнения, как кровотечение во время беременности. Однако в группе женщин с установленным пессарием, данное осложнение было зарегистрировано в 1,5 раза реже - 8,0 % (7/87) и 12,0 % (6/50) соответственно, (у2=0,151; р=0,698).

Мы полагаем, снижение кровотечений во время беременности обусловлено более благоприятным формированием нижнего сегмента плаценты, большей частотой миграции плаценты, а значит уменьшения риска отслойки предлежащей плаценты. Так же нами было выявлено, что оперативные роды в 2 раза чаще отмечены у женщин, которые получали только прогестерон в сравнении с группой с акушерским пессарием доктора Арабин (у2=2,469, р=0,040). В нашем исследовании выявлены статистически значимые различия частоты кровотечений в родах: так в группе контроля это осложнение в 7 раз превышало показатели основной группы - 24,4 % (12/49) и 3,5 % (3/85) соответственно, ( д;2=8,805, р=0,003), в основном за счет гипотонических кровотечений и 16,5% (8/49), а также случаев осложнения течения последового периода в виде placenta increta -6,1% (6/49), в сравнении с I гр, где данная патология отсутствовала.

Заключение

Таким образом, применение акушерского пессария доктора Арабин в сочетании с прогестероном в группе беременных высокого риска уменьшает риск развития преждевременных родов в 2 раза.

Применение комплексного подхода (пессарий доктора Арабин в сочетании с прогестероном) в группе беременных высокого риска в 1,5 раза снижает вероятность развития кровотечения во второй половине беременности и в родах, в 2 раза сокращает количество оперативных родов.

Преимуществами данного метода являются его атравматичность, безопасность, высокая эффективность (85 %) и комплаентность.

Литература / References

1. Егорова ЯА, Рыбалка АН. Разгружающий акушерский пессарий как дополнение к лечению истмико-цер- викальной недостаточности. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2014;2( 14): 17-21. [Egorova YaA, Rybalka AN. Unloading obstetric pessary as an adjunct to treatment of isthmic-cervical insufficiency. Crimean Journal of Experimental and Clinical Medicine. 2014;2(14):17- 21. (In Russian)].

2. Стрижакова АН, Давыдова АИ, Игнатко ИВ, Бе- лоцерковцева ЛД. Невынашивание беременности: патогенез, диагностика, лечение. Клиническое руководство. М.: ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 2011. 72 с. [Strizhakova AN, Davydova AI, Ignatko IV, Belotserko- vtseva LD. Pregnancy miscarriage: pathogenesis, diagnosis, treatment. Clinical Guidelines. М.: I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; 2011. 72 p. (In Russian)]

3. Профилактика невынашивания и преждевременных родов в современном мире. Резолюция Экспертного совета в рамках 16-го Всемирного конгресса по вопросам репродукции человека (Берлин, 18-21 марта 2015г. Информационное письмо). М.: Редакция журнала Status Preasens; 2015. 4c. [Prevention of miscarriage and premature birth in the modern world. Resolution of the Expert Council in the framework of the 16th World Congress on Human Reproduction (Berlin, March 18-21 2015. Information mail). Moscow: StatusPreasens; 2015. 4 p. (In Russian)]

4. Скорнякова ЛМ, Коликов АИ. Особенности родо- разрешения беременных с предлежанием плаценты. В кн.: Материалы 4-го съезда акушер-гинекологов России. Москва; 2008. 618 с. [Skornyakova LM, Kolikov AI. Features of delivery of pregnant women with placenta previa. In: Materials of 4th Congress of Obstetricians and Gynecologists of Russia. Moscow; 2008. 238-239. (In Russian)]

5. Сидельникова ВМ, Сухих ГТ. Невынашивание беременности: Руководство для практикующих врачей. М.: Издательство Медицинское информационное агентство; 2010. 534с. [Sidel'nikova VM, Sukhikh GT. Incomplete pregnancy. A Guide for Practitioners. Moscow: MIA; 2010. 534 p. (In Russian)]

6. Журавлёв АЮ, Журавлёв ЮВ, Дроздов СА, Кичигина ВВ. Течение беременности и родов при коррекции ИЦН с помощью акушерского пессария. В кн.: Репродуктивная функция женщин Беларуси в современных экологических условиях: сборник научных работ VI съезда акушеров-ги- некологов и неонатологов Беларуси. Минск; 1997:146-50. Zhuravlev AYu, Zhuravlev YuV, Drozdov SA, Kichigina VV. [Pregnancy and childbirth in the correction with CIN with obstetric pessary. In: The reproductive function of women of Belarus in modern environments. Collection of Scientific Works of the VI Congress of Obstetricians - Gynecologists and Neonatol- ogists of Belarus. Minsk.: 2007:146-50. (In Russian)]