Статья: Профилактика преждевременных родов у беременных группы высокого риска путем применения акушерского пессария доктор Арабин

Омский государственный медицинский университет

Перинатальный центр «Областная клиническая больница

Профилактика преждевременных родов у беременных группы высокого риска путем применения акушерского пессария доктор Арабин

И.В. Шамина, Ю.И. Тирская, О.В. Лазарева, И.О. Ледовских, Г.В. Дудкова, Е.А. Фрикель, В.В. Дворецкая, М.И. Шишкина, О.Ю. Атаманенко, Э.Н. Талыбова

Омск, Российская Федерация

Аннотация

Цель исследования. Сравнить эффективность комплексного применения акушерского пессария доктора Арабин в сочетании с прогестероном и только прогестерона у беременных группы высокого риска по развитию преждевременных родов.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 137 беременных группы высокого риска по развитию преждевременных родов. В основную группу (I, п = 87) включены беременные, которым был установлен пессарий доктора Арабин; в контрольную группу (II, п =50) вошли беременные без коррекции шейки матки. Пациентки двух групп также принимали препараты прогестерона.

Результаты. Динамическое наблюдение за расположением плаценты во время беременности позволило зарегистрировать различную частоту ее миграции в исследуемых группах: в I группе (основной) - 63,2 % (55/87) случая, во II (группе контроля) - лишь в 16,0 %(8/50), (^2=10,743, р=0,001). Преждевременные роды зарегистрированы в 11,7 % (10/85) в I группе, в группе II этот показатель составил 26,5 % (13/49) (^2=2,469, р=0,115). Оперативные роды в 2 раза чаще отмечены у женщин, которые получали только прогестерон по сравнению с группой с акушерским пессарием доктора Арабин (^2=4,179, р=0,040), частота кровотечения в родах в группе II (контроля) в 7 раз превышала данное осложнение в основной группе (I) (х2=8,805, р=0,003).

Заключение. Применение акушерского пессария доктора Арабин в сочетании с прогестероном, эффективно уменьшает риск развития преждевременных родов и кровотечений.

Ключевые слова: акушерский пессарий, циркулярный шов шейки матки, преждевременные роды, истмико-цервикальная недостаточность, аномальное расположение плаценты.

Annotation

PREVENTING PRETERM BIRTH IN PREGNANTS OF HIGH-RISK PREGNANCY GROUP BY USING THE OBSTETRICIAN PESSARY OF DOCTOR ARABIN

V. Shamina1, Y. I. Tirskaya1, O. V. Lazareva1, I. O. Ledovskih2, G. V. Dudkova 2, E. A. Frikel2, V. V. Dvoreckaya2, M. I. Shishkina2, O. Y. Atamanenko 2, E. N. Talybovai.

iOmsk State Medical University, Omsk 644099, Russian Federation

2perinatal Center of the Regional Clinical Hospital “Regional Clinical Hospital”,

The aim of the research. To compare the effectiveness of the complex use of Dr. Arabin obstetrician pessary in combination with progesterone and only progesterone in pregnant women at high-risk group for the development of preterm birth.

Material and methods. There were 137 pregnant women of high-risk group for the development of preterm birth. The main group (I, n = 87) included pregnant women with Dr. Arabin's pessary; in the control group (II, n = 50) included pregnant women without correction of the cervix. Patients of the two groups also took progesterone preparations.

Results. Dynamic observation of the location of the placenta during pregnancy allowed to register a different frequency of its migration in the study groups: 63.2 % (55/87) of the case in the first group (main group), only 16.0 % in the II (control group) 8/50), (^2 = 10.743, p = 0.001). Premature births were registered in 11.7 % (10/85) in group I, in group II this indicator was 26.5 % (13/49) (^2 = 2.469, p = 0.115). Operative births were 2 times more common in women who received only progesterone compared with the group with obstetric pessary Dr. Arabin (^2 = 4,179, p = 0,040), the frequency of bleeding in birth in group II (control) was 7 times higher than this complication in the main group (I) (^2 = 8.805, p = 0.003).

The conclusion. The use of obstetric pessary Dr. Arabin in combination with progesterone, effectively reduces the risk of developing premature birth and bleeding.

Key words: obstetric pessary, circular cervical suture, premature birth, isthmic-cervical insufficiency, anomalous placenta location, obstetric pessary, circular cervical suture, premature birth, isthmic.

Введение

Проблема преждевременных родов и невынашивания в мире занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве, ее частота колеблется от 5,0 до 42,7 % [1,2]. Двадцать лет назад Romero et al. предложили разделение патофизиологии спонтанных преждевременных родов на маточные факторы, активацию децидуальной оболочки и преждевременное созревание шейки матки. Однако несмотря на большое количество исследований по этиологии этого явления, частота спонтанных преждевременных родов с каждым годом увеличивается, и они рассматриваются как нагрузка на всемирную систему здравоохранения. За последние четыре десятилетия в мире не отмечено тенденции к уменьшению количества преждевременных родов, в результате чего, более 10,0 % детей рождается недоношенными [3]. Снижение количества преждевременных родов, особенно уменьшение количества новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), признано основной задачей в концепции Глобальных целей тысячелетия ВОЗ.

Фактором высокого риска преждевременных родов является предлежание плаценты. Частота недонашивания беременности в данной группе беременных составляет от 31,0 до 62,1 %. Обращает на себя внимание ежегодный неуклонный рост аномалий плацентации [4]. Другой причиной невынашивания беременности и перинатальных потерь считают истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН): функционального и органического генеза. Невынашивание беременности и преждевременные роды в данной группе беременных составляют от 14,3 до 65,0 % случаев [5]. Значительное увеличение частоты функциональной ИЦН в современных условиях обусловлено ростом эндокринной патологии, многоплодной беременности, беременностей после ВРТ [6]. Кроме того, женщины с органической ИЦН (после эксцизии и конизации шейки матки) входят в группу риска по преждевременным родам и нуждаются в коррекции [7, 8]. До сих пор снизить частоту преждевременных родов в этой группе пациенток путем наложения шва на шейку матки, как профилактического, так и экстренного не удавалось [9]. Травматизм в родах при хирургическом методе лечения ИЦН достигает 46,2 % случаев [1, 3].

Ряд проводимых рандомизированных и нерандомизированных исследований указывают на эффективность нехирургический коррекции ИЦН, а именно акушерского пессария (уровень ІІЬ) в профилактике преждевременных родов [7, 10]. Преимуществом использования пессария у беременных с данной патологией являются его достаточно высокая безопасность, эффективность в предотвращении преждевременных родов (85,0 %), возможность введения амбулаторно на позднем сроке беременности [1, 12, 13]. Так же отмечена высокая удовлетворенность пациенток данным методом [13].

В настоящее время разработаны и успешно применяются множество способов профилактики невынашивания беременности. Однако в литературе остается дис- кутабельным вопрос об эффективности данных методов. В связи с чем, наше исследование было направлено на оценку эффективности различных методик профилактики преждевременных родов.

Цель исследования: сравнить эффективность ведения беременных с использованием акушерского пессария в сочетании с прогестероном и только прогестерона у беременных с высоким риском невынашивания.

Материал и методы

Данное исследование проводилось на базе перинатального центра БУЗОО «Областная клиническая больница». Количество родов в данном центре за 2014- 2016 года составило 3500, процент преждевременных родов за последние три года стабильный - от 8,0 до 8,7 %.

Нами обследовано 137 беременных, входящих в группу высокого риска по невынашиванию. Беременные, которым был установлен пессарий доктора Арабин, составили основную группу (I, п = 87); в контрольную группу (II, п = 50) вошли беременные без коррекции шейки матки. Пациентки двух групп принимали препараты прогестерона.

Группы были сопоставимы по возрасту, анамнезу, паритету, гинекологической и соматической заболеваемости.

Критерии включения в исследование явились: возраст женщин 19-45 лет, наличие в анамнезе самопроизвольных абортов в сроке 14-21 недель, преждевременных родов в сроке 22-37 недель, беременность после ЭКО, беременность двойней, беременные с предлежанием плаценты, миомой матки больших размеров, ИЦН органического генеза (состояние шейки после старых травматических разрывов, эксцизии или конизации, длиной цервикального канала <25 мм).

Критерии исключения: начало преждевременных родов, дородовое излитие околоплодных вод, пролаби- рование плодного пузыря, признаки острой инфекции, наследственные тромбофилии, злоупотребление алкоголем и наркотиками.

Методы исследования. Проводилась оценка анамнеза, данных клинического исследования, общепринятых лабораторных показателей, данных ультразвукового исследования с определением длины шейки матки. Бак- териоскопическое исследование влагалищного отделяемого выполнялось с интервалом в три недели.

Методы лечения. Показания для проведения лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1 Структура показаний для проведения лечения

У женщин основной группы использовались перфорированные силиконовые пессарии доктора Арабин. Акушерский пессарий вводили в сроках от 11 до 22 недели гестации, учитывая индивидуальные показания: в 11 - 14 недель - у 18,4 % (16/87) пациенток, в 15 - 18 недель - у 49,4 % (43/87), в 19 - 22 недель - у 32,2 % (28/87). Размер пессария подбирали с учетом длины и диаметра шейки матки пациентки, ее индивидуальных особенностей, использовали официальную инструкцию по применению и таблицу для подбора пессариев проф. Л. Г. Сичинава

Перед введением акушерского пессария оценивали биоценоз влагалища, в случае его изменения проводили обязательную предварительную санацию влагалища. С целью профилактики развития бактериального вагиноза всем беременным назначали вагинальные таблетки с аскорбиновой кислотой (по 250 мг 1 раз в неделю).

Беременные обеих группа получали препараты прогестерона: дидрогестерон - по 20 мг в сутки внутрь до 20 недель беременности (39,0 % (34/87) беременных в I группе и 48,0 % (24/50)- во II); микронизированный прогестерон - по 200 мг/сутки вагинально до 34 недель (61,0 % (53/87) и 52,0 % (26/50) соответственно).

Препараты прогестерона начинали принимать в день установки пессария, в контрольной группе (II) прогестерон применялся с 7,6±1,97 недель беременности.

Исследование выполнялось на основе информированного добровольного согласия на участие в исследовании и одобрено локальным этическим комитетом ОмГМУ 3 декабря 2014 (выписка из протокола № 12).

Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных «БГаИаИса 10.0» и «М1сго8оЙ:Ехсе1». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Сравнение относительных величин проводили критерия у2 с поправкой Йетса.

Результаты и обсуждение

Для реализации поставленной цели мы провели анализ течения беременности и исходов родов у беременных группы высокого риска по невынашиванию.

Большинство беременных в исследуемых группах находилось в среднем репродуктивном возрасте - 31,4±5,3 года. Более половины женщин, включенных в исследование, были повторнородящие - 58,4 % (80/137), первобеременные составили - 15,3 % (21/137), повторно беременные первородящие - 26,3 % (36/137); 71,5 % (98/137) наблюдаемых беременных были трудоустроены, высшее образование имели 38,6 % (53/137) обследуемых.

У всех пациенток исследуемых групп мы отмечали отягощенный акушерский или (и) гинекологический анамнез. Наиболее часто женщины страдали бесплодием: в основной группе (I) в 31,0% (27/87), в контрольной группе (II) в 28,0 % (14/50), (у2=0,008, р=0,929); миома матки больших размеров отмечена: у 26,4% (12/87) беременных основной группы и в 22,0% (11/50) у пациенток группы контроля (у2=0,645, р=0,422); воспалительными заболеваниями женских половых органов страдало 20,7 %(18/87) и 28,0 % (14/50) соответственно (у2=0,313, р=0,576). С одинаковой частотой встречались самопроизвольные аборты у женщин двух исследуемых групп (1гр- 24,1 % (21/87) и II гр-24,0% (12/50), у2=0,035, р=0,851), неразвивающиеся беременность диагностирована в 8,0 % (7/87) и 12,0 % (6/50) соответственно (*2=0,151, р=0,698).

Ведущее место в структуре экстрагенитальной патологии (ЭГП) занимали болезни мочевыделительной системы - 27,0 % (37/137) (хронический пиелонефрит, хронический цистит), инфицирование представителями герпесвирусной группы встречалось в 24,1 % (33/137) случаев, хроническая железодефицитная анемия определялась у 19,0 % (26/137) женщин, патология сердечно-сосудистой системы выявлена в 12,4 % (17/137). Процент заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составил 9,5 % (13/137), тиреопатий - 8,1 % (11/137).

Анализ осложнений течения беременности показал отсутствие значимых различий в исследуемых группах по частоте возникновения угрозы прерывания, плацентарной недостаточности и внутриутробной инфекции, кровотечениям. Плацентарная недостаточность выявлялась в 43,7 % (38/87) наблюдений в группе I и в 30,0 % (15/50) - во II (*2=0,805, р=0,370). Признаки внутриутробного инфицирования плода были соответственно у 11,5 % (10/87) и 12,0 % (6/50) (*2=0,038, р=0,645) наблюдаемых женщин. Частота такого осложнения, как кровотечение во время беременности была зарегистрирована у 8,0 % (7/87) и 12,0 % (6/50) соответственно (*2=0,151; р=0,698). плацента акушерский прогестерон пессарий