Таким образом, речевые нарушения у детей с церебральными параличами редко бывают изолированными, чаще они сочетаются и зависят от формы и тяжести параличей.
1.3 Дизартрия.
Этиология, клиника и патогенез
При дизартрии нарушение звукопроизношения и голоса обусловлено поражением речедвигательных механизмов центральной нервной системы.
К особенностям нарушения моторики артикуляционного аппарата при дизартрии относятся: недостаточность произвольных артикуляционных движений, нарушение мышечного тонуса в речевом аппарате и проприоцептивной афферентной им пульсации от него, наличие гиперкинезов и других непроизвольных движений, влияние патологических тонических рефлексов на мышцы артикуляторного аппарата. [24, c.136]
Недостаточность произвольных артикуляционных движений обусловлена поражением корковоядерных путей и черепных нервов, иннервирующих мышцы речевого аппарата, и проявляется псевдобульбарным или бульбарным синдромами в виде нарушения дыхания, глотания, голосообразования, ограниченной подвижности языка, затрудненного жевания, поперхивания во время еды и др. Произвольные движения губ ограничены, а в ряде случаев невозможны (дети не могут вытянуть губы вперед, сделать «хоботок» и т. п.). При поражении мышц губ затрудняется произношение как гласных, так и согласных звуков, из гласных - особенно лабиализированных звуков (о, у), из согласных - губно-губных смычных звуков (п, п’, б, б’ м, м’) Из-за малой подвижности губ нередко нарушается артикуляция в целом, так как движения губ меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование полости рта. Стойкость звукопроизносительных дефектов зависит от тяжести артикуляционных расстройств.
Особенно часто нарушается звукопроизношение при недостаточной подвижности мышц языка, в частности его кончика. В этих случаях затрудняется произношение большинства звуков, требующих подъема кончика языка вверх или сочетанной работы нескольких мышц языка. При ограничении движения языка вниз ребенку тяжело произносить шипящие и свистящие звуки, гласные переднего ряда (и, э), при ограничении движения назад - расстраивается артикуляция заднеязычных звуков (г, к, х), а также гласных среднего и нижнего подъема (э, о, а). Звукопроизношение еще более нарушено при ограничении подвижности мышц мягкого неба; голос в этих случаях приобретает носовой оттенок. [27]
Характер нарушений мышечного тонуса в артикуляционных мышцах зависит от локализации поражения и влияния патологических тонических рефлексов. Лабиринтный тонический рефлекс повышает тонус мышц корня языка, затрудняя формирование произвольных голосовых реакций, мешает произношению большинства звуков, требующих движений языка. При выраженном асимметричном шейном тоническом рефлексе мышечный тонус в артикуляционном аппарате повышается асимметрично, больше на стороне, куда повернут затылок; язык в полости рта также асимметричен. За счет симметричного шейного тонического рефлекса создаются неблагоприятные условия для дыхания, произвольного открывания рта, движения языка вперед. Этот рефлекс вызывает повышение мышечного тонуса в спинке языка; кончик языка фиксирован, плохо выражен и часто имеет форму лодочки.
При спастичности артикуляционных мышц тонус в мышцах языка и губ постоянно повышен, язык напряжен, оттянут кзади, спинка его спастически изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Такое положение языка способствует смягчению согласных звуков, т.е. палатализации. Поскольку в русском языке палатализация имеет самостоятельное фонематическое значение, подобное нарушение способствует фонематическому недоразвитию. Так, произнося одинаково такие слова, как «пыль - пыл», «моль - мол», ребенок не всегда дифференцирует их по значению. Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к специфическому напряжению губ, плотному смыканию рта, резкому ограничению активных движений органов артикуляции. Спастичность артикуляционных мышц часто сочетается с повышением тонуса в мышцах лица, туловища, шеи, что еще более ограничивает произвольные движения в артикуляционном аппарате.
Грудино-ключично-сосцевидные мышцы у детей с церебральными параличами могут быть спастически напряжены с одной или с обеих сторон, что усиливает неправильное положение головы ребенка, препятствует ее активным движениям, достаточному развитию ключичного дыхания. Напряжение мышц шеи еще более ограничивает подвижность мышц дна полости рта и корня языка, а также движения нижней челюсти. [29, c.15]
Спастичность мышц артикуляционного аппарата наряду с синкинезиями в артикуляционных и скелетных мышцах наиболее характерна для псевдобульбарной формы дизартрии, наблюдаемой при двусторонней гемиплегии, гемипарезах и спастической диплегии.
В случае гипотонии артикуляционных мышц губы вялые, плотно не смыкаются, рот обычно полуоткрыт, выражена саливация, язык тонкий, распластанный в полости рта; движения его неточные, с гиперметрией, иногда при целенаправленных движениях отмечается тремор. Гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному движению небной занавески вверх, прижатию ее к задней стенке зева, и струя воздуха главным образом выходит через нос, что приводит к назализации звуков. Нарушается произношение губно-губных смычных шумных согласных (п, п', б, б'), затруднена также палатализация, в связи с чем произношение глухих смычных согласных особенно изменено. Кроме того, для образования глухого смычка необходима более энергичная работа обеих губ, отсутствующая при гипотонии. Легче произносятся губно-губные смычные носовые сонанты (м, м'), а также
губно-зубные щелевые шумные согласные, артикуляция которых требует неплотного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели (ф, ф', в, в'). Однако звуки «в», «ф» произносятся обычно без свойственной им веляризации, так как при гипотонии задняя часть спинки языка часто поднимается к мягкому небу. Кроме того, эти звуки могут иметь носовой оттенок.
При гипотонии нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных (т, т', д, д'), искажается артикуляция переднеязычных щелевых согласных (ш, ж,); возможны различные виды сигматизма (чаще межзубного и бокового) и другие нарушения артикуляции.
Гипотония артикуляционных мышц характерна для мозжечковой формы дизартрии, при которой резко десинхронизированы дыхание, фонация и артикуляция. Речь замедленная, толчкообразная, с нарушенной модуляцией, затуханием голоса к концу фразы (скандированная речь). Мозжечковая форма дизартрии бывает при атактической форме церебрального паралича.
При мышечной дистонии в покое тонус в артикуляционном аппарате низкий, а при попытках что-то сказать резко возрастает. Дистония значительно искажает артикуляцию. [39] Характерная особенность - непостоянство, замена и пропуск звуков. Дистония артикуляционных мышц обычно сочетается с гиперкинезами мышц лица, языка, губ; возможны также гиперкинезы в мышцах диафрагмы, межреберных мышцах, в связи с чем нарушаются дыхание, плавность речи. Дистония и гиперкинезы артикуляционных мышц наблюдаются при экстрапирамидной дизартрии, характерной для гиперкинетической формы церебрального паралича. Нарушение звукопроизношения при этой форме дизартрии обусловлено как мышечной дистонией и гиперкинезами, так и патологической проприоцептивной афферентацией от мышц речевого аппарата. Объем артикуляционных движений при экстрапирамидной дизартрии, в отличие от псевдобульбарной, может быть достаточным. Особенно трудно ребенку сохранять артикуляционную позу и ее ощущение, поэтому экстрапирамидная дизартрия часто сопровождается кинестетической диспраксией.
Глубина нарушения мышечного тонуса при экстрапирамидной дизартрии резко меняется под влиянием патологических тонических рефлексов, содружественных реакций, эмоционального состояния ребенка и различных внешних воздействий. Дистония или даже гипотония с трудностями удержания артикуляционной позы в состоянии покоя сменяется резким повышением мышечного тонуса вплоть до ригидности при попытке что-то сказать в состоянии эмоционального напряжения: язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается, и ребенок не может произнести ни звука. Столь же резко тонус может повыситься в мышцах голосового аппарата, в дыхательных мышцах. При менее выраженной дистонии ребенок более свободно включается в речь, но его речь смазанная, невнятная, голос с гнусавым оттенком, резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура, темп.
Особенность экстрапирамидной дизартрии - отсутствие стабильных нарушений звукопроизношения, а также чрезвычайная сложность автоматизации звуков. Экстрапирамидная дизартрия значительно утяжеляется при наличии стволовой симптоматики, так как резко усиливается ригидность в речевых и скелетных мышцах под влиянием патологических тонических рефлексов. Бульбарные и псевдобульбарные расстройства, нарушение дыхания, синкинезии и оральные автоматизмы иногда в виде насильственных сосательных движений мешают звукопроизношению. Подобная форма дизартрии наблюдается при двусторонней гемиплегии. Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями по типу нейросенсорных расстройств, прежде всего слуха на высокие тона. [28, c.54]
Особенностью дизартрии при детских церебральных параличах является патологическая проприоцептивная афферентная импульсация от мышц артикуляционного аппарата; этим обусловлена слабость ощущений и движений органов артикуляции. Дети недостаточно ощущают положение языка, губ, путают направление их движений, затрудняются даже по подражанию воспроизводить и сохранять артикуляционные уклады языка, губ. В некоторых случаях, выучившись выполнять то или иное движение в виде подражания, они не могут его повторить уже через короткий промежуток времени. Это обусловлено нестойкостью кинестетического следового образа в артикуляционных мышцах. Поэтому даже при незначительных парезах мышц артикуляционного аппарата возможны выраженные нарушения звукопроизношения.
Слабость кинестетических ощущений органов артикуляции является причиной оральной диспраксии у детей с церебральными параличами. В некоторых случаях именно нарушением артикуляционного праксиса главным образом и обусловлена недостаточность звукопроизношения. У одних детей преобладает слабость кинестетического праксиса - так называемый кинестетический вариант корковой афферентной апраксической дизартрии. Он обусловлен односторонним поражением коры доминантного (обычно левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры. При этом расстраивается произнесение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Нарушения артикуляции обычно непостоянны и неоднозначны. «Поиск» нужного артикуляционного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность. При исследовании артикуляционного праксиса отмечают, что дети с трудом ощущают и воспроизводят определенные артикуляционные уклады. Кроме того, возможна недостаточность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется четко определить точечное прикосновение к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата.
У других детей преобладает недостаточность динамического кинетического праксиса - кинетический вариант корковой афферентной апраксической дизартрии. Эта патология наблюдается также при односторонних поражениях коры доминантного полушария в нижних отделах премоторной области коры. Из-за нарушения кинетического праксиса затрудняется произнесение сложных аффрикатов, которые могут распадаться на составные части; кроме того, щелевые звуки заменяются смычными (з-д), возможны пропуски звуков в сочетаниях согласных. Речь ребенка напряженная, замедленная. При исследовании артикуляционного праксиса отмечают трудности воспроизведения серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции). Кинетический и кинестетический варианты афферентной корковой дизартрии в изолированном виде встречаются редко, чаще они сочетаются.
При афферентной корковой дизартрии
нарушение речи обычно не ограничивается расстройствами фонетической системы.
Недостаточность речевых кинестезии препятствует формированию активного и
пассивного словаря, грамматического строя речи, письма и чтения. Новые слова
осваиваются и вводятся в речь с большим трудом. Речевая функция легко
тормозится при действии различных раздражителей, нарушено формирование
развернутого речевого высказывания. При эфферентной корковой дизартрии недостаточность
артикуляционной моторики более ограниченная и не сопровождается выраженными
нарушениями мышечного тонуса и артикуляционного праксиса. [41] В этих случаях
при обследовании выявляют избирательный спастический парез мышц речевого
аппарата. Поражаются главным образом наиболее тонкие изолированные движения,
особенно поднимание кончика языка вверх, что сказывается преимущественно на
произношении переднеязычных звуков, в частности какуминальных согласных,
образующихся при поднятом и слегка загнутом кверху кончике языка (ш, ж, р).
Достаточно трудны для произношения также апикальные согласные, для образования
которых необходимо сближение кончика языка с верхними зубами или альвеолами
(л). В некоторых, более легких случаях нарушаются только темп и скорость тонких
дифференцированных движений мышц кончика языка, что проявляется в замедленном
произношении переднеязычных звуков, слогов и слов с этими звуками. Эфферентная
корковая дизартрия чаще наблюдается при гемипарезах и спастической диплегии.
Нарушение артикуляционной моторики при дизартрии часто осложняется
нередуцированными рефлексами орального автоматизма: сосательным, хоботковым,
поисковым, ладонно-ротовым (рефлекс Бабкина), особенно выраженными при
псевдобульбарной дизартрии. Недостаточность артикуляционной моторики при
дизартрии сочетается с расстройствами дыхания и голосообразования. У детей с
церебральными параличами преобладает брюшное или учащенное, поверхностное
дыхание. Его ритм легко нарушается - в момент речи дыхание учащается, за произнесением
звуков следуют поверхностные судорожные вдохи. Часто нарушена координация между
дыханием, фонацией и артикуляцией, что наиболее характерно для мозжечковой
формы дизартрии. Во всех случаях укорочен активный выдох, обычно через нос,
несмотря на постоянно полуоткрытый рот. Дыхательные нарушения особенно выражены
при гиперкинетической форме церебрального паралича. У этих детей схема
дыхательных движений может быть извращенной за счет спазматических сокращений
брюшных мышц и рассогласованности в работе мышц, осуществляющих вдох и выдох.
Гиперкинезы дыхательных мышц затрудняют, а порой делают невозможным
произвольный контроль за дыхательными движениями. Нарушения дыхания значительно
усиливаются при выраженности патологических тонических рефлексов. Таким образом,
дизартрия является основным и часто встречающимся речевым нарушением у детей с
ДЦП. Виды дизартрии завися от форм и тяжести параличей и парезов. Это
необходимо учитывать при диагностике и планировании коррекционно-логопедических
и лечебных мероприятий.
1.4 Сравнительный
анализ методик коррекционно-логопедической работы при ДЦП
Основные цели коррекционной работы при ДЦП подробно описаны в учебном пособии Л.М. Шипицыной и И.И. Мамайчук «Психология детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата». Это оказание детям медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи, обеспечение максимально полной и ранней социальной адаптации, общего и профессионального обучения. Очень важно развитие позитивного отношения к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Эффективность лечебно-педагогических мероприятий определяется своевременностью, взаимосвязанностью, непрерывностью, преемственностью в работе различных звеньев. Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер. Важное условие комплексного воздействия - согласованность действий специалистов различного профиля: невропатолога, психоневролога, врача ЛФК, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя. Необходима их общая позиция при обследовании, лечении, психолого-педагогической и логопедической коррекции.
Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в раннем и дошкольном возрасте являются:
· развитие эмоционального, речевого, предметно-действенного и игрового общения с окружающими;
· стимуляция сенсорных функций (зрительного, слухового, кинестетического восприятия и стереогноза). Формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений;
· развитие предпосылок к интеллектуальной деятельности (внимания, памяти, воображения);
· формирование математических представлений;
· развитие зрительно-моторной координации и функциональных возможностей кисти и пальцев; подготовка к овладению письмом; воспитание навыков самообслуживания и гигиены.
Значительное место в коррекционно-педагогической работе при ДЦП отводится логопедической работе. Ее основными задачами являются:
· развитие речевого дыхания, голоса, просодики;
· формирование силы, продолжительности, управляемости голоса в речевом потоке;
· выработка синхронности дыхания, голоса и артикуляции;
· коррекция нарушений произношения.
Система коррекционно-логопедической работы предусматривает онтогенетическое последовательное развитие сенсорных функций речи и интеллекта, предупреждение и коррекция их нарушений, следует проводить с первых месяцев жизни. Методика занятий определяется структурой речевой и психической недостаточности, тяжестью двигательных расстройств и возрастом ребенка.
Впервые в практике обучения грамоте К.Д.Ушинским был выделен этап для введения детей в звуковую действительность языка, то есть формирование фонематического слуха и фонематического восприятия, а также формирование осознания звукового строения речи до знакомства с буквами. К.Д.Ушинский разработал специальную систему упражнений, которая подготавливала детей к овладению чтением и письмом, и возвел это в принцип начального обучения грамоте. Цель этих упражнений заключалась в том, чтобы: