Делириозный синдром также характеризуется признаками состояний нарушенного сознания. В первую очередь страдает ориентировка во времени, во многих случаях затруднена или невозможна ориентировка в месте. Ориентировка в собственной личности даже при тяжелых состояниях остается сохранной, и больные, практически не осознающие происходящее, все-таки способны давать о себе более или менее связные сведения. Отрешенность от окружающего может быть как незначительной и выявляется только при тщательном анализе состояния больного так и достигать такой глубины, когда пациент совершенно не реагирует на важные для него события и обстоятельства, в том числе и представляющие угрозу для его жизни. Нарушения памяти также имеют разную степень выраженности - от некоторых затруднений воспроизведения деталей реально происходивших событий до амнезии всего периода болезненного состояния.
Индивидуальными, т.е. свойственными именно делирию, признаками являются обманы восприятия в виде иллюзий и истинных галлюцинаций, а также адекватное, соответствующее им, эмоционально окрашенное поведение больного.
Обманы восприятия могут относиться ко всем органам чувств. Однако делирий определяют в первую очередь зрительные иллюзии и галлюцинации. Нередко они сочетаются со слуховыми галлюцинациями. В некоторых случаях к ним присоединяются тактильные обманы восприятия, изредка - вкусовые и обонятельные. При этом галлюцинации разных видов связаны, как правило, общей тематикой, единым сюжетом.
Содержание зрительных галлюцинаций значительно варьируется. Больные могут «видеть» различных насекомых, мелких и крупных животных, экзотических зверей, людей, «какие-то рожи»; становиться свидетелями или участниками целых сценических действий - драк, казней, нападений животных. При этом галлюцинаторные образы отличаются динамичностью, быстрой сменой сюжетов.
Нарушения восприятия возникают и протекают, как правило, на фоне реальной обстановки и реальных событий и тесно переплетаются с ними. Больные иллюзорно «узнают» в соседях по палате родственников и знакомых. В приведенном выше примере больная «видит» на своем балконе каких-то людей и «слышит» их голоса.
Поведение больных, находящихся в делириозном состоянии, соответствует иллюзорным и галлюцинаторным переживаниями и в значительной степени подчинено им. При устрашающих галлюцинациях больные убегают, прячутся, сопротивляются при попытке оказать им помощь; защищаясь от мнимых преследователей, могут нападать на окружающих. При этом они убеждены в реальности происходящего и уверены, что и окружающие воспринимают все точно так же.
Переживания больных ярко эмоционально окрашены. Они могут испытывать страх либо пребывать в состоянии эйфории. Нередки перепады эмоциональных реакций. Характер эмоциональных проявлений зависит как от содержания обманов восприятия, так и от нозологической принадлежности делирия. Так, у больных с алкогольным делирием иллюзорные и галлюцинаторные образы чаще имеют устрашающий характер и вызывают, как правило, опасения и страх. Однако эти больные могут проявлять и позитивные эмоции, особенно если при расспросе коснуться алкогольной тематики или если она отражается в обманах восприятия. При атропиновом делирии содержание расстройств восприятия вызывает у больных удивление и интерес, больные нередко эйфоричны.
Выход из делирия бывает как критическим, после продолжительного сна, так и более плавным с постепенным редуцированием симптомов.
Выделяют несколько особых клинических форм делириозного синдрома. Одна из них - гипнагогический делирий. Фактически это начальный этап делирия, остановившегося в своем развитии.
Мусситирующий делирий отражает тяжелое соматическое состояние больного. Характеризуется нарушениями ориентировки во времени и месте, затруднениями ориентировки в собственной личности. Сведения о себе, да и то отрывочные, больной может дать только после энергичных попыток привлечь его внимание. Типична полная отрешенность от окружающего. Судя по поведению, у больного имеются обильные нарушения восприятия. Он что-то стряхивает с себя, рассматривает перед собой, теребит постель, однако получить ответ от больного о его переживаниях не удается. Больной пытается говорить, но речь его бессвязна, сопровождается выкриками отдельных слов, бормотанием, вследствие чего эту форму иногда называют «бормочущим делирием». Из-за тяжелого соматического состояния велика вероятность летального исхода. В благоприятных случаях мусситирующий делирия завершается амнезией всего болезненного периода.
Профессиональный делирий характеризуется имитацией больным в состоянии двигательного возбуждения и беспокойства действий и движений, свойственных его профессиональной деятельности и навыкам.
Делирий развивается в результате действия различных внешних патогенных факторов - инфекций, интоксикаций, травм головного мозга, а также сопровождает многие соматические заболевания. Поэтому делириозные состояния можно наблюдать у больных, находящихся в лечебных учреждениях разных профилей. Одной из наиболее распространенных нозологических форм является алкогольный делирий.
Аменция
Аментивный синдром включает все признаки, характеризующие глубокую степень дезинтеграции сознания. Нарушена ориентировка в месте, времени и собственной личности. Даже при настойчивом обращении к больному с произнесением его имени и фамилии невозможно получить какой-либо ответной реакции. От решенность от окружающего столь выражена, что больной не обращает внимания на весьма значимые стимулы - дежурящих у его постели родственников, вопросы и просьбы медицинского персонала, опасность, исходящую от других больных, находящихся в возбужденном состоянии. Иногда пациент на миг фиксирует взгляд на присутствующих, окружающих его предметах, но, судя по всему, вряд ли осознает происходящее. Мимика и выражение глаз отражают недоумение и растерянность. Нарушения памяти характеризуются амнезией на весь период болезненного состояния. Она распространяется как на реально происходившие события, так и на болезненные переживания.
Больной почти постоянно пребывает в состоянии возбуждения, которое ограничивается пределами небольшого пространства, чаще всего постели. Он во что-то всматривается, пытается что-то ловить в воздухе, сбрасывает с себя невидимые предметы, к чему-то прислушивается. При этом мимические движения и выражение глаз говорят о быстро меняющемся аффекте - страхе, удивлении, эйфории. Подобное поведение больного, его двигательные и мимические реакции указывают на его галлюцинаторные переживания. Правда, подтвердить их наличие расспросом больного не удается, так как в подобном состоянии больные контакту недоступны.
Один из свойственных аменции симптомов - бессвязность мышления. Больной монотонно либо выкриками произносит набор слов, не связанных ни логически, ни грамматически. Данные расстройства могут сочетаться с персеверацией мышления.
Аменция является результатом тяжелых соматических состояний и может развиваться при сепсисе, кахексии, авитаминозе, представляя собой крайне неблагоприятный прогностический признак.
Аменция в классическом виде встречается очень редко. В каких-то случаях ее невозможно разграничить с тяжело протекающим делирием, в частности с мусситирующим. Некоторые специалисты вообще исключают аменцию из числа самостоятельных синдромов нарушения сознания, полагая что это ничто иное как вариант делирия.
Сумеречное состояние сознания
Выделяется несколько его форм, в которых основные признаки синдромов нарушенного сознания представлены по-разному. Нарушения ориентировки в одних случаях ограничиваются дезориентировкой во времени, в других ориентировка грубо нарушается вплоть до того, что больные не осознают себя. Отрешенность от окружающего может проявляться как лишь затрудненной оценкой деталей ситуации при относительно правильном понимании ее сути, так и полной отрешенностью от происходящего, невозможностью осознавать его, погруженностью в болезненные переживания. Нарушения памяти во всех случаях характеризуются амнезией на весь период болезненного состояния.
Классическое сумеречное состояние сознания
Нарушены все виды ориентировки - во времени, в месте и в собственной личности. Больной полностью отрешен от окружающего и не осознает ситуации, происходящих событий. Его внимания не удается привлечь даже значимыми стимулами. Он недоступен контакту. Наряду с этим, как следует из его поведения, больной глубоко погружен в собственные переживания галлюцинаторного и бредового характера, ярко окрашенные аффектом преимущественно негативного спектра - страхом, злобой. В таком состоянии больные нередко проявляют чрезмерную агрессивность, которая может быть направлена как против людей (и близких, и случайно оказавшихся рядом), так и против неодушевленных предметов.
Неожиданно завершившись, данное состояние может смениться глубоким сном. Амнезировав весь период болезненного состояния, больные характеризуют случившееся как «провал памяти».
Амбулаторный автоматизм
При данной форме сумеречного состояния сознания нарушена ориентировка во времени. Ориентировка в месте может быть частично сохранной. Ориентировка в собственной личности сохранена.
Больные в состоянии осознавать фрагменты происходящих событий и могут отчасти соизмерять свои действия с внешними обстоятельствами, со складывающейся ситуацией. С ними можно установить контакт, но лишь поверхностный. Ответы на вопросы односложны, с задержками, не всегда по существу. На окружающих, особенно знакомых, больные в таком состоянии производят впечатление «отрешенных», «не в себе». По выходе из этого состояния наблюдается амнезия всего болезненного периода.
Амбулаторному автоматизму не свойственны галлюцинаторные и бредовые расстройства.
Отличительная особенность амбулаторного автоматизма - видимая целенаправленность, целесообразность поведения и поступков при отсутствии целенаправленности истинной. Больные совершают действия, логические не связанные с их деятельностью, предшествующей болезненному приступу, не планируемые ими, и поэтому вызывающие у них по завершению пароксизма недоумение и беспокойство. Эти действия могут быть как довольно простыми, элементарными, так и весьма сложными.
Сомнамбулизм
Эта форма сумеречного состояния сознания развивается во сне, провоцируется им. В остальном протекает как амбулаторный автоматизм, отличие лишь в том, что чаще действия больных достаточно простые. Они могут, встав, ходить по квартире, перестилать постель, переносить ее из своей комнаты в другие помещения, выходить из дома. С ними может быть установлен поверхностный контакт, в процессе которого удается корригировать их поведение. Например, можно уговорить больного вернуться в постель. Наряду с этим они нередко проявляют агрессию при попытке остановить их. В отличие от сна никакими воздействиями - окликами, опрыскиванием водой, физической силой - эти состояния нельзя прервать. Завершившись, сомнамбулизм переходит в обычный сон. Воспоминаний об этом периоде не сохраняется.
Сумеречное состояние сознания в разных своих формах может развиваться при воздействии внешних факторов, при соматических заболеваниях и при органических поражениях головного мозга. Этот синдром свойственен пароксизмальным проявлениям эпилепсии. Поэтому его классифицируют не только как синдром нарушенного сознания, но и как эпилептический синдром.
Онейроид
Онейроидный синдром лишь традиционно относят к синдромам нарушенного сознания. Его клинические признаки не столько соответствуют критериям синдромов нарушенного сознания, сколько отличаются от них.
Для данного синдрома характерна так называемая двойная ориентировка во всех ее видах - во времени в месте и в собственной личности.
Больные могут относительно правильно оценивать текущее время, но наряду с этим пребывать в другом времяисчислении - в средневековье, в космической эре. Достаточно верно определяя свое местонахождение - больничная палата, свой дом, и понимая, кто находится рядом - близкие, медицинский персонал, они одновременно воспринимают себя в совершенно иной обстановке и в ином окружении - в какой-то лаборатории, в подводном мире, среди инопланетян, рыцарей. Могут осознавать себя и как таковых, и как совершенно иных лиц, нередко каких-либо значимых и героических персонажей - полководцев, космонавтов; могут идентифицировать себя и с неодушевленными предметами. Так, больной ощущал себя «вековым камнем», «стоящим на распутье эпох», а мимо него «текло время».
Отрешенность от окружающего также отличается значительным своеобразием. Больные производят впечатление людей, не воспринимающих и не осознающих того, что происходит вокруг. Они, как правило, не реагируют на внешние раздражители, даже весьма значимые для них. Ни их мимика, ни их поза не отражают той ситуации и той обстановки, в которой они находятся. Часто у них закрыты глаза. Но если глаза открыты, то следящих движений незаметно. Однако нередко оказывается, что больные не были столь глубоко отрешены от происходившего, как это можно было бы ожидать, судя по внешнему виду и поведению. По выходе из болезненного состояния они могут с большей или меньшей степенью точности воспроизводить события того периода времени и нередко давать им довольно точные оценки.
Нарушения памяти так же проявляются при онейроидном синдроме. Память как на реально происходившие события, так и на болезненные переживания остается в основном сохранной. Тем не менее при расспросе больные часто говорят, что они ничего не помнят, ссылаясь на плохую память. При этом иногда спонтанно, подчас через длительные промежутки времени, могут неожиданно рассказать о том, что происходило с ними.
Для онейроидного синдрома типичны яркие и красочные фантастического содержания переживания больных. Они обусловлены связанными одной тематикой псевдогаллюцинациями и бредовыми идеями, сопровождающимися соответствующими им эмоциональными реакциями. Больные осознают себя активными участниками и главными действующими лицами космических войн, грандиозных праздничных шествий, оказываются в средневековых городах, в подводном мире.
Еще одним типичным, свойственным только онейроиду признаком является диссоциация, несоответствие поведения пациента и его двигательной активности болезненным переживаниям. При всей яркости, необычности и динамичности болезненных представлений, быстрой смене воспринимаемых пациентом картин и сцен, в которых он ощущает себя активным участником, больной, как правило, неподвижно лежит. На его лице не отражаются какие-либо значимые эмоции. Иногда он может хмуриться, чему-то улыбаться. Глаза часто закрыты. При открытых глазах взгляд устремлен в одну точку, в нем может быть заметна некоторая зачарованность. В отдельных случаях возможна незначительная двигательная активность. Больные ходят по палате, не обращая внимания на окружающих, во что-то всматриваются, подолгу застывают в одной позе.
Онейроид называют также сновидным помрачением сознания из-за его заметного сходства со сном. Болезненные переживания напоминают обильные сновидения нередко фантастического содержания, с калейдоскопически меняющимися картинами. Больные, как и спящие в сновидениях, испытывают ощущение активной причастности к развертывающимся в патологических представлениях событиям и сценам. При этом в болезненном состоянии, как и во сне, значительно ограничены двигательные реакции.
Глубина и продолжительность онейроидных явлений может заметно варьировать. В одних случаях это лишь кратковременные эпизодические включения в картину каких-либо сложных психопатологических образований, в других - тянущиеся неделями состояния грубой дезинтеграции психической деятельности.
Онейроидный синдром в отличие от других синдромов, входящих в группу состояний нарушенного сознания и вызываемых экзогенными факторами и соматическими заболеваниями, имеет эндогенную природу и относится к проявлениям шизофрении, к ее кататонической форме.
Список использованной литературы
1.Леонтьев А.Н. Лекции по общей психологии. - М.: Смысл, 2001.
. Маклаков О.А. Общая психология. - СПб.: Питер, 2000.
. Максименко С.Д. Общая психология. М.: Рефл-бук, 1999.