Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Минздрава РФ
Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии
Реферат
ПАТОЛОГИЯ СОЗНАНИЯ
Работу выполнила: студентка 544 группы
педиатрического факультета
Костикова Д.А.
Самара 2014
Содержание
Основные клинические признаки синдромов нарушенного сознания
Нарушения ориентировки
Отрешенность от окружающего
Нарушение памяти
Оглушение
Делирий
Аменция
Сумеречное состояние сознания
Классическое сумеречное состояние сознания
Амбулаторный автоматизм
Сомнабулизм
Онейроид
Список использованной литературы
Основные клинические признаки синдромов нарушенного сознания
Прежде чем приступить к характеристике психических расстройств, традиционно именуемых состояниями нарушенного сознания, необходимо пояснить, что в психиатрии понятие нарушенного, расстроенного сознания не является прямым производным от понятия «сознание», используемого в таких науках как философия, психология, социология.
В этих науках под сознанием имеется в виду практически вся психическая деятельность человека в ее интегративной форме, что часто трактуется как «высшая форма отражения окружающей действительности». Поэтому, если исходить из данного определения при оценке психических расстройств, то под категорию состояний нарушенного сознания подпадает практически вся психопатологическая симптоматика. Например, любой больной с галлюцинаторными переживаниями должен быть непременно расценен как находящийся в состоянии нарушенного сознания, так как в силу галлюцинаторных явлений он неверно «отражает» окружающий его мир - воспринимает то, чего не существует в реалиях. Точно так же у больного с бредовыми идеями, из-за которых он искаженно оценивает происходящие события, будет диагностировано расстройство сознания. С рассматриваемых позиций и при депрессии у больного страдает сознание, потому что все происходящее, а часто и прошлое, без объективных на то оснований, он видит в мрачном свете и в будущем не усматривает позитивных перспектив, т.е., по большому счету, неверно «отражает» действительность.
В психиатрии понятие «нарушение сознания» имеет четко очерченное смысловое наполнение, включающее ряд конкретных клинических признаков, совокупность которых позволяет выделять ряд психопатологических состояний (синдромов), которые и принято обозначать как синдромы нарушения сознания.
К синдромам расстройств сознания относятся:
оглушение (синдром оглушения);
делирий (делириозный синдром);
аменция (аментивный синдром);
сумеречное состояние сознания;
онейроид (онейроидный синдром).
Основные клинические признаки синдромов нарушенного сознания были выделены К. Ясперсом (K. Jaspers, 1923) и признаны затем многими известными психиатрами в качестве главных критериев диагностики состояний нарушенного сознания. Эти признаки стали классическими. Их приводят и в учебниках, и в руководствах по психиатрии лишь с незначительными различиями в формулировках.
Эти признаки включают:
нарушения ориентировки;
отрешенность от окружающего и затрудненную оценку происходящего;
нарушения памяти на период болезненного состояния.
Нарушения ориентировки
Выделяют три вида ориентировки - ориентировку во времени, в месте и в собственной личности. Именно в таком порядке чаще всего и происходит расстройство ориентировки.
Нарушение ориентировки во времени при сохранности других ее видов свойственно преимущественно относительно неглубоким состояниям нарушенного сознания. В то же время нарушение ориентировки в месте отражает глубокую, а ориентировки в собственной личности - глубочайшую степень расстроенного сознания.
Нарушение ориентировки во времени обусловливается сбоем физиологического механизма, носящего название «биологические часы». Благодаря этому механизму человек, как, кстати, и многие животные, способен довольно точно оценивать течение времени, определять временные интервалы между теми или иными произошедшими событиями. При нарушении данного механизма больной не в состоянии определить ход времени, что в клиническом плане и обозначается как нарушение ориентировки во времени. Например, только что поступив в больницу в связи с травмой головы, на вопрос о том, сколько времени он здесь находится, больной отвечает: «Много дней». Либо, напротив, пролежав в больнице несколько суток, больной считает, что поступил сюда только что. При обследовании больного степень сохранности его ориентировки во времени выясняют и по формальным показателям, таким как знание им текущей даты, дня недели.
Нарушение ориентировки в месте иногда детализируют, выделяя в нем и расстроенную ориентировку в окружающих лицах. Ориентировка в месте заключается в возможности человека определять свое местонахождение и осознавать, кто его окружает. В норме этот процесс происходит автоматически, незаметно, без каких-либо ощутимых усилий. При нарушении данного вида ориентировки больной не может понять где он находится - дома ли, в больничной ли палате, подчас схватывая лишь отдельные детали обстановки: «Это окно… вот шкаф какой-то… кровать». Точно так же он не в состоянии определить, кто находится рядом с ним, даже если это его близкие: «Какие-то люди… в халат одет… белый… похож на брата…».
Нарушение ориентировки в собственной личности - глубочайшая степень расстройства сознания. Ориентировка в собственной личности, или так называемая идентичность, т.е. знание человека о себе - кто он такой, как вписывается в социум, его ли это психические процессы и физические действия - в норме начинает формироваться с раннего детства и уже к 3 годам достаточно развита. Ребенок в этом возрасте, как правило, знает свое имя, свою фамилию. Четко выделяет родителей из круга окружающих его людей. Уверенно соотносит свою деятельность - игры и другие занятия - с собой. Знает свои вещи, игрушки. Узнает себя в зеркале.
В то же время при интенсивных воздействиях на головной мозг патогенных факторов идентичность может нарушаться, что в психопатологическом плане и оценивают как нарушение ориентировки в собственной личности. Больной не в состоянии назвать себя, род своих занятий, дать сведения о своих близких. У него может отсутствовать реакция при произнесении его имени и фамилии.
Рассмотренные нарушения ориентировки имеют первичный характер, т.е. они не выводятся из каких-либо иных психических расстройств и не являются их производными. Эти нарушения следует отличать от нарушений ориентировки, имеющих вторичный характер, т.е. обусловленных какими-то другими психическими расстройствами, затрудняющими или полностью дезорганизующими ее.
Например, больной с нарушениями памяти не может запомнить текущих событий и в связи с этим не знает, как долго находится в больнице. Больной с бредовыми идеями считает отделение больницы, в которое он был госпитализирован, особой лабораторией, в которой «воспитывают космонавтов». Больная с остро развившимся бредовым (парафренным) синдромом отказывается от своего имени и своей фамилии, утверждая, что она «госпожа вселенная», «хозяйка всей земли и всего космоса».
Разграничение нарушений ориентировки на первичную и вторичную и определение ее характера имеет принципиальное значение при оценке состояния сознания больного. Только первичное ее нарушение указывает на расстроенное сознание.
Отрешенность от окружающего
сознание память делирий аменция
Проявляется выраженным в большей или меньшей степени понижением внимания больного к происходящему, к ситуации, в которой он находится, безразличием к текущим событиям, погруженностью в собственные переживания, обусловленные психическими расстройствами. Оценка происходящего затруднена либо невозможна. Окружающее воспринимается фрагментарно, нередко отмечается переплетение элементов реальных событий и болезненных построений. Больной не в состоянии выстроить логическую цепь происходящих с ним событий. Приведем клинический пример.
Больная, находящаяся в состоянии оглушения в процессе проведения атропинотерапии, не проявляет никакой реакции при появлении в палате персонала во время врачебного обхода. На вопрос врача о самочувствии слегка повернула голову в его сторону, не ответила и сразу же отвела взгляд. Пребывая в делириозном состоянии, больная озирается по сторонам, во что-то всматривается, испытывает страх, но при этом никак не реагирует на выкрики находящегося в состоянии кататонического возбуждения соседа по палате. При попытке сбора анамнестических сведений немного успокаивается и лишь после настойчивых повторно задаваемых вопросов удается получить такие его пояснения: «Они приходили… что-то пил… опять пришли…куда-то ехали… а здесь?...мужики какие-то…».
Нарушения памяти
Нарушения памяти на период болезненного состояния обусловлены расстройством механизма кратковременной памяти, в результате чего текущая информация, относящаяся как к реальным событиям, так и к болезненным переживаниям, либо воспроизводится с затруднениями, либо вообще не воспроизводится. При этом в первую очередь страдает память на реальные события. Болезненные переживания запоминаются лучше в силу того, что на тот момент они более актуальны для больного и эмоционально окрашены.
Например, больной, перенесший алкогольный делирий, не помнит как был госпитализирован, когда это было - днем или ночью, однако вспоминает, как его дом «наполнился кошками», непонятно откуда взявшимися, и как он гонял их кочергой.
Иногда больные не могут самостоятельно воспроизвести событий болезненного периода, но при расспросе с упоминанием о их поведении, их высказываниях в том состоянии, отчасти вспоминают о своих переживаниях.
Больная, вышедшая из делириозного состояния, вызванного интоксикацией атропином, не может вспомнить происходившего с ней. Говорит лишь, что что-то «казалось». В процессе рассказа врача о ее поведении, о том, что она что-то прижимала к себе, что-то гладила, улыбаясь при этом, стала вспоминать, как видела много прыгающих кроликов, брала их на руки, гладила, «было приятно».
В некоторых случаях, выйдя из состояния нарушенного сознания, больные полностью амнезируют произошедшее с ними.
Синдром нарушения сознания
Как уже указывалось, к синдромам нарушения сознания относятся оглушение, делирий, амнезия, сумеречное состояние сознания и онейроид.
Оглушение
Синдром оглушения характеризуется значительным диапазоном глубины дезинтеграции сознания. На одном полюсе могут быть трудноуловимые признаки расстроенного сознания, на другом - его полное выключение. Нарушения ориентировки в одних случаях проявляются малозаметными затруднениями оценки течения времени, в других - расстройством ориентировки в собственной личности. Отрешенность от окружающего также у одних больных имеет незначительную глубину и выявляется только при длительном наблюдении за ними, у других достигает степени полной безучастности к происходящему. Нарушения памяти могут распространяться только на малозначимые детали происходивших событий, но могут характеризоваться и амнезией - полным выпадением из памяти информации всего периода болезненного состояния.
Оглушение часто называют непродуктивным синдромом, так как в состоянии оглушения происходит обеднение всей психической деятельности. При этом у больных, как правило, отсутствуют так называемые продуктивные психопатологические расстройства, такие как бред и галлюцинации.
Легчайшая степень оглушения носит название пресомноленции. Пресомноленция проявляется в основном только тогда, когда больной предоставлен сам себе. У него значительно понижается активность, он ничем не занят, может длительное время находиться в одной позе, подолгу пребывает в дремотном состоянии. Держит в руках книгу, смотрит на экран телевизора, но при расспросе оказывается, что он не вникает в суть прочитанного либо увиденного. В окружении других людей может проявлять достаточную активность и не производить впечатления больного человека. Один из наиболее значимых признаков пресомноленции - своеобразное нарушение ориентировки во времени. При формальной ее сохранности ничем не занятый больной не замечает течения времени и не тяготится этим.
Легкая степень оглушения - обнубиляция - характеризуется заметным понижением активности больного, замедленной реакцией на происходящее. Эмоциональные проявления бедные. Ответы на вопросы лаконичные, с задержками. При активации расспросами, обращением к нему больной становится оживленнее, но, оставшись один, вновь погружается в это состояние.
О более глубоких степенях оглушения свидетельствуют все более выраженные нарушения ориентировки, все более заметная отрешенность от окружающего. Больные преимущественно лежат, производя впечатление спящих. Однако, если настойчиво обратиться к ним и установить с ними хотя бы незначительный контакт, становится очевидным, что это не было состояние сна. Ответы на вопросы лаконичны, со значительными задержками. Нередки персеверации мышления. Эмоциональные реакации мало выражены или полностью отсутствуют.
Одним из важных признаков оглушения является повышение порога возбудимости. У больных уменьшается либо вовсе отсутствует реакция как на контактные, так и на дистантные раздражители. Они могут не реагировать на уколы при инъекциях, на включенный в помещении яркий свет. Если и отвечают на вопросы, то только за данные громким голосом, чаще всего лишь после нескольких повторений.
Нередко при оценке степени глубины нарушения сознания проводят такую градацию: оглушение - сопор - кома. По нашему мнению, подобное разграничение не оправданно, так как оглушение, по определению, является лишь психопатологическим феноменом, в то время как сопор и кома представляют собой более общие патологические состояния. Они включают признаки поражения жизненно важных функций и неврологические расстройства, в их структуру входит и нарушение сознания. Поэтому более логично не разграничивать оглушение с сопорозным и коматозным состояниями, а относить его к их составляющим, имея при этом в виду, что тяжелое оглушение входит в структуру сопорозного состояния, а тяжелейшее - коматозного.
Оглушение может развиваться при самых разных экзогенных воздействиях и соматических заболеваниях, отражая собой тяжесть болезненного процесса. С этим синдромом встречаются врачи самых разных специальностей при ургентных состояниях. Прежде, когда в психиатрии широко применяли методы коматозной терапии (инсулино-шоковая, атропинотерапия), в психиатрических отделениях находилось большое число больных, у которых выраженное оглушение вызывали с лечебной целью.
М.А. Гольденберг называл оглушение универсальным синдромом, подчеркивая тем самым возможность развития этого состояния у любого человека при достаточно интенсивном воздействии различных патогенных факторов на головной мозг.
Нередко оглушение, даже самой легкой степени, может сигнализировать о развитии тяжелого соматического заболевания. Например, с подобными случаями встречаются нейрохирурги: у больных формируется опухоль головного мозга, а болезненных признаков, кроме оглушения, еще не выявляется. Мы также наблюдали нескольких больных, у которых легкое оглушение предшествовало, как показывали потом нейрохирургические исследования, другим симптомам развивающейся опухоли головного мозга.