Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»
МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Выпускная квалификационная работа
по специальности 34.02.01 Сестринское дело
Особенности
работы медицинской сестры в детской больнице при выхаживании недоношенных
ВВЕДЕНИЕ
Во всем мире случаи преждевременного рождения младенцев становятся все более частым явлением. «Экстремально недоношенные» появляются на свет весом менее 1 кг. Задача сохранения жизни недоношенным младенцам актуальна во всех развитых странах. У большинства недоношенных детей не возникает серьезных нарушений. Чтобы избежать осложнений здоровья, глубоко недоношенным детям требуется особый уход, как в родильном доме, так и в домашних условиях. Ведь необходимо не только сохранить жизнь ребенку, но и обеспечить ему дальнейшее полноценное развитие.
Основным условием успешного выхаживания недоношенных детей является создание отделений трех этапов. Самым результативным является II этап, когда на 7 - 10-й день жизни детей с массой тела до 2000 г переводят из родильного дома в отделение выхаживания новорожденных детского стационара. Транспортировку детей проводят в специально оборудованных машинах, которые оснащены переносными инкубаторами, кислородом. При отсутствии специальных машин для перевозки недоношенных детей применяют обыкновенные машины скорой помощи.
Самыми распространенными и значимыми причинами, приводящими к преждевременным родам, являются экологическая обстановка, изнуряющий темп жизни и безответственное отношение к своему здоровью.
С 2012 года по рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения начато выхаживание детей с массой от 500 грамм при рождении и сроке гестации 22 недели.
Актуальность избранной темы определяется тем, что последнее время отмечается рост рождения недоношенных детей как по России так и Новгородской области. По данным годового отчета отделения выхаживания недоношенных детей Детской областной клинической больницы в 2012 году на отделение поступило 307 недоношенных, а в 2014 - 395.
Объект исследования - отделение выхаживания недоношенных детей областной детской клинической больницы.
Предмет исследования - профессиональная деятельность медицинской сестры детской больницы в отделении недоношенных детей.
Цель исследования - выявить особенности работы медицинской сестры при выхаживании недоношенных новорожденных.
Задачи:
изучить медицинскую литературу по теме «Недоношенный ребенок и уход за ним»;
- ознакомиться с работой медицинской сестры в отделении недоношенных новорожденных;
проанализировать деятельность медицинской сестры по информированности мам о правилах кормления, ухода за недоношенным ребенком.
Методы исследования:
наблюдение за работой медицинской сестры на отделении недоношенных;
социалогический;
аналитический.
РАЗДЕЛ 1 ИСТОРИЯ НЕОНАТОЛОГИИ
недоношенный новорожденный медицинский сестра
Неонатология - раздел педиатрии, наука о выхаживании новорожденных. Значение неонатологии: изучение методов диагностики и лечения болезней детей первых четырех недель жизни, создание условий, необходимых для улучшения состояния здоровья во всей последующей жизни человека. Неонатология молодая наука: если педиатрия возникла лишь в первой половине XIX века, то неонатология - XX веке. Первый американский учебник по недоношенности был опубликован в 1922 году.
В 1952 году доктор-реаниматолог Вирджиния Апгар предложила шкалу Апгар <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A8%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D0%B0_%D0%90%D0%BF%D0%B3%D0%B0%D1%80> в качестве средства оценки состояния новорождённого (Приложение А). Шкала Апгар была создана для оценки состояния доношенного новорожденного, но эта шкала может быть использована и при недоношенности. По данным многих исследователей, состояние примерно 50 % детей с массой тела до 1500 г оценивают по шкале Апгар в 0-3 балла, в то время как при массе 3000 г такую оценку получают только 5-7 % новорожденных. Большое значение имеет оценка состояния ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если она остается низкой, то прогноз неблагоприятный. Этой шкалой активно пользуются акушеры-гинекологи.
С момента открытия Государственного
научного института охраны материнства и младенчества в впервые были созданы
отделения для выхаживания, ухода и лечения недоношенных. Г.Н. Сперанский был
первым педиатром в стране, основавшим принципы перинатальной охраны ребенка,
создал первый отечественный учебник по болезням детей раннего возраста и был
главным редактором журнала по Педиатрии. Он осуществил первые детские
консультации и роддома для резус - сенсибилизированных женщин. В ноябре 1987
года в номенклатуру врачебных специальностей и должностей нашей страны внесена
специальность врач педиатр - неонатолог. В некоторых поликлиниках есть
участковые врачи - неонатологи, наблюдающие младенцев до 6 месяцев, а затем
передающие их педиатру. В 1993 г. профессор В.В. Гаврюшов создал Ассоциацию
специалистов перинатальной медицины, президентом которой в настоящее время
является академик РАМН, профессор Николай Николаевич Володин. Было проведено 4
съезда перинатологов, на которых приняты и изданы документы по первичной помощи
новорожденным в родильном зале, перинатальным поражениям мозга, внутриутробным
инфекциям. На данный момент в стране более 70 перинатальных центров и около
трехсот центров планирования семьи.
РАЗДЕЛ 2 НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ
2.1
Характеристика недоношенного ребенка
Недоношенный ребёнок - это ребенок, родившийся на сроке с 22 до 37 полных недель гестации, с массой тела 500-2500 грамм, длиной тела 25-45 сантиметров и определёнными анатомо - физиологическими признаками незрелости.
Каждый недоношенный ребенок сугубо индивидуален. Многие факторы влияют на возможности и зрелость организма. Причина преждевременных родов, патология матери, состояние ребенка при рождении, его рост, вес и степень незрелости - основные меры определяющие особенности недоношенного ребенка.
Особое значение для недоношенных детей имеют первые дни жизни. В эти сроки часто решается вопрос об их жизнеспособности. Чтобы они выжили, применяется разнообразная комплексная терапия и создаются специальные условия внешней среды.
Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных детей протекает более тяжело и значительно дольше. В соответствии с этим у них удлиняется период новорожденности. У глубоко недоношенных детей он составляет около полутора - двух месяцев.
Внешние признаки недоношенности
рост менее 45 сантиметров;
непропорциональность телосложения малыша (большая голова, короткие ручки и ножки);
слабый мышечный тонус «поза лягушки»;
склонность к гипотермии;
низкое расположение пупка (чем раньше родился, тем больше пупок смещен к лобку);
обильные пушковые волосы по всему телу «лануго»;
открытый малый родничок, расположенный на затылке, отмечается незарощение, а часто и расхождение черепных швов, кости черепа подвижны, могут находить друг на друга;
отсутствие физиологического набухания грудных желез;
ушные раковины мягкие, прилегают к головке;
кожа при рождении покрыта первородной смазкой серовато-белого цвета;
быстрое снижение и слабость физиологических рефлексов новорожденных;
физиологическая эритема и желтуха до 14 дней.
У глубоко недоношенных детей
подошвенные борозды есть только на части стопы;
возможны изменения наружных половых органов;
ногти могут не доходить до края локтевого ложа.
По совокупности морфологических критериев при внешнем осмотре ребенка и гестационному возрасту можно сделать заключение о степени недоношенности. Разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Определение гестационного возраста на основании оценки наружных признаков по Дубовичу, включает в себя 11 соматических показателей состояния новорожденного (Приложение Б). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности.
Существует несколько степеней недоношенности новорожденных. Легкая, как правило, не представляет опасности для здоровья малыша, тяжелая - требует серьезного медицинского ухода.
Степени недоношенности:
I степень 37-35 неделя гестации вес примерно 2001-2500 г
II степень 34-32 неделя гестации вес примерно 1501-2000 г
III степень 31-29 неделя гестации вес примерно 1001-1500 г
IV степень менее 28 недель гестации вес менее 1000 г.
2.2 Функциональные
особенности
Температура тела недоношенного ребенка в первые дни жизни неустойчива и зависит от температуры окружающей среды. Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов и отсутствие адекватного повышения температуры тела, недоношенные дети легко переохлаждаются. Недоразвитие потовых желез, способствует перегреванию.
Система органов дыхания у недоношенного ребенка характеризуется незрелостью и с момента рождения продолжает своё развитие. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоко недоношенных детей грудина западает. Большая потребность организма в кислороде достигается не увеличением глубины дыхания, а его учащением. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.
Для оценки функции дыхания в момент рождения и в последующие дни у новорожденных применяют шкалу Сильвермана (Приложение В). Она характеризуется:
) движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе;
) втяжением межреберий;
) втяжением грудины;
) положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания;
) характером дыхания (шумное, со стоном).
Сердечно - сосудистая система по сравнению с другими системами является по части зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза, но пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Аускультативно тоны сердца относительно приглушены, возможно, наличие шумов. Артериальное давление более низкое, систолическое 50-80 мм ртутного столба, диастолическое 20-30 мм ртутного столба.
Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом. При горизонтальном положении ребенка место выхода из желудка расположено выше, чем дно желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. У них частое развитие метеоризма и дисбактериоза.
Особенности функционирования эндокринной системы определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери. У детей относительно снижены запасные возможности щитовидной железы, в связи, с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза.
Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных.
У девочек зияет половая щель (недоразвитие больших половых губ). У мальчиков отмечается недоопущение яичек, мошонка пустая, очень маленькая, с гладкой натянутой кожей.
Крипторхизм - это состояние, при котором одно
или оба яичка не находятся на своем месте в мошонке. При внутриутробном
развитии яички располагаются в брюшной полости плода. В норме незадолго до родов
яички опускаются в мошонку и у доношенного ребенка при рождении или в первые
дни после рождения яички должны определяться в мошонке.
2.3 Причины
недонашивания
Причины недонашивания можно разделить на три большие группы:
Социально-экономические и демографические.
Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная беременность.
Социально-биологические.
Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет, возраст отца старше 50 лет.
Клинические.
Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний.
Патология беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности.
Современные репродуктивные технологии: в частности, экстрокорпоральное оплодотворение, искусственное пролонгирование патологической беременности и другие достижения, обусловили увеличение частоты преждевременных родов и числа выхаживания глубоко недоношенных детей.
Группы беременных женщин с повышенным риском рождения детей с отклонениями в состоянии здоровья:
) беременные в возрасте до 20 лет и первородящие старше 30 лет;
) с массой тела менее 45 кг и более 91 кг;
) имевшие свыше 5 беременностей;
) с угрозами преждевременных родов или с переношенной беременностью, или с токсикозами;
) с многоплодием;
) с отягощенным акушерским анамнезом (аборт, выкидыши, мертворождение, узкий таз, пороки развития матки, рубец матки);
) с экстрагенитальной патологией;
) с социальными факторами риска (одинокие, многодетные, с плохими жилищными условиями);
) работа которых связана с профессиональными вредностями;
) с вредными привычками;
) перенесшие в ходе беременности острые инфекции;
) с резус-отрицательной кровью, особенно при 2-й и последующей беременности;
) с наследственными заболеваниями у родителей и
родственников.
РАЗДЕЛ 3 ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ПРИ
ВЫХАЖИВАНИИ НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО
В обязанности медицинской сестры отделения выхаживания недоношенных детей входят следующие знания и умения:
знание основных особенностей недоношенного ребенка и признаки возникновения осложнений;
знание санитарно - эпидемического режима отделения;
умение владеть аппаратурой, применяемой на отделении;
умение создавать необходимые условия для недоношенных новорожденных.
В Новгородской областной детской клинической больнице созданы все условия для выхаживания недоношенных новорожденных детей. При рождении глубоко недоношенного ребенка его сразу переводят из роддома в реанимацию детской больницы, а затем в специализированное отделение по выхаживанию недоношенных новорожденных, где им оказывается квалифицированная медицинская помощь.
Инфекционная безопасность в отделении является обязательным условием выхаживания малышей.
Большой значение на отделении имеет внешний вид медицинской сестры. Одежда ее должна быть опрятной, руки чисто вымыты, ногти острижены. Мытье рук является одной из самых важных мер контроля, прежде чем принять смену, переодеваются в рабочую одежду: брючный костюм или лёгкое платье и медицинский халат, переобуваются в туфли, легко поддающиеся санитарной обработке и не производящие шума при ходьбе.