Статья: Оптимизация фармакологического сопровождения катарактальной хирургии у пациентов с синдромом сухого глаза

Целью 3-го этапа ТГВ была эвакуация пробок из загустевшего секрета мейбомиевых желез из их выводных протоков путем проведения точечного кругового самомассажа краев век [9, 10, 17]. В завершение этого этапа при необходимости осуществляли повторное очищение краев век от измененного загустевшего секрета.

Целями 4-го этапа ТГВ были: репаративное и регидратирующее воздействие (для снижения выраженности эпителиопатии краев век - «lid viper epitheliopathy» и восстановления функциональной активности мейбомиевых желез) [10, 17]. В ходе 4-го этапа ТГВ пациенты проводили аппликации на край век средства Блефарогель-1, содержащего гиалуронат натрия и экстракт алоэ, что позволяло осуществлять необходимое лечебное воздействие [10].

В послеоперационном периоде фармакологическое сопровождение ФЭК включало инстилляции 0,5% левофлоксацина (5 раз в сутки 7 дней), 0,1% дексаметазона (3 раза в сутки 7 дней), 0,09% бромфенака (2 раза в сутки, с 8-го дня после ФЭК), слёзозамещение (3 раза в сутки, с 8-х суток после ФЭК: в 1-й группе - инстилляции 0,3% НГ; во 2-й группе - 0,3% НГ и ТР).

Контрольными точками были: 1) осмотр при включении в исследование; 2) осмотр перед ФЭК после предоперационной терапевтической подготовки (кроме пациентов подгрупп 1.1. и 2.1); 3) осмотр через 1 месяц после ФЭК и его послеоперационного фармакологического сопровождения.

Критерии оценки состояния глазной поверхности во всех контрольных точках включали: OSDI (баллы), ВРСП (с), тяжесть ДМЖ (Т-ДМЖ, баллы), ТШ-1 (мм), ПК (баллы). В 3-й контрольной точке оценивали эффективность различных подходов к фармакологическому сопровождению ФЭК. Помимо определения вышеперечисленных критериев, в 3-й контрольной точке проводили оценку удовлетворенности пациентов (УДП) результатами ФЭК (УДП-ФЭК; баллы, по 5-балльной шкале, где балльной оценке «5» соответствовала максимальная удовлетворенность пациентов результатами хирургии).

Статистическая обработка полученных результатов включала расчет: M±SD; U- критерия Манна-Уитни (оценка достоверности различий в двух подгруппах); Т-критерия Краскела-Уоллиса и двухвыборочного критерия Уилкоксона (оценка достоверности различий в трех подгруппах); критерия Уилкоксона (оценка достоверности различий между контрольными точками в пределах одной подгруппы) [15]. Проводили расчет эмпирических значений указанных критериев и сравнение их с критическими значениями, определенными исходя из числа пациентов в подгруппах наблюдения; значение р определяли по таблице; различия считали достоверными при р<0,05 [15].

Исследование выполнялось в рамках гранта Российского Фонда фундаментальных исследований и Министерства образования, науки и молодежной политики Краснодарского края № 19-415-230007 р_а (договор № 19-415-230007\21 от 20.04.2022 г.). Авторы не имеют финансовых или имущественных интересов в упомянутых материалах и методах.

Результаты исследования и их обсуждение

Симптомы и признаки, характеризующие состояние глазной поверхности у пациентов обеих групп, представлены в таблице 1. Все лица, включенные в исследование, имели ССГ средней степени тяжести (вододефицит по результатам ТШ-1) [1, 6]. Также у всех наблюдавшихся выявлялся липидодефицит, ассоциированный с ДМЖ (в соответствии с вышеописанными критериями) [7, 12, 14]. Различия в тяжести ДМЖ оказались статистически не значимыми.

Таблица 1 Состояние глазной поверхности у пациентов 1-й и 2-й групп на момент включения в исследование, M±SD

Примечание: *достоверность различия между группами 1 и 2 (критерий Манна-Уитни; р<0,05)

Тем не менее, у больных 2-й группы показатель OSDI был достоверно выше, а ВРСП достоверно ниже, чем у пациентов 1-й группы, что говорит о более выраженных изменениях глазной поверхности в рамках средней степени клинической тяжести ССГ. По нашему мнению, это было связано с наличием муцинодефицита заякоренных муцинов (ПК>3 баллов по Bijsterveld) у больных 2-й группы, а также с достоверно большей выраженностью вододефицита.

Динамика состояния глазной поверхности у пациентов 1-й группы на фоне фармакологического сопровождения ФЭК показана в таблице 2. Во 2-й контрольной точке статистически значимое положительное влияние предоперационной подготовки на ВРСП и OSDI было зафиксировано как в подгруппе 1.2 (слёзозамещение), так и в подгруппе 1.3 (слёзозамещение + ТГВ), однако положительная динамика указанных показателей была статистически достоверно более выраженной в подгруппе 1.3. С нашей точки зрения, это может быть связано со статистически значимым снижением Т-ДМЖ в результате проведения ТГВ у этих пациентов, что способствовало восстановлению липидного слоя слёзной пленки (СП) и, как следствие, более выраженному увеличению ВРСП, чем при проведении слёзозамещения, что соотносится с результатами ранее проведенного нами исследования [17]. В подгруппе 1.2 динамика тяжести ДМЖ на фоне слёзозамещения оказалась статистически не значимой, а стабилизация СП и купирование субъективного дискомфорта были обусловлены влиянием слёзозаместительной терапии (протезирование водного компонента СП, связывание нативного водного слоя СП).

В свою очередь, более выраженное увеличение ВРСП у пациентов подгруппы 1.3 приводило к более выраженному снижению ПК (несмотря на то, что его исходные значения находились в пределах нормы в соответствии с критерием Bijsterveld, то есть были <3 баллов). Результатом более выраженной положительной динамики со стороны ПК и ВРСП у больных подгруппы 1.3 было более выраженное купирование показателя OSDI. Динамика ТШ-1 во 2-й контрольной точке оказалась статистически не значимой в обеих рассматриваемых подгруппах, в которых проводилась предоперационная подготовка.

В 3-й контрольной точке у пациентов подгруппы 1.1 (отсутствие предоперационной подготовки, слёзозамещение в послеоперационном периоде) была отмечена статистически значимая отрицательная динамика показателей OSDI, ВРСП и ПК сравнительно с состоянием до ФЭК, что соотносится с данными нескольких исследований, продемонстрировавших негативное влияние ФЭК на состояние глазной поверхности [2-4]. У больных подгруппы 1.2. (периоперационное слёзозамещение) в 3-й контрольной точке все оцениваемые показатели не имели статистически значимых отличий от состояния при включении в исследование, однако OSDI и ВРСП показали статистически значимую отрицательную динамику сравнительно со 2-й контрольной точкой. У пациентов подгруппы 1.3 (предоперационное слёзозамещение + ТГВ и послеоперационное слёзозамещение) показатели OSDI, ВРСП, Т-ДМЖ и ПК в 3-й контрольной точке были достоверно лучше, чем у больных двух других подгрупп, что, с нашей точки зрения, обусловило достоверно большую удовлетворенность этих пациентов результатами ФЭК (табл. 2). Перечисленные показатели в этой контрольной точке оставались достоверно лучше, чем при включении в исследование, а тенденция к их ухудшению сравнительно со 2-й контрольной точкой оказалась статистически не значимой. Динамика ТШ-1 во всех подгруппах на протяжении наблюдения была недостоверной. Отрицательная динамика Т-ДМЖ после ФЭК также была статистически не значимой во всех подгруппах.

Таблица 2 Динамика состояния глазной поверхности у пациентов 1 -й группы, M±SD

Примечание: *достоверность различия между подгруппами 1.2 и 1.3 (критерий Манна-Уитни; р<0,05); #достоверность различия между всеми подгруппами (критерий Краскела-Уоллиса + двухвыборочный критерий Уилкоксона; р<0,05); -- достоверность различия с 1-й контрольной точкой (критерий Уилкоксона; р<0,05) ~ достоверность различия со 2-й контрольной точкой (критерий Уилкоксона; р<0,05).

Таким образом, фармакологическое сопровождение ФЭК у пациентов с ССГ на фоне липидо-водо-дефицита, включающее предоперационное слёзозамещение + ТГВ и послеоперационное слёзозамещение, показало лучшую клиническую эффективность, чем послеоперационная слёзозаместительная терапия или периоперационное слёзозамещение. Важно отметить, что данный подход обеспечил достоверно большую субъективную удовлетворенность пациентов результатами ФЭК (табл. 4).

Динамика показателей, характеризующих состояние глазной поверхности, на фоне фармакологического сопровождения ФЭК у больных 2-й группы приведена в таблице 3. Как следует из данных, представленных в таблице 3, статистически значимая положительная динамика показателей OSDI и ВРСП в результате предоперационной подготовки была отмечена как после слёзозаместительной терапии (подгруппа 2.2), так и после слёзозаместительной терапии в сочетании с ТГВ (подгруппа 1.3). Вместе с тем положительная динамика OSDI и ВРСП была более выраженной у пациентов подгруппы 1.3, что, по нашему мнению, было связано с достоверным снижением показателя Т-ДМЖ после проведения ТГВ и частичным купированием липидодефицита. Динамика показателя Т-ДМЖ у больных подгруппы 2.2 ожидаемо оказалась статистически не значимой. Положительная динамика показателей ВРСП и OSDI у пациентов подгруппы 2.2 была обусловлена влиянием предоперационной слёзозаместительной терапии: протезирование водного компонента СП, связывание остаточного нативного водного компонента СП (0,3% НГ); компенсация муцинодефицита заякоренных муцинов, то есть снижение выраженности эпителиопатии конъюнктивы и роговицы (3% ТР) [1, 6, 11].

Статистически значимая положительная динамика ПК также была зафиксирована в обеих рассматриваемых подгруппах, в которых проводилась предоперационная терапевтическая подготовка (табл. 3), однако снижение ПК было достоверно более выраженным у пациентов подгруппы 2.3 (слёзозамещение + ТГВ). В подгруппе 2.2 положительная динамика ПК была связана со слёзозамещением (воздействие гиалуроновой кислоты и трегалозы), что соотносится с данными нашего ранее проведенного исследования [17]. Более выраженное снижение ПК у больных подгруппы 2.3, с нашей точки зрения, было связано с более выраженным увеличением ВРСП, которое, в свою очередь, определялось снижением выраженности липидодефицита, ассоциированного с ДМЖ, в результате ТГВ. Динамика ТШ-1 в результате предоперационной подготовки продемонстрировала тенденцию к увеличению показателя в обеих подгруппах, однако она оказалась статистически не значимой.

Таблица 3. Динамика состояния глазной поверхности у пациентов 2-й группы, M±SD

Примечание: *достоверность различия между подгруппами 2.2 и 2.3 (критерий Манна-Уитни; р<0,05); #достоверность различия между всеми подгруппами (критерий Краскела-Уоллиса + двухвыборочный критерий Уилкоксона; р<0,05); ~ достоверность различия с 1-й контрольной точкой (критерий Уилкоксона; р<0,05); ~достоверность различия со 2-й контрольной точкой (критерий Уилкоксона; р<0,05)

В 3-й контрольной точке у пациентов, получавших только послеоперационное фармакологическое сопровождение (подгруппа 2.1), показатели OSDI, ВРСП и ПК продемонстрировали статистически значимую отрицательную динамику относительно осмотра при включении в исследование (табл. 3). Полученные нами результаты, в целом, соотносятся с данными ряда исследований, показавших отрицательное влияние катарактальной хирургии (ФЭК и ФЭК с фемтолазерным сопровождением) на состояние глазной поверхности [2-4]. У больных, получавших периоперационное слёзозамещение (подгруппа 2.2), в 3-й контрольной точке значения показатели OSDI, ВРСП, Т-ДМЖ, ТШ-1 и ПК не отличались от исходных (при включении в исследование). Тем не менее, показатели OSDI, ВРСП и ПК показали статистически значимую отрицательную динамику сравнительно со 2-й контрольной точкой (состояние после предоперационной подготовки перед ФЭК). У больных подгруппы 2.3, получавших предоперационную подготовку (слёзозамещение + ТГВ) и послеоперационную слёзозаместительную терапию, показатели OSDI, ВРСП, Т-ДМЖ и ПК в 3 -й контрольной точке были достоверно лучше, чем в 1-й контрольной точке, тенденция к их ухудшению относительно 2-й контрольной точки была статистически не значимой (табл. 3). Необходимо отметить, что значения показателей OSDI, ВРСП, Т-ДМЖ и ПК у пациентов подгруппы 2.3 были достоверно лучше, чем у больных остальных подгрупп 2-й группы, что, по нашему мнению, определило достоверно большую субъективную удовлетворенность пациентов подгруппы 2.3 результатами ФЭК (табл. 4).