Оптимизация фармакологического сопровождения катарактальной хирургии у пациентов с синдромом сухого глаза
Сахнов С.Н., Янченко С.В., Малышев А.В., Карапетов Г.Ю., Катханов Т.Г., Петросян Л.М., Цеева А.Р., Баскаков О.А., Коломиец Г.Л., Лепа Т.И.1, Лысов Е.Е., Ушкварок П.С.
Цель: оценить эффективность сопровождения факоэмульсификации (ФЭК) у пациентов с синдромом сухого глаза (ССГ). Обследованы 90 пациентов с катарактой, ССГ и дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ): 45 - на фоне липидо-водо-дефицита (1-я группа); 45 - на фоне липидо-водо-муцино-дефицита (2-я группа). Пациентам подгрупп 1.1 и 2.1 подготовка к ФЭК не проводилась. Больные подгрупп 1.2 и 1.3 перед ФЭК получали инстилляции 0,3% натрия гиалуроната (НГ), а подгрупп 2.2 и 2.3 - 0,3% НГ и 3% трегалозы (ТР) 4 раза в сутки 1 месяц. В подгруппах 1.3 и 2.3 проводили терапевтическую гигиену век (ТГВ; Блефарогель-очищение, Блефаролосьон, Блефарогель-1; 2 раза в сутки 1 месяц). Всем наблюдавшимся была проведена ФЭК. С 8-х суток после ФЭК больные 1-й группы получали 0,3% НГ, 2-й группы - 0,3% НГ и 3% ТР. Контрольные точки (КТ): 1) при включении в исследование; 2) перед ФЭК; 3) 1 месяц после ФЭК. Оценивали: OSDI, время разрыва слёзной пленки (ВРСП, тест Норна), тяжесть ДМЖ (Т-ДМЖ), удовлетворенность пациентов результатами ФЭК (УДП-ФЭК). Статистика: М±SD, критерии Манна- Уитни, Краскела-Уоллиса, Уилкоксона.
Более выраженное снижение OSDI и повышение ВРСП во 2-й КТ были зафиксированы в подгруппах 1.3 и 2.3 относительно подгрупп 1.2 и 2.2 (р<0,05). По-видимому, это было связано со статистически значимым снижением Т-ДМЖ после ТГВ. Меньшие значения OSDI, Т-ДМЖ и большие значения ВРСП и УДП-ФЭК в 3-КТ были отмечены в подгруппах 1.3 и 2.3 (р<0,05). Фармакологическое сопровождение у пациентов с катарактой, ССГ и ДМЖ, включавшее слёзозамещение + ТГВ перед ФЭК и слёзозамещение после операции, позволило достичь достоверно лучших значений OSDI, ВРСП, Т-ДМЖ и УДП-ФЭК через месяц после хирургии сравнительно с тактикой, основанной на послеоперационном или периоперационном слёзозамещении.
Ключевые слова: глазная поверхность, синдром сухого глаза, катаракта.
Cataract surgery pharmacological supporte optimization in dry eye patients
Sakhnov S.V., Yanchenko S.V., Malyshev A.V., Yanchenko S.V., Karapetov G.Yu., Kathanov T.G., Petrosyan L.M., Ceeva A.R., Baskakov O.A., Kolomiec G.L., Lepa T.I., Lisov E.E., Ushkvarok P.S.
Purpose: to evaluate efficacy the phacoemulsification (PH) support in dry eye (DE) patients. 90 cataract, DE and meibomian gland dysfunction (MGD) patients: 45 in conditions of lipid-aqua deficiency (1-group); 45 in conditions of lipid-aqua-mucose deficiency (2-group). Subgroups 1.1 and 2.1 patients didn't received preparation for PH. Subgroups 1.2 and 1.3 patients before PH received 0.3% sodium hyaluronate (SH), subgroups 2.2 and 2.3 patients - 0.3%-SH and 3%-trehalose (TR) instillations (4 times a day, 1-months). Subgroups 1.3 and 2.3 patients received eyelid hygiene (EH) (Blefarogel-purification, Blefarolotion, Blefarogel-1; 2 times a day, 1-months). FE was performed in all patients. From the 8-th day after PH, 1-group patients received 0.3%-SH instillations, 2-group patients - 0.3%-SH and 3% TR. Control: 1) when included in the study; 2) before PH; 3) 1 months after PH. The criteria of effectiveness were: OSDI, TBUT, MGD-severity, patients satisfaction with the PH results (PS-PH). Statistics: M±SD, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis and Wilcoxon tests.
More pronounced OSDI decrease and TBUT increase at the 2-nd control point were recorded in 1.3 and 2.3 subgroups (p<0.05), it was associated with significant MGD severity reduction. Significant lower values of OSDI, MGD severity and hider values of TBUT and PS with PH results at the 3-control point were noted in 1.3 and 2.3 subgroups. Pharmacological support in cataract, DE and MGD patients, included tear substitution + EH before PH and tear substitution after surgery, made it possible to achieve statistically significant better values of OSDI, TBUT, MGD severity and PS-PH, compared with tactics based on postoperative or perioperative tear substitution.
Keywords: ocular surface, dry eye, cataract.
Одним из возможных осложнений факоэмульсификации (ФЭК) и ФЭК с фемтолазерным сопровождением является синдром сухого глаза (ССГ), приводящий у части пациентов к снижению их удовлетворенности результатами вмешательства как за счет появления или усиления субъективного дискомфорта (зрительные флуктуации, снижение скорости чтения), так и за счет ошибок в достижении целевой рефракции [1-3]. Патогенез этого варианта ССГ, получившего в зарубежной литературе название ятрогенного («iatrogenic dry eye»), связан с частичной денервацией роговицы (приводящей к снижению слёзопродукции, уменьшению частоты мигательных движений и развитию нейроэпителиопатии), а также с асептическим воспалением и воздействием консерванта глазных капель в послеоперационном периоде (вызывающим разрушение липидного слоя слёзной пленки, ухудшение морфофункционального состояния эпителия конъюнктивы и роговицы и снижение функциональной активности мейбомиевых желез) [1, 2, 4]. Все вышеизложенное явилось причиной включения в фармакологическое сопровождение катарактальной хирургии слёзозаместительной терапии, как правило, назначаемой на 8-е сутки после вмешательства [1, 5, 6].
Однако фоновые изменения глазной поверхности по типу ССГ диагностируются у значительного числа пациентов до проведения ФЭК, что обусловлено возрастным периодом данной категории больных (лица >55 лет), частичным возрастным андрогенодефицитом и другими факторами риска [1, 7, 8]. Так, по данным наших исследований, ССГ легкой степени (по классификации В.В. Бржеского и соавт., 2003; 2016) выявляется у 25,5% пациентов с катарактой до проведения ФЭК, а ССГ средней тяжести - у 27,7% больных [7]. С учетом этого представляется целесообразным проведение фармакологической подготовки, направленной на нормализацию состояния глазной поверхности, у пациентов с катарактой и ССГ перед выполнением ФЭК.
Необходимо подчеркнуть, что одним из наиболее распространенных факторов риска, статистически значимо связанных с ССГ, у пациентов с катарактой является дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ; частота - 77,7%; х2=88,542; р<0,001; С'=0,580; сила связи «относительно сильная»), приводящая к развитию липидодефицита [7]. В связи с этим потенциальные возможности повышения эффективности фармакологического сопровождения катарактальной хирургии у пациентов с ССГ, с нашей точки зрения, могут быть связаны с проведением в предоперационном периоде терапевтической гигиены век (ТГВ), поскольку данные ряда исследований показывают, что указанное лечебное воздействие позволяет снизить выраженность липидодефицита, ассоциированного с ДМЖ [7, 9, 10].
По нашему мнению, приведенные факты обосновывают необходимость дальнейшей оптимизации как предоперационной терапевтической подготовки, так и послеоперационного фармакологического сопровождения у пациентов с ССГ и катарактой, что определило актуальность и цель нашего исследования.
Цель исследования: оценить клиническую эффективность различных подходов к фармакологическому сопровождению факоэмульсификации у пациентов с ССГ.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 90 пациентов (90 глаз; 42 мужчины, 48 женщин; средний возраст - 67,5±3,6 года) с сенильной катарактой. Дизайн: открытое проспективное рандомизированное исследование. Критерии включения: незрелая, почти зрелая и зрелая сенильная катаракта; ССГ средней степени тяжести (по классификации В.В. Бржеского и соавт., 2003; 2016); ДМЖ [6]. Критерии исключения: осложненная катаракта; начальная и перезрелая сенильная катаракта; ССГ легкой, тяжелой и особо тяжелой степени; воспалительные заболевания органа зрения; глаукома; витреоретинальная патология.
Помимо стандартного офтальмологического обследования, у всех пациентов выполняли: оценку выраженности субъективных проявлений ССГ (OSDI); определение времени разрыва слёзной пленки (ВРСП; тест Норна, с); оценку состоятельности липидного слоя слёзной пленки (тест на липидинтерференцию по Norn в модификации J.S. Lopez Garsia и соавт., 2003) и состояния водного компонента слёзной пленки (тест Ширмера-1, мм; визуальная оценка высоты и индекса нижнего слёзного мениска); определение показателя ксероза по Bijsterveld (ПК; баллы) и выявление симптома «дворников» при окрашивании лиссаминовым зеленым [1, 11, 12].
Для оценки функции мейбомиевых желез и тяжести ДМЖ при ее выявлении проводили компрессионный тест Norn в модификации Korb (2002): отсутствие ДМЖ определяли, если прозрачный секрет выделялся не менее чем из 75% выводных протоков; ДМЖ легкой степени диагностировали, если прозрачный или «молочный» секрет выделялся не менее чем из 50% протоков; умеренную ДМЖ определяли в тех случаях, когда густой секрет выделялся менее чем из 50% протоков; тяжелую ДМЖ выявляли, если густой секрет выделялся менее чем из 25% протоков мейбомиевых желез [12, 13]. Полученные результаты выражали в баллах: нормофункция мейбомиевых желез (отсутствие ДМЖ) - 0 баллов; легкая ДМЖ - 1 балл; умеренная ДМЖ - 2 балла; тяжелая ДМЖ - 3 балла. В качестве дополнительного критерия для диагностики ДМЖ использовали выявление симптома «дворников»: окрашивание края века лиссаминовым зеленым свидетельствовало о снижении функциональной активности мейбомиевых желез и липидодефиците, вследствие чего развивалась эпителиопатия края века («lid viper» epitheliopathy) (рис. 1, 2) [7, 12, 13].
При анализе состоятельности липидного слоя слёзной пленки (интерференционный тест по Norn в модификации J.S. Lopez Garsia и соавт., 2003) исходили из того, что, по данным авторов, у офтальмологически здоровых лиц появление интерференционной картины происходит в условиях прикрывания глазничной щели на 50%, что соответствует нормальной толщине липидного слоя слёзной пленки [14]. В соответствии с этим, критерием наличия липидодефицита считали отсутствие формирования интерференционной картины при сужении глазной щели на 50%, что свидетельствует об уменьшении толщины липидного слоя слёзной пленки <65 нм [15]. Сочетание липидодефицита и дисфункции мейбомиевых желез классифицировали как липидодефицит, ассоциированный с ДМЖ [7, 14].
Вододефицит диагностировали при снижении суммарной слёзопродукции по результатам теста Ширмера-1 (ТШ-1) менее 15 мм и уменьшении высоты нижнего слёзного мениска (рис. 1, 2) [1, 6].
Рис. 1. Состояние глазной поверхности у пациентов 1-й группы при включении в исследование - ССГ средней тяжести на фоне липидо-водо-дефицита: А - ДМЖ средней тяжести (после компрессии густой секрет выделяется менее чем из 50% желез), симптом «дворников», липидодефицит; В - уменьшение высоты нижнего слёзного мениска при его визуальной оценке, вододефицит; С - патологического окрашивания конъюнктивы лиссаминовым зелёным не выявляется, муцинодефицит отсутствует; D - определение времени разрыва слёзной пленки (тест Норна), рисунок разрыва слёзной пленки
Рис. 2. Состояние глазной поверхности у пациентов 2-й группы при включении в исследование - ССГ средней тяжести на фоне липидо-водо-муцино-дефицита: А - ДМЖ средней тяжести (после компрессии густой секрет выделяется менее чем из 50% желез), симптом «дворников», липидодефицит; В - уменьшение высоты нижнего слёзного мениска, вододефицит; С - определяется >50 пятен лиссаминового зеленого, муцинодефицит
Муцинодефицит («заякоренных» муцинов) определяли при значениях показателя ксероза по Bijsterveld больше 3 баллов при суммарной оценке трех полей: роговица, назальная и каудальная конъюнктива (рис. 1, 2) [11].
Нами были выделены две группы наблюдения. В 1-ю группу включили 45 пациентов с ССГ средней тяжести на фоне комбинированного липидо-водо-дефицита (рис. 1). Критерии включения: OSDI >15 баллов; ВРСП <10 с; тест Ширмера-1 <15 мм; липидодефицит, ассоциированный с ДМЖ; ПК <3 баллов.
Во 2-ю группу вошли 45 больных с ССГ средней тяжести в условиях комбинированного липидо-водо-муцино-дефицита (рис. 2). Критерии включения: OSDI >15 баллов; ВРСП <10 с; тест Ширмера-1 <15 мм; липидодефицит, ассоциированный с ДМЖ; ПК >3 баллов.
Всем наблюдавшимся была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ (Eva, Dorc, EU). Перед проведением хирургического вмешательства пациенты обеих групп при помощи блоковой рандомизации были распределены в три подгруппы [15].
Пациентам подгрупп 1.1 и 2.1 терапевтическая подготовка к ФЭК не проводилась. Больные остальных подгрупп в качестве фармакологического сопровождения ФЭК в предоперационном периоде получали слёзозаместительную терапию (4 раза в сутки 1 месяц): пациенты подгрупп 1.2 и 1.3 - инстилляции 0,3% натрия гиалуроната (НГ), а подгрупп 2.2 и 2.3 - 0,3% НГ и 3% трегалозы (ТР). Определяя дифференцированные подходы к слёзозамещению, в зависимости от изменений глазной поверхности мы ориентировались на рекомендации международного соглашения по ССГ (TFOS-DEWS-II), а также результаты ранее проведенных исследований [1, 6, 16].
Пациенты подгрупп 1.3 и 2.3 в предоперационном периоде перед ФЭК дополнительно получали терапевтическую гигиену век на основе использования изделий ООО «Гельтек-Медика»: Блефарогель-очищение, Блефаролосьон, Блефарогель-1 (2 раза в сутки 1 месяц). ТГВ является патогенетически ориентированным лечебным воздействием у больных с ДМЖ и ССГ, целью которого служит попытка восстановления функции мейбомиевых желез и уменьшения выраженности липидодефицита, ассоциированного с ДМЖ [10, 13, 17].
Терапевтическая гигиена век включала четыре этапа. Целями 1-го этапа ТГВ были: очищение век, в том числе их ресничного края; противовоспалительное воздействие; нормализация консистенции загустевшего липидного секрета мейбомиевых желез [10, 17]. В ходе 1-го этапа ТГВ применяли Блефарогель-очищение, содержащий следующие компоненты: полоксамер 184 (обладающий очищающими свойствами); полиглицерил-4 капрат (эмульгатор растительного происхождения), сок алоэ вера и D-пантенол (обладающие противовоспалительным, репаративным и дерматопротективным эффектами).
Цели 2-го этапа ТГВ включали: нормализацию консистенции секрета мейбомиевых желез; противовоспалительное воздействие [10, 13, 17]. Для этого проводили теплые компрессы (t~38°C; 5 мин) на область век с использованием Блефаролосьона или Блефаросалфетки. Блефаролосьон содержит в своем составе поливинилпирролидон (обладающий сорбирующими свойствами и являющийся фармакологической основой искусственной слезы), экстракты ромашки, зеленого чая и гамелиса (оказывающие противовоспалительное, противоотечное и асептическое воздействие на веки) [10]. Блефаросалфетка дополнительно содержит экстракт календулы, обладающий противовоспалительным эффектом.