Ставропольский государственный медицинский университет
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВНУТРИРОТОВЫМ ДОСТУПОМ СИСТЕМОЙ ТРОАКАР
Эртувханов М.З., Цечоев М.-Б. З,
Цугаев М.А., Елисеева Е.В.
Актуальность
Травма челюстно-лицевой области относится к категории наиболее сложных и тяжёлых травм головы и костей лицевого скелета, представляя значительную угрозу здоровью и жизни человека, приводя во многих случаях к тяжелой инвалидизации. По статистическим данным повреждения костей лицевого скелета составляет около 6% от общего числа переломов других костей. Отсутствие защиты нижней челюсти другими костями лицевого скелета, выдвинутое ее положение, а также дугообразная форма, подвешенное состояние и подвижность нижней челюсти являются условиями, способствующими тому, что 95% от переломов костей лицевого скелета приходится именно на нижнюю челюсть. С учетом роста случаев челюстно-лицевой травмы проблема полноценной и всеобъемлющей специализированной помощи при переломах нижней челюсти остается актуальной. Значительную частоту переломов костей лицевого скелета занимают именно переломы в области углов нижней челюсти ( от 57 до 65%) и мыщелковых отростков ( от 21 до 24%), что можно объяснить превалированием в настоящее время бытовой травмы, при которой удар приходится главным образом в область подбородка и углов нижней челюсти, то есть в передне - заднем и боковом направлениях.
Характерной особенностью переломов нижней челюсти является высокая вероятность развития осложнений, в первую очередь, воспалительного генеза. По данным литературы, частота их возникновения колеблется от 37% до 55%. В последние годы, для предупреждения осложнений, разработано несколько десятков новых методов остеосинтеза нижней челюсти, конкурирующих между собой и основанных на использовании многочисленных конструкций внешней и внутренней фиксации, как обладающих, так и не обладающих компрессионным действием.
Цель исследования
Изучить и выявить преимущества современной методики оперативного лечения переломов нижней челюсти внутриротовым доступом (в комбинации с интрабуккальным) с помощью троакара для челюстно-лицевой хирургии.
Материалы и методы
Исследование нами проводилось на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя. Было обследовано 40 пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии с переломами нижней челюсти разной локализации за период с ноября 2014г по декабрь 2015г. В исследование были взяты больные обоих полов, независимо от возраста. Основным критерием включения явилось наличие перелома нижней челюсти и невозможность устранения смещения костных отломков с помощью консервативных методик лечения. Всем пациентам было предложено оперативное лечение по поводу перелома нижней челюсти из-за невозможности репозиции и фиксации костных отломков назубными конструкцииями, вследствие интерпозиции мышечных волокон в зоне перелома. Пациенты были разделены на 2-е группы по способу проведения операции остеосинтеза. Первую группу составили 20 пациентов, которым операция была запланирована наружным доступом из подчелюстной области, вторую - 20 пациентов, которым должен был быть выполнен остеосинтез внутриротовым доступом с помощью троакара. Костные отломки в обеих группах были синтезированы с помощью титановых перфорированных минипластин, фиксированных титановыми минивинтами. Всем пациентам было осуществлено диагностическое обследование и врачебное пособие, в том числе у смежных специалистов (невролога, нейрохирурга, оториноларинголога, хирурга, травматолога) в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ СК ГКБ СМП г. Ставрополя. При первичном осмотре травматическое повреждение костей лицевого скелета выявлялось при общем клиническом осмотре с последующей рентгенологической диагностикой, которая включала рентгенографию челюстно-лицевой области (обзорная рентгенография костей лицевого скелета в прямой и боковых проекциях, ортопантомография). В ряде случаев для более детального уточнения характера и выраженности костных травматических повреждений в связи с предстоящими хирургическими манипуляциями (репозиции костных отломков) проводилось КТ-исследование. Постановка диагноза проводилась на основании клинических и рентгенологических методов исследования. Планирование и тактика проведения хирургических пособий устанавливалась в зависимости от характера и с учетом тяжести травмы.
Результаты и их обсуждение
Все 40 пациентов с переломами нижней челюсти были обследованы клинически, лабораторно и ренгенологически, и подготовлены к операции остеосинтеза под эндотрахеальным наркозом. В предоперационном периоде всем 100% пациентов были установлены в полости рта на зубные ряды обеих челюстей шины с зацепными петлями по методу Тигерштедта. Данная манипуляция проводилась с целью последующей послеоперационной фиксации восстановленного прикуса и профилактики осложнений.
Первая группа (20 человек) была прооперирована внеротовым доступом. Данным пациентам был выполнен разрез кожи подчелюстной области, далее для обнажения зоны перелома были пройдены подкожно - жировая клетчатка и musculus platysma. Затем производилось устранение мышечной интерпозиции. Если в линии перелома находился зуб, то в момент операции проводилась его экстракция. Костные отломки репонировались и фиксировались титановой перфорированной пластиной с титановыми минивинтами. Затем операционная рана ушивалась послойно. Между швами вводился резиновый выпускник на 24-48ч в качестве профилактики образования гематомы и накладывалась асептическая повязка.
Второй группе пациентов (20 человек) был выполнен остеосинтез нижней челюсти внутриротовым доступом с помощью челюстно-лицевого троакара. Методика операции заключалась в проведении «Г» - образного разреза в полости рта в области премоляров и моляров соответствующей стороны и скелетировании наружной кортикальной пластинки нижней челюсти. При ревизии щели перелома производилось устранение мышечной интерпозиции. Аналогично первой группе при наличие в линии перелома зуба, он удалялся. Костные отломки репонировались со стороны внутриротового разреза. Далее со стороны кожных покровов щечной области в проекции перелома выполнялся прокол в полость рта к зоне костных отломков с помощью стилета троакара. Затем стилет удалялся, а в области прокола в рабочем канале оставлялся тубус троакара для дальнейшего введения через него необходимых для синтеза инструментов (боры, отвертка). Тубус обязательно фиксировался к щеке с помощью фиксатора с винтовой резьбой. Титановая минипластина припасовывалась в области линии перелома. Для ее фиксации к костным фрагментам через тубус вводился бор, с помощью которого выполнялись отверстия в костной ткани для титановых минивинтов. Фиксация титановой пластины производилась титановыми саморезами, веденными на отвертке к костной ране через тубус. Затем операционная рана в полости рта ушивалась узловыми швами. В области операционного прокола в области щеки накладывался всего один узловой шов. В послеоперационном периоде в обеих группах исследуемых на шины были установлены межчелюстные резиновые тяги для фиксации прикуса, и проведена контрольная рентгенография костей лицевого скелета на предмет правильности стояния костных отломков. Далее все 100% прооперированных пациентов находились в отделении челюстно-лицевой хирургии в среднем от 7 до 10 дней, в течение которых им производились ежедневные перевязки, антисептическая обработки и контроль прикуса, так же они получали антибактериальную, симптоматическую терапии и физиолечение. Так же больные получали щадящую диету, которую они принимали с помощью трубочки, которая проникала через назубные шины. Снятие швов пациентам первой группы со стороны кожных покровов производили на 7-е сутки после операции, а второй группе, прооперированных с помощью троакара, в полости рта снимали швы на 10 - сутки, согласно правилам хирургии. После выписки всем 40 пациентам было рекомендованы антисептические ванночки, тщательная гигиена полости рта, ограничение физической нагрузки до 1 месяца и ношение бимаксиллярных шин сроком до двух недель.
При наблюдении пациентов в послеоперационном периоде мы отметили, что у больных, которым был выполнен остеосинтез внутриротовым доступом был менее выражен коллатеральный отек мягких тканей и болевой компонент в области операционной раны, вследствие этого, пациенты нуждались в меньших дозах обезболивающих препаратов. Также принимая во внимание, что сама травма челюстно-лицевой области и операция являются дестабилизирующими факторами в психической сфере больного и могут служить дополнительными провоцирующими компонентами в дисрегуляции психофизиологических механизмов. В ходе проводимого исследования было выявлено, что у пациентов 1-й группы, перенесших остеосинтез наружным доступом, в отличие от пациентов 2-й группы, клинические проявления, указывающие на дисбаланс в психологической сфере пациентов были более выражены, что проявлялось их тревожностью и астенизацией. В формировании данных нарушений заложена многофакторность процессов, происходящих после травмы в психической сфере больного, где ведущую роль может играть стрессовая ситуация, изменение эстетики лица и наличие выраженного болевого компонента.
Было выявлено, что пациенты 2-й группы совершали больше активных движений головой и шеей, нежели пациенты 1-й группы, у которых в подчелюстной области находилась линия послеоперационного шва. Причем после снятия шин у пациентов после операции троакаром быстрее восстанавливалась жевательная активность, тем самым пациент в более короткие сроки возвращался к обычному режиму питания.
Заключение
оперативный лечение перелом челюсть
В результате проведенного исследования было установлено, что в отличие от традиционной методики остеосинтеза внеротовым доступом, внутриротовая методика остеосинтеза челюстно-лицевым троакаром:
1. дает возможность уменьшить продолжительность хирургического вмешательства и общего обезболивания в 1,5 раза, вследствие простоты доступа к костной ране, что значительно упрощает протокол оперативного вмешательства и минимизирует травматичность оперативного лечения;
2. позволяет сохранить целостность жевательной и крыловидных мышц, следовательно, предупреждает их рубцовые изменения и обеспечивает быстрое восстановление функции челюстно-лицевой области, в том числе и приема пищи;
3. исключает возможность повреждения ветвей лицевого нерва, что также не является редкостью при наружных доступах;
4. исключает повреждение артерий и вен, проходящих в подчелюстной области, таким образом, снижая риск кровотечения, а также отсутствует необходимость в перевязке сосудов;
5. не вызывает образование слюнных свищей при повреждении целостности капсулы подчелюстной слюнной железы, что не является редкостью при чрезкожном доступе;
6. исключает видимые рубцы на коже, тем самым повышая эстетическое качество лечения; 7. минимизирует клинические проявления, указывающие на дисбаланс в психологической сфере пациентов, происходящих после травмы, где ведущую роль может играть стрессовая ситуация, изменение эстетики лица и наличие выраженного болевого компонента;
8. способствует скорейшей адаптации в социуме и восстановлению трудоспособности после перенесенного заболевания, вследствие быстрой функциональной и эстетической реабилитации.
Ключевые слова: троакар, интрабкуккально, перелом, нижняя челюсть, минипластина, минивинты, репозиция.
Литература
1. Елисеева, Е.В. Адаптация больных, перенесших черепно-лицевую травму / Е.В. Елисеева, К.С. Гандылян К.С., Е.М. Шарипов, Д.Д. Суюнова // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. Т. 9, № 3. С. 217-220.
2. Карпов, С. М. Механизмы адаптации у больных с сочетанной черепно-лицевой травмой / С.М. Карпов, К.С. Гандылян, Е.В. Елисеева, Д.Ю. Христофорандо, Е.В. Волков // Кубанский научный медицинский вестник. 2014. № 3 (145). С. 61-65.
3. Karpov, S. Сombined craniofacial trauma and neuropsychiatric symptoms / S. Karpov, К. Gandylyan, Е. Eliseeva, I. Vishlova, I. Dolgova, Р. Shevchenko, О. Golovkova, V. Ivensky // European science review. 2015. № 3-4. С. 25-28.
4. Карпов, С. М. Нейрофизиологическое состояние цнс в остром периоде сочетанной черепно-лицевой травмы / Карпов С.М., Христофорандо Д.Ю., Гандылян К.С., Елисеева Е.В. Суюнова Д.Д. // Фундаментальные исследования. 2014. № 4-1. С. 81-85.
5. 5.Маградзе, Г. Н. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением трансбукальной системы и биодеградируемых минипластин: автореф. дис. …кта мед. наук:14.01.14 / Г.Н. Маградзе; С. Петербург. гос. военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. СПб., 2013. 20 с.
6. 6. Хирургическая стоматология [Электронный ресурс]: учеб. / под общ. ред. В. В. Афанасьева. 2-е изд.. испр. и доп. М: ГЭОТАР - Медиа, 2015. 792 с. Режим доступа:http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970411537.html?SSr=10013378fa11211ca1a 157828011959.