Рис. 1. Гистограмма средней удовлетворенности и значимости частей тела.
Примечания: ЭГ1 -- экспериментальная группа 1, пациентки с идеями перемены пола; ЭГ2 - экспериментальная группа 2, пациентки с идеями отрицания пола; ГС1 -- группа сравнения 1, пациентки с симптомами дисморфофобии; ГС2 -- группа сравнения 2, пациентки без НПИ и дисморфофобии.
Наряду с удовлетворенностью частями тела испытуемых просили оценивать их значимость для себя. В результате одномерного дисперсионного анализа были выделены две гомогенные подгруппы, одна из которых включала пациентов ЭГ1 (M=4,9672; SD=0,81456) и ГС1 (M=4,9224; SD=0,73656), а другая -- ЭГ2 (M=3,8431; SD=0,59111) и ГС2 (M=4,1393; SD=0,46566). Эти подгруппы различались между собой (p = 0,05), а внутри них отсутствовали значимые различия. Для пациентов с идеями перемены пола значимость всех частей тела была наиболее высокой, в то время как пациенты второй экспериментальной группы имели наиболее низкие из всех показатели значимости частей тела.
Мы предположили, что оценки удовлетворенности-значимости в группах испытуемых будут коррелировать между собой. В результате корреляционного анализа Пирсона получена обратная связь между удовлетворенностью частями тела и их значимостью у группы пациенток с идеями перемены пола (г = -0,364; p = 0,008) и у группы пациенток с дисморфофобией (г = -0,627; p = 0,001). Показано отсутствие значимой корреляции у пациентов с идеями отрицания пола и у пациентов без НПИ.
Далее мы провели сравнение удовлетворенности вторичными и нейтральными половыми характеристиками между группами с использованием многомерного дисперсионного анализа (Рис. 2). Получены значимые различия по удовлетворенности половыми характеристиками у групп ЭГ1 (F = 6,845; p = 0,016) и ЭГ2 (F = 6,666; p = 0,017). У ГС1 и ГС2 различий в удовлетворенности половыми характеристиками обнаружено не было.
Рис. 2. Средние показатели удовлетворенности вторичными и нейтральными половыми характеристиками.
Примечания: ЭГ1 - экспериментальная группа 1, пациентки с идеями перемены пола; ЭГ2 -- экспериментальная группа 2, пациентки с идеями отрицания пола; ГС1 -- группа сравнения 1, пациентки с симптомами дисморфофобии; ГС2 -- группа сравнения 2, пациентки без НПИ и дисморфофобии.
Рассматривая отношение пациенток к отдельным фрагментам своего тела, следует отметить, что больные с идеями перемены пола наиболее низко оценивали части тела, «выдающие» их биологический пол (гениталии, грудь, бедра, ягодицы). Из графика (Рис. 3) видно, что в целом «средняя» часть фигуры оценивалась ими как менее удовлетворительная по сравнению с «верхней» и «нижней» частями. Обратная картина наблюдалась у пациенток с дисморфофобией: они давали наиболее низкие оценки своим чертам лица, а также отдельным характеристикам, таким как грудь, живот, спина, кожа. В целом они демонстрировали гораздо больший диапазон оценок своей внешности, беспокоясь лишь об отдельных «дефектах». Отдельный интерес представляют пациентки с идеями отрицания пола. Демонстрируя в целом более позитивное отношение к своей внешности, по сравнению с предыдущими двумя группами, они изолированно выразили низкую удовлетворенность двумя признаками: грудью и гениталиями. У них, как и у больных с идеями перемены пола, отмечалась тенденция к более низкой оценке «средней» части своей фигуры, однако большой разброс оценок и выделение отдельных частей тела как неудовлетворительных сближают из с группой больных с дисморфофобией.
Группа сравнения без НПИ и дисморфофобии давала позитивные оценки собственной внешности. Для них не было характерно особого отношения к каким-либо деталям тела. Более того, зачастую эти пациентки выставляли максимальные баллы всем частям своего тела, специально акцентируя внимание исследователя на отсутствии у себя каких-либо комплексов и собственной высокой самооценке.
Рис. 3. График средних оценок пациентками экспериментальных групп и групп сравнения различных частей своего тела.
оценочный тело женщина эндогенный
ЭГ1 - экспериментальная группа 1, пациентки с идеями перемены пола; ЭГ2 -- экспериментальная группа 2, пациентки с идеями отрицания пола; ГС1 -- группа сравнения 1, пациентки с симптомами дисморфофобии; ГС2 -- группа сравнения 2, пациентки без НПИ и дисморфофобии.
Обсуждение результатов
Полученные результаты исследования свидетельствуют в пользу выдвинутой гипотезы о сходстве оценочного компонента образа тела у пациенток с НПИ и дисморфофобией.
Негативное отношение к своему телу у лиц с НПИ выявлено во многих исследованиях [Соколова 1989; Ениколопов, Дворянчиков 2001, Матевосян 2009b, Пирогов 2004, Carmel, Erickson-Schroth 2016b, Dion et al. 2015]. Наши данные также это подтверждают. Разделение испытуемых с НПИ по высказываемым идеям перемены либо отрицания пола позволило обнаружить ряд различий в их образе тела.
При НПИ с идеями перемены пола пациентки демонстрировали наименьшую удовлетворенность характеристиками, связанными с полом. При этом значимость этих частей тела оценивалась ими как наиболее высокая. Таким образом, для этой группы недовольство своими вторичными половыми признаками носило сверхценный характер, что проявлялось в их внешнем виде и поведении: стремлении скрыть контуры фигуры мешковатой одеждой, сделать внешность более маскулинной. Такой же паттерн (высокая значимость неудовлетворительных частей тела) наблюдался у пациентов группы сравнения с дисморфофобией. Однако их недовольство собой было направлено на отдельные участки тела, по поводу которых существовало беспокойство. Таким образом, недовольство своим телом при НПИ с идеями перемены пола у пациенток с эндогенными психическими заболеваниями проявляется в виде дисморфофобии с фиксацией на вторичных половых признаках как внешних «недостатках» и недовольством собственной внешностью в целом. Это соотносится с данными о том, что в случаях сочетания НПИ со стойкими идеями перемены пола и эндогенных процессуальных заболеваний ведущая симптоматика включает расстройство восприятия телесного облика, и сопровождается дисморфофобией и дис- морфоманией [Григорьева 2005].
Пациентки с идеями отрицания пола также наиболее низко оценивали свои вторичные половые признаки, однако были более удовлетворены своей внешностью, чем больные с идеями перемены пола. Кроме того, их оценки значимости частей тела были самыми низкими и практически не коррелировали с удовлетворенностью. Таким образом, декларируемое ими желание стать «бесполыми» не приводило к дисморфо- фобическим фиксациям на внешности. Более того, можно предположить, что их образ тела играл небольшую роль в их образе Я. Эти данные соотносятся с исследованием Д.Г. Пирогова (2004), который показал, что для женщин с транссексуальными установками, не достигающими уровня транссексуализма, свойственно нечеткое разделение образа собственного Я и своего тела. Несмотря на декларируемое недовольство своей внешностью и вторичными половыми признаками, эти пациентки не переживали по поводу своего гендерного несоответствия. Такая низкая дифференцированность образа Я, низкий уровень рефлексии и неразвитость «телесного Я» характерны для низкого уровня развития самоидентичности, который характеризуется превалированием среди механизмов саморегуляции примитивных защит [Соколова и др. 2001]. И действительно, пациентки с идеями отрицания пола стремились избежать решения полоролевого конфликта. Во внешности и поведении они проявляли инфантильные черты, в беседе называли себя «подростком», рассказывали об увлечении молодежной культурой (комиксами, «блоггерством», субкультурами). Через регрессию к образу ребенка они пытались компенсировать недостаточную интегрированность личностной (в том числе и половой) идентичности.
Выводы
1. У женщин с нарушениями половой идентичности в рамках эндогенного психического заболевания выявлено негативное отношение к своему телу, преимущественно к вторичным половым признакам.
2. В исследуемых группах обнаружена неоднородность ответов по удовлетворенности частями тела и их значимости. Оценочный компонент образа тела пациенток с идеями перемены пола соответствовал таковому при дисморфофобии, и выражался в повышении субъективной значимости наименее удовлетворительных фрагментов тела.
3. Для пациенток с идеями отрицания пола была характерна низкая дифференцированность образа тела и его малое значение для образа Я. Декларируемое желание не иметь пола у них связано с низким уровнем развития самоидентичности и стремлением избежать решения полоролевого конфликта.
Литература
Григорьева 2005 -- Григорьева Т.Н. Клиника и терапия нарушений половой идентификации: Дис.... канд. мед. наук. Московский НИИ психиатрии, М., 2005.
Дорожевец 1986 - Дорожевец А.Н. Искажение образа физического Я у больных ожирением и нервной анорексией: Автореф. дис.... канд. психол. наук. Моск. гос. университет, М., 1986.
Ениколопов, Дворянчиков 2001 - Ениколопов С.Н., Дворянчиков H.B. Концепции и перспективы исследования пола в клинической психологии / / Психологический журнал. 2001. № 22 (3). С. 100-115.
Кибрик и др. 2017 -- Кибрик Н.Д, Ягубов М.И., Журавель А.П. Расстройства половой идентификации: ошибки диагностики и тактики ведения пациентов // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. № 27 (4). С. 63-69.
Матевосян 2009 - Матевосян С.Н. Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические и лечебно-реабилитационные аспекты): Дис.... д-ра мед. наук. Московский НИИ психиатрии, М., 2009.
Матевосян, Введенский 2006 - Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. О правомерности определения понятий «ядерного» и «краевого» вариантов транссексуализма // Сексуальная культура современной России: сборник материалов научнопрактической конференции, Москва, 2006. М.: РПО, 2006. С. 125-129.
Морозова, Белогай 2017 - Морозова И.С., Белогай К.Н. Проблематика образа тела в контексте психологии развития / / Общество: социология, психология, педагогика. 2017. №. 8. С. 43-46. doi:10.24158/spp.2017.8.8
Пирогов 2004 - Пирогов Д.Г. Нарушения половой идентичности у молодых женщин: Дис.... канд. мед. наук. НИИ им. В.М. Бехтерева, СПб., 2004.
Рамси, Харкорт 2009 - Рамси Н, Харкорт Д. Психология внешности. СПб.: Питер, 2009. 256 с.
Скугаревский, Сивуха 2006 - Скугаревский О.А., Сивуха С.В. Образ собственного тела: разработка инструмента для оценки // Психологический журнал. 2006.
№ 10 (2). С. 40-48.
Соколова 1989 - Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М.: Изд-во МГУ, 1989.
Соколова и др. 2001 - Соколова Е.Т, Бурлакова Н.С, Лэонтиу Ф. К обоснованию клинико-психологического изучения расстройства гендерной идентичности // Вопросы психологии. 2001. № 6. С. 3-17.
Фаустова, Яковлева 2012 - Фаустова А.Г., Яковлева Н.В. Особенности индивидуальной концепции внешности у пациентов с ожогами различной локализации [Электронный ресурс] / / Медицинская психология в России. 2012. № 2. URL: http://medpsy.ru (дата обращения 7 апр. 2019).
Фаустова, Яковлева 2017 - Фаустова А.Г., Яковлева Н.В. Проблемы дефиниции и измерения нормативной неудовлетворенности телом в клинической психологии // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2017. № 3 (18).
С. 359-380. doi:10.23888/humJ20173359-380
Bbrah6m et al. 2017 - Ebrah6m I., Jambrik M, John B, Nkmeth A.R., Franczia N, Csenki L. Body image and body image distortion // Orvosi Hetilap. 2017.
№ 158 (19). P. 723-730. doi:10.1556/650.2017.30752
Algars et al. 2010 - Agars M, Santtila P, Sandnabba N.K. Conflicted gender identity, body dissatisfaction, and disordered eating in adult men and women // Sex Roles: A Journal of research. 2010. Vol. 63. no. 1-2. P. 118-125. doi:10.1007/s11199-010- 9758-6
Angelakis et al. 2016 - Angelakis I., Gooding P.A, Panagioti M. Suicidality in body dysmorphic disorder (BDD): A systematic review with meta-analysis / / Clinical Psychology Review. 2016. no. 49. P. 55-66. doi:10.1016/j.cpr.2016.08.002
Borras et al. 2007 - Borras L, Huguelet P, Eytan A. Delusional "pseudotranssexualism" in schizophrenia // Psychiatry. 2007. Vol. 70. no. 2. P. 175179. doi:10.1521/psyc.2007.70.2.175
Carmel, Erickson-Schroth 2016 - Carmel T.C, Erickson-Schroth L. Mental health and the transgender population / / Psychiatric Annals. 2016. Vol. 46. no. 6. P. 346-349. doi:10.3928/00485713-20160419-02
Dhejne et al. 2016 - Dhejne C, Van Vlerken R, Heylens G, Arcelus J. Mental health and gender dysphoria: A review of the literature / / International Review of Psychiatry. 2016. Vol. 28. no. 1. P. 44-57. doi:10.3109/09540261.2015.1115753 Dion et al. 2015 - Dion J., Blackburn M.E., Auclair J., Laberge L., Veillette S., Gaudreault M, Vachon P, Perron M, Touchette Й. Development and aetiology of body dissatisfaction in adolescent boys and girls // International Journal of Adolescence and Youth. 2015. Vol. 20. no. 2. P. 151-166.
doi:10.1080/02673843.2014.985320
Fernandez, Pritchard 2012 - Fernandez S, Pritchard M. Relationships between selfesteem, media influence and drive for thinness // Eating behaviors. 2012. Vol. 13. no. 4. P. 321-325. doi:10.1016/j.eatbeh.2012.05.004
Grogan 2007 - Grogan S. Body image: Understanding body dissatisfaction in men, women and children. Second edition. London: Routledge, 2007, 264 p.
doi:10.4324/9780203004340
Harris, Carr 2001 - Harris D, Carr A. Prevalence of concern about physical appearance in the general population / / British Journal of Plastic Surgery. 2001. Vol. 54.
P. 223-226. doi:10.1054/bjps.2001.3550
Jawad, Sjugren 2017 - Jawad M.B, Sjpgren M. Body dysmorphic disorder // Ugeskrift for Laeger. 2017. Vol. 179. no. 9. P. 776-779.
Johansson et al. 2010 - Johansson A., Sundbom E, Hpjerback T., Bodlund O. A five- year follow-up study of Swedish adults with gender identity disorder // Archives of sexual behavior. 2010. Vol. 39. no. 6. P. 1429-1437. doi:10.1007/s10508-009-9551-1 Jones et al. 2016 - Jones B.A, Haycraft E, Murjan S, Arcelus J. Body dissatisfaction and disordered eating in trans people: A systematic review of the literature // International Review of Psychiatry. 2016. Vol. 28. no. 1. P. 81-94.
doi:10.3109/09540261.2015.1089217
Jones et al. 2018 - Jones B.A, Haycraft E, Bouman W.P, Brewin N, Claes L, Arcelus J. Risk Factors for Eating Disorder Psychopathology within the Treatment Seeking Transgender Population: The Role of Cross-Sex Hormone Treatment / / European Eating Disorders Review. 2018. Vol. 26. no. 2. P. 120-128.
doi:10.1002/erv.2576
Murnen 2011 - Murnen S.K. Gender and body images // Body Image: A Handbook of Science, Practice, and Prevention / Ed. by Cash, T., Smolak, L. New York. NY: The Guilford Press. 2011. P. 173-179.
Myers, Biocca 1992 - Myers P.N, Biocca F.A. The elastic body image: The effect of television advertising and programming on body image distortions in young women // Journal of communication. 1992. Vol. 42. no. 3. P. 108-133.
Peterson 2017 - Peterson C.M, Matthews A., Copps-Smith E, Conard L.A.
Suicidality, Self-Harm, and Body Dissatisfaction in Transgender Adolescents and Emerging Adults with Gender Dysphoria // Suicide and Life-Threatening Behavior. 2017. Vol. 47. no. 4. P. 475-482. doi:10.1111/sltb.12289
Phillips, Menard 2006 - Phillips K.A, Menard W. Suicidality in Body Dysmorphic Disorder: A Prospective Study / / American Journal of Psychiatry. 2006. Vol. 163. no. 7. P. 1280-1282. doi:10.1176/appi.ajp.163.7.1280
Witcomb et al. 2018 - Witcomb G.L, Bouman W.P, Claes L, Brewin N, Crawford J.R, Arcelus J. Levels of depression in transgender people and its predictors: Results of a large matched control study with transgender people accessing clinical services // Journal of Affective Disorders. 2018. no. 235. P. 308-315.
References
Bbrah6m, I., Jambrik, M., John, B., Nftmeth, A.R., Franczia, N. and Csenki, L.
(2017), “Body image and body image distortion”, Orvosi Hetilap, vol. 158, no. 19, pp. 723-730. doi:10.1556/650.2017.30752