Статья: Оценочный компонент образа тела при нарушениях половой идентичности у женщин с эндогенными психическими расстройствами

Научный центр психического здоровья

Оценочный компонент образа тела при нарушениях половой идентичности у женщин с эндогенными психическими расстройствами

Сергей Н. Ениколопов, Татьяна К. Пискарева

Аннотация

Исследовался оценочный компонент образа тела у женщин с эндогенными психическими заболеваниями, сопровождавшимися нарушением полоролевой идентичности. В исследовании приняли участие 68 пациенток ФГБНУ НЦПЗ. Использовались методики: Шкала удовлетворенности своим телом Скугаревского, полуструк- турированное интервью. По результатам интервью пациентки с расстройствами половой идентичности были разделены на две подгруппы: желающие сменить пол и желающие избавиться от признаков половой принадлежности во внешности. Пациентки первой группы демонстрировали паттерны оценки своего тела схожие с таковыми при дисморфофобии. Пациентки второй подгруппы были более удовлетворены своей внешностью, однако изолированно фокусировали недовольство на вторичных половых признаках. Субъективная значимость частей тела у них не коррелировала с оценками удовлетворенности. Таким образом, выделены два типа нарушений полоролевой идентичности при эндогенных психических заболеваниях: с идеями перемены пола и с идеями отрицания пола. Первый протекает в форме дисморфофобии с фиксацией на вторичных половых признаках, тогда как второй связан с низкой дифференцированностью образа «Я» и недостаточной интегрированностью личностной идентичности.

Ключевые слова: образ тела, расстройство половой идентификации, гендерная дисфория, транссексуализм, дисморфофобия, эндогенное психическое расстройство

Body image evaluation in gender dysphoric women with endogenous mental disorders

Sergey N. Enikolopov

Tatiana K. Piskareva

Abstract

The estimated component of the body image in women with endogenous mental illness, accompanied by a violation of gender role identity, is studied. The study involved 68 patients. Methods used: Skugarevsky's body satisfaction scale, semi-structured interview. According to the results of the interview, patients with gender identity disorders were divided into two subgroups: those who want to change sex and who want to get rid of signs of gender in appearance. Patients of the first group showed patterns of assessing their body similar to those with dysmorphophobia. Patients of the second subgroup were more satisfied with their appearance, however, in isolation focused discontent on secondary sexual characteristics. The subjective significance of body parts did not correlate with satisfaction ratings. Thus, two types of gender-role identity disorders in endogenous mental illnesses are distinguished: with the ideas of gender reassignment and with the ideas of gender negation. The first occurs in the form of dysmorphophobia with fixation on the secondary sexual characteristics, while the second is associated with a low differentiation of the image of the “I” and the lack of integration of personal identity.

Keywords: body image, gender identity disorder, gender dysphoria, transsexualism, dysmorphophobia, endogenous mental disorder

Введение

В настоящее время неудовлетворенность образом своего тела считается серьезной проблемой общественного психического здоровья [Dion et al. 2015]. Образ тела описывают как субъективную концепцию собственной физической внешности [Grogan 1999; Bbrah6m et al. 2017] и функций тела [Морозова, Белогай 2017]. Это субъективное «чувство пола», важная часть Я-концепции человека [Соколова и др. 2001]. Большинство авторов выделяют в образе тела несколько компонентов: когнитивный и эмоциональный [Фаустова, Яковлева 2012; Дорожевец 1986], перцептивный и оценочный [Скугаревский, Сивуха 2006], социальный и эмоциональный [Морозова, Белогай 2017], поведенческий [Рамси, Харкорт 2009]. Общим для всех концепций образа тела является разделение чувственно окрашенных (степень удовлетворенности, мера значимости и ценности телесного образа для самооценки) и когнитивно-перцептивных («когнитивная структура» [Фаустова, Яковлева 2012], убеждения, представления) аспектов самооценки внешности. В нашей работе мы будем рассматривать именно первый, оценочный компонент образа тела, поскольку в нем выражается личностный смысл, предаваемый человеком своему физическому облику.

Образ тела считается результатом интернализации социокультурных и субъективных представлений об идеалах тела [Myers, Biocca 1992]. Еще в 1984 году был введен конструкт «нормальная неудовлетворенность телом», отражающий широкую распространенность данной проблемы. Показано, что уровень данной неудовлетворенности значительно выше у женщин, чем у мужчин [Рамси, Харкорт 2009], хотя в последнее время это различие сглаживается [Фаустова, Яковлева 2017].

Чрезмерная озабоченность внешним обликом, переживание его несоответствия интернализированным идеалам приводит к развитию комплексов неполноценности и может доходить до степени дисморфо- фобического расстройства. Во многих исследованиях показано, что женщины подвергаются большему социокультурному давлению по поводу своей внешности, чем мужчины [Fernandez, Prichard 2012; Murnen 2011; и др.]. В связи с этим у женщин чаще [Harris, Carr 2001] наблюдается дисморфофобия, приводящая к нарушениям пищевого поведения, депрессии, суицидальным попыткам. Суицидальный риск при дисморфофобии выше, чем при других связанных заболеваниях, включая обсессивно-компульсивное расстройство и нервную анорексию [Angelakis, Gooding 2016], а также депрессию и биполярное аффективное расстройство [Phillips, Menard 2006]. До 80% пациентов с диагностированным дисморфофобическим расстройством сообщают о наличии суицидальных мыслей, и до 25% имеют попытку суицида [Jawad, Sjngren 2017].

Дисморфофобия, как выраженная озабоченность определенными «дефектами» своей внешности, не находящими объективного подтверждения, является основным фактором дистресса у транссексуалов и может приводить к депрессии, нарушениям пищевого поведения, зависимостям от психоактивных веществ, суицидальным попыткам [Jones et al. 2016]. В исследовании Algars и др. (2010) выдвинуто предположение, что неудовлетворенность своим телом у трансгендеров связана с «конфликтной гендерной идентичностью», понимаемой как желание изменить пол на противоположный. Люди, страдающие гендерной дисфорией «исправляют» это несоответствие различными способами с целью повышения удовлетворенности своим телом. Это объясняет озабоченность трансгендерных людей «переходом» для приведения физических характеристик в соответствие с желаемым полом. Многие лица с нарушениями половой идентичности, в особенности подростки и молодые взрослые, предпринимают попытки самостоятельно изменить свой внешний облик в соответствии с желаемым гендером, применяя методы, имеющие негативные последствия для здоровья, начиная от бесконтрольного приема гормональных препаратов и заканчивая само- кастрацией.

Высокая коморбидность дисморфофобии с нарушениями половой идентичности приводит к повышению суицидального риска у таких пациентов до 30%, в особенности в подростковом и юношеском возрасте. [Peterson et al. 2017]. В ряде исследований показано, что приведение физического облика в соответствие с желаемым полом оказывает благоприятный психологический эффект на пациентов [Witcomb et al. 2018; Johansson et al. 2010; Jones et al. 2018; и др.]. Однако зачастую представляет трудности разграничение истинного транссексуализма и нарушений половой идентичности в рамках психического заболевания [Кибрик и др. 2017]. Последний случай является противопоказанием для проведения мероприятий по смене пола. Большинство исследований показали, что среди лиц с нарушениями половой идентичности эндогенные психические заболевания встречаются чаще, чем в общей популяции [Carmel, Erickson-Schroth 2016; Dhejne et al. 2016; и др.]. Около 20% пациентов с шизофренией на определенных этапах развития болезни имеют сексуальные девиации, достигающие, в том числе, бреда полового метаморфоза [Borras et al. 2007]. Их следует отличать от случаев проявлений расстройств половой идентичности в сочетании с шизофреническим процессом, когда формирование гендерной идентичности происходит аналогично таковому при транссексуализме [Ма- тевосян 2009]. С.Н.Матевосян и Г.Е.Введенский (2006) предлагают выделять два типа нарушений половой идентичности (НПИ): транссексуальный (без наличия психического заболевания или с нозологи- чески самостоятельной психической патологией) и нетранссексуальный (в рамках эндогенных психических заболеваний или парафилий).

В то время как образ тела психически здоровых трансгендеров достаточно хорошо описан в литературе, случаи коморбидности нарушений гендерной идентичности с психическими расстройствами (НПИ нетранссексуального типа), как правило, исключаются из таких исследований. Целью нашей работы является дать характеристику оценочного компонента образа тела пациентов, страдающих психическими заболеваниями и имеющих стойкое желание выглядеть и жить не в соответствии со своим биологическим полом. Гипотезой нашего исследования выступает предположение, что в образе тела пациентов с НПИ будут проявляться характерные для дисморфофобии низкая удовлетворенность и сверхценная озабоченность своей внешностью. Различия между группами будут касаться отношения к вторичным половым признакам, а также степени переживаемой неудовлетворенности внешностью.

Методы

Исследование проводилось на базе третьего и пятого клинических отделений ФГБНУ НЦПЗ. Экспериментальную группу составили 32 пациентки от 15 до 26 лет с эндогенными психическими заболеваниями, имевшие симптомы расстройства половой идентификации. В группу сравнения были включены 36 пациенток тех же возрастных и нозологических групп без симптомов расстройства половой идентификации. У части из них (17) отмечалась выраженная дисморфофобиче- ская симптоматика. Участие в исследовании было добровольным и анонимным.

С каждой испытуемой проводилось полуструктурированное интервью, целью которого было выявление гендерной самоидентичности, сексуальной ориентации, планов по коррекции пола. Далее испытуемым предъявлялась Шкала удовлетворенности своим телом Скугарев- ского [Скугаревский, Сивуха 2006], представляющая собой список из 22 частей тела, которые предлагалось оценить по 7-балльной шкале (от 0 до 6). Для соответствия целям исследования в перечень был добавлен дополнительный пункт (гениталии), а также испытуемым предложили оценивать не только удовлетворенность перечисленными характеристиками, но и их значимость для себя. При обработке результатов использовался пакет статистических программ SPSS 23.0.

Одной из целей клинического интервью было выявить, как больные идентифицируют себя, и какие изменения они хотят совершить со своим телом. В результате испытуемые экспериментальной группы были разделены на две подгруппы:

1. НПИ с идеями перемены пола (далее - ЭГ1). Это пациентки, которые хотели сменить пол на противоположный с помощью гормональной терапии либо хирургического вмешательства. Они говорили о себе в мужском роде, носили мешковатую одежду, призванную скрыть форму их тела, коротко стригли волосы. Они также демонстрировали нарочито мужские паттерны поведения: ухаживали за женщинами, сообщали о наличии у себя стереотипных мужских интересов, разговаривали низким голосом. Однако у них не было характерного для истинного транссексуализма ощущения себя «в чужом теле». Часто у них отмечались дисморфофобические фиксации на определенных деталях своей внешности, не позволяющих считаться «красивой», а значит «женщиной»: широкие плечи, полнота и т.д. Нозологически группа представлена расстройствами личности, биполярным аффективным расстройством, шизофренией.

2. НПИ с идеями отрицания пола (далее - ЭГ2). Эти пациентки не настаивали на хирургической смене пола и на гормональной коррекции. Они также не описывали характерных для истинного транссексуализма переживаний «нахождения в чужом теле». Выражая неудовольствие по поводу своего внешнего вида, вторичных половых признаков, они стремились выглядеть «бесполыми»: носили мешковатую одежду, утягивали грудь, коротко стригли волосы, говорили о себе в мужском или среднем роде. Пациентки описывали себя как «что-то среднее», «недоделанный мужчина» и т.д. Они сообщали об отвращении к своим вторичным половым признакам, однако не стремились от них избавиться. Эта группа была представлена в основном депрессиями и расстройствами с деперсонализационной симптоматикой.

Таблица 1

Описание групп испытуемых

Примечания: ЭГ1 -- экспериментальная группа 1, пациентки с идеями перемены пола; ЭГ2 -- экспериментальная группа 2, пациентки с идеями отрицания пола; ГС1 -- группа сравнения 1, пациентки с симптомами дисморфофобии; ГС2 -- группа сравнения 2, пациентки без НПИ и дисморфофобии.

Результаты

Полученные данные по всем группам подчинялись закону нормального распределения (по тесту Колмогорова-Смирнова), поэтому

мы использовали методы параметрической статистики. Для сравнения удовлетворенности телом у всех групп испытуемых был использован одномерный дисперсионный анализ. Были обнаружены значимые различия между группами (F = 36,771; p < 0,001). Пациентки второй экспериментальной группы, не настаивавшие на смене пола, а стремившиеся избавиться от внешних признаков половой принадлежности, были значимо (р < 0,05) более удовлетворены своим телом (M = 3,4462; SD = 1,12502), чем пациентки, первой экспериментальной группы, выражавшие желание сменить пол (M = 2,3790; SD = 0,86084). От них значимо отличались больные без нарушений гендерной идентичности (M = 5,0180; SD = 0,51983; р < 0,05). У пациенток первой группы сравнения, с дисморфофобической симптоматикой (M = 2,4991; SD = 1,20027), не обнаружено различий по удовлетворенности телом с ЭГ1 (Рис 1.).