Материал: Новиков Д.К. Медицинская микробиология

Иммунологическая диагностика. Иммунологическая диагно-

стика криптококкоза основывается на обнаружении полисахаридного (глюкуроксилманнанового) антигена капсулы, поскольку анитела к криптококкам обнаруживаются только на ранней стадии заболевания. Для обнаружения антигена исследуют спинномозговую жидкость и кровь, а также мочу. Используются тесты латекс-агглютинации и иммуноферментный.

Лечение и профилактика. В лечении криптококкоза используют амфотерицин В (в том числе его липосомальную форму «амбизом»), флуконазол, флуцитозин, итраконазол и различные комбинации этих препаратов.

30.6. Возбудитель пневмоцистоза

Возбудителем пневмоцистоза является гриб Pneumocystis carinii. Этот вид относится к порядку Pneumocystidales отдела Ascomycota. Ранее его относили к простейшим.

Экология и эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно. В развитых странах инфицирована большая часть взрослого населения, а сероконверсия (появление антител к P. carinii) происходит, в среднем, в возрасте не старше 4 лет. Механизм заражения респираторный, возможна передача от человека к человеку. В этом случае источником инфекции является больной пневмоцистной пневмонией. Помимо человека, P. carinii выявляется у разных млекопитающих, прежде всего – крыс и мышей, а также других грызунов, разных домашних животных и мелкого рогатого скота. Тем не менее, природный источник и возможный резервуар инфекции до сих пор не установлен.

Морфология и физиология. Морфологические описания P. carinii сохранили терминологию того периода, когда этот микроорганизм относили к простейшим. Выделяют 3 основные стадии жизненного цикла P. carinii: трофическую, прецистную и цистную. В трофической форме возбудитель имеет наименьший размер (1,5–5,0 мкм), окружен двухслойной оболочкой. Самые маленькие по размеру трофические формы (трофозоиты), по-видимому, представляют собой споры, высвобождающиеся из цист. Более крупные трофозоиты являются вегетативной формой P. carinii. Они имеют овальную форму, крупное ядро, больше внутриклеточных включений и так называемые «трубчатые расширения» на поверхности – волокна, предположительно служащие для адгезии.

Прецистная стадия, или спороцит, считается промежуточным звеном полового цикла развития P. carinii перед образованием цисты. После образования зиготы и мейоза образовавшиеся 4 ядра дополни-

426

тельно делятся пополам. В этой стадии спороцит окружен трехслойной оболочкой, имеет округлую форму, внутри его начинается процесс образования спор.

Стадия цисты завершает процесс спорообразования. Цисты P. carinii округлые, окружены трехслойной оболочкой, имеют размер от 5 до 8 мкм. Внутри цисты находится 8 спор, каждая из которых окружена двухслойной оболочкой.

Патогенез и иммунитет. Жизненный цикл возбудителя в легких при пневмоцистной пневмонии включает бесполую стадию в виде гаплоидных вегетативных трофических форм, и заканчивается образованием цист. Считается, что инфекционной частицей при пневмоцистозе являются споры P. carinii, в связи с их наименьшим размером, необходимым для проникновения в мелкие бронхи и альвеолы. Для прикрепления к клеткам альвеолярного эпителия P. carinii (в частности, для связи с фибронектином и маннозосвязывающими рецепторами) использует волокна своей внешней оболочки.

Основным звеном иммунитета при защите от пневмоцистоза является клеточный. Этим обусловлен тот факт, что пневмоцистоз развивается на фоне ВИЧ-инфекции и является СПИД-индикаторным заболеванием. Кроме того, заболевание развивается на фоне ятрогенной иммуносупрессии при химиотерапии опухолей и трансплантации, при гипогаммаглобулинемии. При пневмоцистозе образуются антитела классов G, M и А к ряду антигенов P. carinii, однако их защитное значение и роль в патогенезе представляются неясными.

Основным проявлением пневмоцистоза является интерстициальная пневмония, на фоне иммунодефицита быстро приводящая к дыхательной недостаточности. При СПИД наблюдаются и внелегочные формы с поражением лимфатических узлов, селезенки, печени, желез внутренней секреции и многих других внутренних органов.

Лабораторная диагностика. Возбудитель обнаруживается в мокроте при достаточном ее количестве, в промывной жидкости бронхов, биопсийном материале. Препараты окрашивают по Рома- новскому-Гимза или серебрением по Гроккоту-Гомори, что позволяет выявить оболочку цисты гриба. Для обнаружения возбудителя в патологическом материале разработана методика прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами против поверхностных антигенов цистной и трофической форм P. carinii. Культивировать возбудителя до настоящего времени не удается. Методика ПЦР находится в стадии разработки.

Иммунологическая диагностика. В связи с распространенно-

стью возбудителя и частой инфицированностью населения серологическая диагностика при пневмоцистозе малоэффективна. Кроме того, больные пневмоцистозом на фоне иммунодефицита отличаются по-

427

ниженным антителообразованием. Для серодиагностики применяются иммуноферментная методика и иммуноблотинг.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика пневмоцистоза не разработана. В лечении наиболее широко используются пентамидин и комбинация триметоприма и сульфаметоксазола (котримоксазол, бактрим, бисептол).

428

XXXI. МИКРОБИОЛОГИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

31.1. НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА

31.1.1. Общая характеристика микрофлоры ротовой полости

Полость рта является весьма благоприятной средой для существования и размножения различных видов микроорганизмов. В больших количествах они обнаруживаются на слизистой оболочке щек, десен, языка, в десневых карманах и зубах. Видовой состав микрофлоры чрезвычайно разнообразен (см. таблицу 15).

429

Вротовой полости обнаруживается от 300 до 500 различных ви-

дов бактерий. Абсолютное количество их также весьма значительно. Например, в слюне количество микроорганизмов может достигать 109 клеток на 1 мл.

Эти бактерии представляют смешанную микрофлору из различных областей полости рта. Большая часть из них участвует в образовании зубных бляшек.

Вполости рта вегетируют аутохтонные и аллохтонные микроорганизмы.

К аутохтонным относят постоянных обитателей – облигатную микрофлору и временных – транзиторную микрофлору. Среди транзиторных микроорганизмов чаще встречаются патогенные и условнопатогенные виды.

Аллохтонные микроорганизмы попадают в ротовую полость из других биотопов организма человека (например, из кишечника) и из внешней среды.

Вгруппу факультативно-анаэробных и аэробных грамположительных кокков входят главным образом зеленящие стрептококки –

S. mutans, S. mitis, S. sanguis, S. salivarius. Их количественное соотно-

шение зависит от диеты, гигиены полости рта и других факторов. Стрептококки ферментируют углеводы с образованием органических кислот, образуют перекись водорода. В результате происходит снижение рН среды ниже 5,0, что способствует деминерализации зубной эмали. Кроме этого, стрептококки из сахарозы синтезируют полисахариды. Растворимые полисахариды легко расщепляются микроорганизмами и служат источниками дальнейшего кислотообразования. Нерастворимые активно участвуют в процессе адгезии оральных микроорганизмов, создавая тем самым благоприятные условия для развития зубных бляшек.

К грамположительным анаэробным коккам полости рта относятся пептококки, которые активно разлагают пептиды и аминокислоты. В отличие от стрептококков сахаролитическая активность пептококков менее выражена.

Среди грамотрицательных анаэробных кокков важное значение имеют постоянные обитатели полости рта из рода Veillonella. Они не ферментируют моно- и дисахариды, но разлагают органические кис-

лоты (лактат, ацетат, пируват) до СО2 и Н2О, тем самым повышая рН среды. Поскольку соотношение зеленящих стрептококков и вейллонелл в слюне примерно одинаковое, последние используют молочную кислоту, образованную стрептококками, и могут оказывать противокариозное действие.

Грамотрицательные диплококки рода Neisseria являются факультативными анаэробами, обнаруживаются на ранней стадии образова-

430

ния зубной бляшки. В отличие от стрептококков, для нейссерий характерен замедленный рост. Наиболее часто встречаются N. sicca, которая продуцирует полисахариды, и N. subflava, не продуцирующая их.

Грамположительные аэробные и факультативно-анаэробные палочки в ротовой полости представлены лактобактериями, актиномицетами и коринебактериями.

Представители рода Lactobacillus образуют много молочной кислоты при разложении углеводов, тем самым активно способствуют развитию кариеса.

Бактерии рода Corynebacterium снижают окислительновосстановительный (редокс) потенциал, создавая благоприятные условия для жизнедеятельности анаэробов – фузобактерий, спирохет, бактероидов. Кроме этого, коринебактерии синтезируют витамин К, который является фактором роста для многих микроорганизмов.

Семейство Actinomycetaceae в полости рта представлено чаще всего двумя родами – Actinomyces и Bifidobacterium.

Актиномицеты находятся на слизистой оболочке ротовой полости, входят в состав зубного налета, стромы зубного камня. Их находят в кариозных полостях, протоках слюнных желез, десневых карманах. Они обладают слабой протеолитической и выраженной сахаролитической активностью. Они ферментируют углеводы с образованием молочной, уксусной, янтарной, муравьиной кислот.

Виды A. israelii, A. naeslundii genospecies 2 (прежнее название –

A. viscosus) часто встречаются в кариозных полостях, а также при заболеваниях периодонта.

Бифидобактерии ферментируют многие углеводы с образованием молочной и уксусной кислот, участвуют в создании условий для кариесных процессов.

Грамотрицательные палочковидные бактерии представлены в основном облигатными анаэробами из следующих родов: Bacteroides, Porhyromonas, Prevotella, Fusobacteium, Leptotrichia. Эти микроорга-

низмы являются представителями аутохтонной микрофлоры. Они каталазоотрицательны, образуют газ при расщеплении углеводов, ферментируют белки с образованием аминокислот.

Из бактероидов в ротовой полости встречаются B. forsythus, B gracilis и B. urealyticus и др., образующие Н2S. В ассоциациях со стрептококками и фузобактериями они могут вызывать поражения периодонта.

Пигментообразующие Porhyromonas gingivalis и P. endodontalis

обнаруживаются в периодонте. Для них характерно образование индола. P. gingivalis разрушает фибриноген, синтезирует коллагеназу,

431