(другие дрожжевые грибы их не образуют). Возбудителем черной пьедры является плесневой темнопигментированный гриб Piedraia hortae. В узелках черной пьедры содержатся типичные для Ascomycota аскоспоры (элементы половой стадии).
Черный лишай (Tinea nigra) – тропическая инфекция поверхностных слоев эпидермиса, которую вызывает плесневой темнопигментированный гриб Hortaea werneckii.
В лечении перечисленных поверхностных микозов используют преимущественно местные противогрибковые средства разных классов.
28.3. Возбудители подкожных микозов
Подкожными называются те грибковые инфекции, которые поражают дерму и более глубокие мягкие ткани, лежащие под кожей, а иногда – и костную ткань. Эти инфекции объединяет механизм инфицирования – так называемая травматическая имплантация возбудителя. Непременным условием заражения является нарушение целостности кожного барьера при различных травмах, занозах, повреждениях ног при ходьбе разутым. Возбудитель, источником которого является почва или растения, вносится в подкожные мягкие ткани насильственно. К группе подкожных микозов относят хромомикоз, споротрихоз, эумицетому и феогифомикоз. Все эти инфекции не контагиозны.
28.3.1. Возбудители хромомикоза
Возбудителем хромомикоза может быть любой из 5 видов темнопигментированных плесневых грибов: Cladophialophora carrionii,
Fonsecaea compacta, Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa и Rhinocladiella aquaspersa. Эти почвенный гриб встречается в странах с преимущественно тропическим и субтропическим климатом. Инфекция представляет хроническое заболевание, сопровождающееся появлением на коже узелков или узлов, зачастую с бородавчатой (веррукозной) поверхностью, напоминающей цветную капусту. Характерным для хромомикоза является наличие в патологическом материале и гистопатологических препаратах так называемых склеротических телец (5–12 мкм в диаметре) – особой переходной формы гриба. Культура возбудителей вырастает довольно медленно, в течение не менее 2 нед. Идентификацию проводят по особенностям морфологии.
28.3.2. Возбудитель споротрихоза
408
Возбудителем споротрихоза (болезнь садовников) является диморфный гриб Sporothrix schenckii, обитающий в почве и на поверхности растений, различных сортов древесины. Инфекция может ограничиваться только кожей, распространяться по лимфатическим путям или переходить в генерализованную форму. Характерны узелки, сначала возникающие в месте произошедшей травмы, а затем по ходу лимфатических сосудов. В лабораторной диагностике основным является культуральный метод. S. schenckii растет быстро, на кровяном агаре при 37(С плесневая форму переходит в дрожжевую. В гистопатологических препаратах обнаруживают так называемые «астероидные» тельца. Существуют и серологические способы диагностики (латекс-агглютинация, иммунодиффузия).
28.3.3. Возбудители эумицетомы
Эумицетома, или истинная мицетома – это подкожная инфекция, вызываемая несколькими видами грибов. Помимо эумицетомы, выделяют и актиномицетому, вызываемую не грибами, а бактериямиактиномицетами. Выделяют 8 главных возбудителей эумицетому, из которых в наших широтах чаще встречается Pseudallescheria boydii. Последний вид широко распространен в почве и относится к отделу Ascomycota, образуя органы половой стадии в культуре. При эумицетоме, как правило, наблюдается опухолевидное образование на стопе, обусловленное абсцессами и отеком мягких тканей в данной области. Деформация усиливается при вовлечении суставов и костей. На поверхность кожи открываются дренирующие синусы (свищи) из абсцессов. В отделяемом из свищей обнаруживают особые «зерна», содержащие элементы гриба.
28.3.4. Возбудители феогифомикоза
Подкожный феогифомикоз, или феогифомикотический абсцесс вызывается разными темнопигментированными грибами из родов
Alternaria, Cladosporium, Curvularia, Exophiala и др. В лабораторной диагностике используется микроскопия и идентификация выделенной культуры возбудителя.
28.4.Лечение и профилактика подкожных микозов
Влечении подкожных микозов используют системные противогрибковые препараты, в основном из класса триазолов – итраконазол. При эумицетоме и феогифомикозе требуется хирургическое вмешательство. Специфическая профилактика не проводится. Профилактические мероприятия сводятся к защите кожи от повреждений у работников ряда профессий (садовники, шахтеры, лесорубы и др.).
409
XXIX. ВОЗБУДИТЕЛИ ГЛУБОКИХ МИКОЗОВ
К глубоким микозам относят инфекции, при которых поражаются внутренние органы и ткани. Глубокие микозы в большинстве являются инвазивными, т. е. при них, в отличие от поверхностных микозов, возбудитель разрушает ткани организма, омываемые кровью. Термин «системные» микозы характеризует инфекцию в пределах одной системы органов, при входных воротах в той же системе (пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной). Выделяют также диссеминированные микозы, при которых глубокие органы поражаются в результате гематогенной диссеминации возбудителя.
Все глубокие микозы условно делятся на две большие группы: респираторные эндемические (вызываются особой группой возбудителей) и оппортунистические (вызываются множеством условнопатогенных грибов). Глубокие микозы не контагиозны, от человека к человеку не передаются.
29.1. Возбудители респираторных эндемических микозов
Респираторными эндемическими микозами называют группу инфекций, обусловленных диморфными грибами, обитающими в почве определенных географических областей, и респираторным механизмом заражения (через вдыхание конидий). В организме человека возбудители переходят из инфекционной плесневой формы в неинфекционную, но инвазивную дрожжевую. В этой форме возбудители являются внутриклеточными патогенами и выживают при незавершенном фагоцитозе. Большинство случаев инфекций проявляется как острая пневмония, и у лиц с сохранным иммунитетом имеет абортивное течение. Прогрессирование с тяжелым исходом наступает обычно на фоне иммунодефицита, в частности – при ВИЧ-инфекции. Возможно развитие диссеминированного процесса с поражением внутренних органов и кожи. Не исключается первичное поражение кожи, особенно у работающих с культурой гриба.
Возбудителями респираторных эндемических микозов являются
Histoplasma capsulatum (вызывает гистоплазмоз), Blastomyces dermatitidis (бластомикоз), Paracoccidioides brasiliensis (паракокцидиоидоз), Coccidioides immitis (кокцидиоидоз), Penicillium marneffei
(пенициллиоз). Все эти грибы относятся к III группе патогенности, а по уровню биологической угрозы для персонала лабораторий – к 3 группе. Несмотря на то, что инфекции, вызванные данными возбудителями, не передаются от человека к человеку, возможно заражение при работе с культурой, в связи с чем используется особое оборудование.
410
29.2. Возбудитель гистоплазмоза
Возбудителем гистоплазмоза является Histoplasma capsulatum
(отдел Ascomycota).
Экология и эпидемиология. Существует два варианта вида
H. capsulatum. Первый, H. capsulatum var. capsulatum, распространен в Северной Америке (бассейн рек Миссисипи и Огайо). Второй, H. capsulatum var. duboisii, распространен на африканском континенте (возбудитель африканского гистоплазмоза).
Морфология и физиология. H. capsulatum – диморфный гриб,
вырастающий в мицелиальной форме на среде Сабуро при комнатной температуре. В течение 2–3 нед. вырастают небольшие пушистые светлые колонии, иногда с рыжеватой или коричневой обратной стороной. При микроскопии выделенной культуры виден мицелий с грушевидными или округлыми микроконидиями и толстостенными макроконидиями, покрытыми бугорками. При пересеве на кровяной агар при 37(С гриб переходит в дрожжевую форму и дает светлые гладкие колонии. В микропрепарате культуры видны почкующиеся клетки.
Факторы патогенности. Патогенность H. capsulatum во многом обусловливается способностью возбудителя противостоять лизису при фагоцитозе и размножаться внутри макрофагов. Дрожжевая форма H. capsulatum термотолерантна и обладает способностью изменять кислотность внутренней среды фагоцита, что позволяет ей выжить. Одним из факторов патогенности является альфа-1,3-глюкан клеточной стенки.
Иммунодиагностика. В диагностике гистоплазмоза используется кожный тест с гистоплазмином (гликопротеиновый антиген).
Из серологических методов применяются тесты латексной агглютинации, иммунодиффузии и фиксации комплемента.
29.3. Возбудитель бластомикоза
Возбудителем бластомикоза (болезнь Джилкрайста) является ди-
морфный гриб Blastomyces dermatitidis.
Экология и эпидемиология. Возбудители гистоплазмоза находятся в близком родстве, их телеоморфы относятся к одному роду Ajellomyces. Эндемический район у этих грибов также одинаковый: бассейн североамериканских рек.
Случаи бластомикоза зарегистрированы также в Африке. Морфология и физиология. При выделении на среде Сабуро
при комнатной температуре светлые мицелиальные колонии созревают за 2 нед., а иногда и дольше. При изучении культуры под микро-
411
скопом виден мицелий с округлыми микроконидиями, расположенными на коротких конидиеносцах или просто по сторонам гиф. В старых культурах появляются хламидоконидии. В дрожжевой форме, при пересеве на кровяной агар при 37(С, образуются светлые гладкие или сморщенные колонии, а при микроскопии видны почкующиеся клетки.
Факторы патогенности. Среди факторов патогенности B. dermatitidis также находится альфа-1,3-глюкан клеточной стенки. Значение придается и фосфолипидной фракции клеточной стенки, играющей роль эндотоксина.
Фактором патогенности, участвующим в адгезии (адгезин) за счет связи с человеческими рецепторами комплемента CR3, и основным антигеном, вызывающим клеточные и гуморальные реакции, является антиген WI-1.
Иммунодиагностика. В диагностике бластомикоза используется кожный тест с бластомицином, имеющий малую специфичность. К серологическим методам относятся тесты иммунодиффузии и фиксации комплемента, причем последний часто дает перекрестные реакции с антигенами других возбудителей (гистоплазмином и кокцидиоидином).
Более совершенным является разработанный недавно иммуноферментный тест.
29.4. Возбудитель паракокцидиоидоза
Возбудителем паракокцидиоидоза (болезнь Лютца-Сплендоре- Алмейды, южноамериканский бластомикоз) является диморфный гриб Paracoccidioides brasiliensis.
Экология и эпидемиология. Эндемическим районом является Южная и Центральная Америка. Мужчины болеют паракокцидиоидозом в десятки раз чаще, чем женщины.
Морфология и физиология. При выделении на среде Сабуро при комнатной температуре светлые плесневые колонии P. brasiliensis созревают за 3 нед. и более. Вначале колонии морщинистые и кожистые, позднее они покрываются коротким пушком мицелия, темнеют. Дрожжевая форма, образующаяся на кровяном агаре при 37(С, представлена гладкими, нередко складчатыми колониями. При микроскопии в плесневой форме виден мицелий с микроконидиями, расположенными по сторонам гиф или на коротких конидиеносцах, а в старых культурах – и хламидоконидии. При изучении под микроскопом колоний дрожжевой форме можно увидеть характерные толстостенные материнские клетки с отпочковывающимися от них единичными
412
или множественными дочерними. В последнем случае картина напоминает морской штурвал.
Факторы патогенности. Среди факторов патогенности P. brasiliensis также находится альфа-1,3-глюкан, а также бета-глюканы клеточной стенки. Важным фактором патогенности является белок gp43 (рецептор к ламинину), за счет которого происходит адгезия к базальной мембране в организме человека. Интересным фактором является эстроген-связывающий комплекс P. brasiliensis. Действие эстрогенов препятствует переходу гриба в инвазивную дрожжевую форму, что связывают с устойчивостью взрослых женщин к паракокцидиоидозу.
Иммунодиагностика. Кожный тест с паракокцидиоидином имеет малое практическое значение в диагностике.
Среди серологических тестов используются реакции иммунопреципитации (диффузия в агаре) и фиксации в агаре, разработаны иммуноферментные тесты.
29.5. Возбудитель кокцидиоидоза
Возбудителем кокцидиоидоза (лихорадка долин, ревматизм пустыни), одной из наиболее опасных грибковых инфекций, является
Coccidioides immitis.
Экология и эпидемиология. Эндемические для кокцидиоидоза районы находятся в засушливом климате Юго-запада США и Мексики. Множество артроконидий C. immitis переносится с пылью во время засухи. Для заражения достаточно лишь 1 жизнеспособной споры.
Морфология и физиология. В культуре C. immitis растет только
вплесневой форме. Белые пушистые с характерными проплешинами колонии C. immitis созревают быстро, в течение 5–10 дней. При изучении культуры под микроскопом виден мицелий, чередующийся с бочкообразными легко отделяющимися артроконидиями. Работа с культурой C. immitis представляет значительную опасность и ведется
вособых кабинах со специальным оборудованием.
Втканях макроорганизма, отделяемом, мокроте и спинномозговой жидкости можно обнаружить тканевую форму C. immitis – так называемые сферулы. Это округлые тельца от 10 до 80 мкм в диаметре, с толстыми стенками. Внутри сферул находится множество эндоспор, подобных спорангиоспорам Zygomycota.
Факторы патогенности. Своими патогенными свойствами C. immitis во многом обязан малому размеру легко вдыхаемых артроконидий, в организме человека превращающихся в сферулы. Сферулы растут и разрушаются, при чем высвобождаются сотни эндоспор. Сферулы защищены оболочкой, устойчивой к фагоцитозу. У возбуди-
413
теля имеются экзоферменты – протеиназы. Как и у P. brasiliensis, у C. immitis есть гормон-связывающий белок, что связывают с меньшей заболеваемостью женщин.
Иммунодиагностика. В диагностике кокцидиоидоза используется кожный тест с кокцидиоидином, а из серологических методик – реакции иммунопреципитации, фиксации комплемента и латексагглютинации.
29.6. Возбудитель эндемического пенициллиоза
Возбудителем эндемического пенициллиоза является гриб из широко распространенного рода Penicillium – Penicillium marneffei,
отличающийся диморфизмом.
Экология и эпидемиология. Эндемической областью для данной инфекции являются некоторые районы Юго-Восточной Азии. Помимо человека, P. marneffei был выделен у животного – бамбуковой крысы. Патогенные свойства P. marneffei и иммунитет изучены недостаточно. Инфекция встречается почти исключительно у больных СПИД, посещавших эндемические районы (в частности, Таиланд).
Морфология и физиология. При выделении на среде Сабуро при комнатной температуре в течение нескольких дней вырастают серые пушистые колонии, позднее дающие красноватый пигмент. При созревании конидий колонии приобретают сине-зеленый оттенок. При изучении мицелиальных колоний под микроскопом определяются признаки, характерные для грибов из рода Penicillium: конидиеносец, расположенные на нем конидиогенные клетки – фиалиды 1 и 2 порядка, а на последних – цепочки округлых конидий. Сочетание конидиеносца, конидиогенных клеток и конидий напоминает метелку
(лат. penicillium).
Культивирование при 37оС позволяет получить гладкие дрожжевые колонии. Дрожжевая форму представлена округлыми клетками, которые не почкуются, но размножаются делением.
29.7. Лечение и профилактика респираторных эндемических микозов
Специфическая профилактика респираторных эндемических микозов не производится. В эндемических районах инфицируется значительная часть населения, однако тяжелыми формами инфекций заболевают немногие, в основном лица с иммунодефицитами, больные СПИД. В лечении используют итраконазол, амфотерицин В, с меньшей эффективностью – кетоконазол и флуконазол.
414
29.8. Лабораторная диагностика респираторных эндемических микозов
Материалом для исследования служат мокрота, кровь, спинномозговая жидкость, моча, биопсийный материал. В патологическом материале (просветленном щелочью), мазках по Романовскому-Гимзе, гистологических препаратах, окрашенных по методу PAS, гематоксилином и эозином или серебрением по Грокотту-Гомори определяются тканевые (дрожжеподобные) формы возбудителя. При гистоплазмозе изучаются только окрашенные препараты (мазки крови, биоптаты).
Видентификации возбудителей диагностической является конверсия фазы, т.е. образование дрожжевых колоний при 37(С на простой или обогащенной среде. Получить конверсию фазы удается не всегда, причем это требует времени. В последнее время разработаны более совершенные средства идентификации – ДНК гибридизация и тесты с экзоантигенами возбудителей.
Кожные тесты (аналоги реакции Манту) имеют ограниченное применение в диагностике эндемических микозов, за исключением кокцидиоидоза. Положительные кожные тесты сохраняются после перенесенной инфекции при том, что инфицированной является значительная часть населения эндемических зон.
Всерологической диагностике используются тесты иммунопреципитации и фиксации комплемента и более современны – латексагглютинации и иммуноферментные. Реакции фиксации комплемента становятся положительными позднее других тестов, их титры коррелируют с тяжестью заболевания (нарастают при диссеминации) и могут падать при крайне тяжелом его течении. Возможны перекрестные реакции. Реакции латекс-агглютинации и иммунопреципитации позволяют выявить ранние антитела класса IgM. Наиболее специфичными считаются тесты иммунодиффузии.
Впоследнее время разработаны методики обнаружения антигена некоторых возбудителей эндемических респираторных микозов, в частности – радиоиммунный тест для обнаружения белков теплового шока H. capsulatum в крови и моче больных диссеминированным гистоплазмозом.
415