Материал: Миома матки диагностика, лечение и реабилитация Учебно-методическое пособие

Все чаще и чаще высказывается мысль об эпигенетической теории происхождения миомы. Согласно которой основная роль отводится действию на клетки опухоли миокро-РНК и метилированию ДНК [3].

Клиническая картина

Длительное время миома матки может протекать без выраженных клинических проявлений. В таком случае пациенты узнают о наличии миомы матки на профилактически гинекологических осмотрах. Однако в 30% случаев наблюдается симптомное течение [3, 16].

Симптомы миомы матки включают в себя нарушения менструального цикла, межменструальные кровотечения, боль, нарушения функций тазовых органов, бесплодие. Они могут встречается как изолировано, так и в различных сочетаниях [3].

10

Самым частым симптомом миомы матки является гиперполименорея – длительные и обильные кровотечения. Это проявление миомы связывают с деформацией полости матки и нарушением сократительной способности миометрия. Также иногда наблюдаются ациклические кровотечения, однако они встречаются реже. При кровотечениях у женщин с диагностированной миомой матки зачастую имеет место сопутствующая патология эндометрия, в таких случаях требуется проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки [16, 17].

Болевой синдром имеет различных характер в зависимости от спровоцировавшей его причины. Чаще всего он вызывается натяжением связочного аппарата, перерастяжением серозной оболочки матки за счет быстрого роста узла, нарушения питания узла, а также с давлением на окружающие ткани и органы.

[3, 16, 17].

Нарушений функций смежных органов возникают относительно редко. Чаще всего наблюдаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря, задержка мочеиспускания, может развиться гидроуретеа и гидронефроз, которые могут наблюдаться при сдавлении мочеточника. Рост миоматозного узла из шейки или перешейка может влиять на работу прямой кишки и нарушать акт дефекации [16].

При больших размерах опухоли возникает риск перекрута ножки или нарушения питания узла. Данное состояние считается неотложным и сопровождается интенсивными болями, картиной «острого живота» и перитонеальными сим-

птомами [3, 18, 19].

Миомы матки нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и деформируют полость матки, в следствии чего нарушается микроциркуляция и развиваются длительные и обильные маточные кровотечения, приводящие анемии больной [3,18].

11

Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки, типичны длительные, обильные менструации со сгустками, кровотечения в межменструальный период, а также периодически возникающие схваткообразные боли внизу живота. Кроме того, при миоматозных узлах такого типа часто наблюдается бесплодие и невынашивание беременности. При подслизистой миоме 0 типа по классификации FIGO возможна самопроизвольная экспульсия (рождение) узла, при которой наблюдаются интенсивные, схваткообразные боли и кровотечения [18].

Диагностика

Диагностика миомы матки, как правило, сложности не представляет. В первую очередь она основывается на данных клинической картины, женщины указывают нарушение менструального цикла, боли, нарушение функций тазовых органов, симптомы анемии.

Осмотр шейки матки в зеркалах позволяет заподозрить наличие миомы матки только при ее низкой или шеечной локализации. При бимануальном исследовании часто пальпируется увеличенное в размерах, бугристое, плотное тело матки [16].

Для подтверждения диагноза миомы матки прибегают к дополнительным методам диагностики.

Ультразвуковая диагностика с использованием вагинального и абдоминального датчиком является «золотым стандартом» инструментальной диагностики в гинекологии. (Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)) [3, 20].

Оно позволяет определить локализацию, размеры, дистрофические изменения, провести дифференциальную диагностику (субсерозной миомы на ножке с кистой яичника, одиночного интрамурального узла с аденомиозом и т.д.), также его используют для динамического наблюдения за развитием опухолевого процесса и оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. Исследование позволяет судить также о гемодинамике, выраженности пролиферативных процессов. На рис №4 изображен миоматозный узел по данным УЗИ [3].

Рис. 4.

12

Еще один метод исследования при подозрении на миому матки – эхогистерография (метод визуальной диагностики, основанный на введении жидкой контрастной среды в полость матки и маточные трубы). Этот метод диагностики используется при межмышечно-подслизистой и подслизистой локализации узлов. (Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а).

Данный метод позволяет детализовать локализацию узла за счет разведения стенок матки контрастным веществом [3, 21].

Наряду с эхографической картиной структуры миоматозного узла при цветовом допплеровском картировании оценивают качественные и количественные параметры его кровотока. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b) [3, 20].

В некоторых случаях приходится прибегать к проведению эндоскопических манипуляций, таких как гистероскопия (рис. 5), которая из диагностической может перейти в оперативную. В некоторых случаях иногда используется лапароскопия, позволяющая провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями [16].

Рис. 5

Рентгенологические исследования, которые использовались ранее, такие как газовая и биконтрастная рентгенопельвиография, внутриматочная тазовая флебография и другие подобные методы не получили развития в следствии появления новых методов исследования [3].

Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография (КТ или МСКТ) позволяет определять состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов. [22]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более детально изучить миоматозные узлы и дифференцировать их от других патологий.

13

При использовании магнитно-резонансной томографии миомтозные узлы определяются как образования с четкими, ровными или слегка бугристыми контурами (рис 6 а, б, в, г) [3].

Рис. 6.

Дифференциальную диагностику миомы матки проводят с беременностью, опухолью яичника, аденомиозом, лейомиосаркомой [8, 9, 16].

Лечение

Для каждой пациентки с миомой матки должна быть подобрана индивидуальная тактика ведения, опирающаяся на характеристики опухоли (локализацию, размеры и количество миоматозных узлов), выраженность клинической картины, возраст, желание сохранить матку и фертильность. На сегодняшний

14