6
давления в чашечно-лоханочной системе, гемодинамические расстройства в почке, интерстициальный отек паренхимы и периренальный отек, что приводит к ущемлению почки в собственной фиброзной капсуле (которая снабжена множеством болевых рецепторов), еще большим расстройствам почечной гемодинамики и возникновению ишемической боли.
В момент колики больные беспокойны, мечутся, не находя положения тела, в котором бы боль уменьшилась. Боль часто иррадиирует в паховую область, бедро, половые органы, сопровождаясь тошнотой и рвотой.
При заболеваниях мочевого пузыря боль локализуется над лоном, усиливается при мочеиспускании, которое становится учащенным (поллакиурия), болезненным (странгурия). Более интенсивная гематурия, усиление боли и дизурии при ходьбе и сотрясении тела особенно характерны для камней мочевого пузыря.
Локализация и характер боли при заболеваниях предстательной железы зависят от выраженности воспалительного процесса. При хроническом простатите боль тупая, ноющая, нечетко локализованная в области промежности, крестце, иррадиирующая в половой член, мошонку. При остром воспалении простаты боль весьма интенсивна, сопровождается значительным повышением температуры тела. Возможна острая задержка мочеиспускания.
При остром воспалении яичка и его придатка боль в них весьма интенсивна. При хроническом воспалении боль тупая, ноющая.
Расстройство мочеиспускания (дизурия).
Среди расстройств мочеиспускания необходимо отметить учащенное мочеиспускание — поллакиурию. При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. При никтурии больной отмечает, что основное количество мочи у него выделяется в ночное время. Когда больной не способен удержать мочу в мочевом пузыре из-за императивных позывов имеет место неудержание мочи. При недержании мочи она выделяется непроизвольно без позывов к мочеиспусканию. Недержание может быть истинным и ложным. В первом случае выделение мочи происходит из-за несостоятельности сфинктера мочевого пузыря. Во втором случае моча выделяется постоянно из-за аномального расположения устья мочеточника (например, в области наружного отверстия уретры).
Некоторые заболевания мочевой системы вызывают задержку мочеиспускания (ишурию), которая может протекать остро и хронически. При острой задержке мочи мочевой пузырь переполняется в результате внезапно возникшего нарушения оттока мочи, сопровождаясь резко болезненными позывами к мочеиспусканию. Хроническая задержка мочи возникает при длительном нарушении оттока мочи, снижении тонуса детрузора и появлении остаточной мочи, несмотря на то, что акт мочеиспускания имеет место.
7
При парадоксальной ишурии вследствие перерастяжения детрузора и сфинктера мочевой пузырь переполнен, а моча непроизвольно каплями непрерывно выделяется по уретре.
Ночное недержание мочи — энурез — наблюдается главным образом у детей вследствие невротических состояний, после перенесенных инфекций. При переполненном мочевом пузыре во время сна акт мочеиспускания осуществляется автоматически.
Изменение количества мочи.
Внормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет в сутки 1500 мл мочи. С мочой выделяется приблизительно 75 % принятой жидкости. В течение суток взрослый человек мочится 4-5 раз. Ночью, как правило, здоровый человек не мочится. Потребление большого количества жидкости вызывает полиурию, при этом удельный вес мочи снижается. В патологических условиях полиурия имеет место при сахарном и несахарном диабете.
Олигурия характеризуется уменьшением объема выделяемой мочи до
100-500 мл.
Анурия — это отсутствие мочи в мочевом пузыре. Различают аренальную, преренальную, ренальную и постренальную анурию. Причина аренальной анурии — врожденное отсутствие почек или ошибочное удаление единственной почки.
Преренальная анурия — результат нарушенного кровоснабжения почек: шока, коллапса, сопровождающегося падением артериального давления, тромбоза и эмболии почечных сосудов, обильной кровопотери, нарушения водно-электролитного обмена.
Ренальная анурия — это острая почечная недостаточность в результате острого гломерулонефрита, переливания несовместимой крови, отравления ядами, лекарственными веществами, при ожогах, массивных размозжениях мышц.
Воснове постренальной анурии лежит механическое препятствие оттоку мочи в верхних мочевых путях при закупорке их камнями, сгустками крови, сдавлении опухолью и т. д.
Изменение качества мочи.
Соли, находящиеся в растворенном виде в моче, определяют ее относительную плотность, которая колеблется в различные периоды суток от 1010 до 1025. Относительная плотность мочи также определяется концентрацией растворенных в ней органических и неорганических соединений, продуктов метаболизма, гормонов, микроэлементов. Нарушение концентрационной способности почек приводит к снижению удельного веса мочи (гипостенурия). Постоянное понижение удельного веса носит название гипоизостенурии и указывает на хроническую почечную недостаточность.
Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи происходит при наличии в ней большого количества тех или иных солей, Различают
8
уратурию — наличие солей мочевой кислоты, карбонатурию — солей угольной кислоты, фосфатурию — солей фосфорной кислоты, оксалурию — солей щавелевой кислоты.
При воспалительном процессе в мочевых путях моча мутнеет от избыточного содержания в ней лейкоцитов (лейкоцитурия). Для определения источника лейкоцитурии прибегают к трехстаканной пробе, которая заключается в следующем: больной мочится последовательно в два сосуда, при этом в первый сосуд выделяется немного мочи (50-60 мл), во второй приблизительно то же количество мочи. Третью порцию мочи получают после массажа предстательной железы. Лейкоцитурия в первой порции свидетельствует о воспалительном процессе в уретре. Изменения в третьей порции — результат воспаления простаты. Если лейкоцитурия во всех порциях — поражены мочевой пузырь или почки.
Воспалительные дегенеративные изменения в почках являются причиной протеинурии (наличия белка в моче). При истинной протеинурии содержание белка в моче достигает 20 %, при ложной — содержание его не превышает 1 %. Протеинурии часто сопутствует цилиндрурия — наличие цилиндров в моче.
Серьезным симптомом является гематурия — кровь в моче. Гематурия, определяемая только микроскопией, называется микрогематурией. Видимая на глаз примесь крови в моче рассматривается как макрогематурия. Прежде чем приступить к устранению гематурии необходимо установить ее Источник, применив для этого трехстаканную пробу. Наличие крови в первой порции (инициальная гематурия) свидетельствует о патологическом процессе в уретре. Кровь в третьей порции появляется при локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры. При тотальной гематурии (кровь в трех порциях) патологический процесс локализуется в почках или мочевом пузыре. Гематурия чаще всего является свидетельством опухолевого процесса в мочевых путях. Ценным и обязательным пособием в момент гематурии является цистоскопия, позволяющая уточнить источник кровотечения.
Обширные ожоги тела, заболевания крови, отравления сопровождаются выделением с мочой гемоглобина — гемоглобинурия. При обширном разможжении мягких тканей возникает миоглобинурия, вызванная поступлением в кровь, а затем в мочу пигмента миоглобина. Попадание воздуха или газа в мочу (пневматурия) отмечается при кишечнопузырных свищах, при дрожжевой инфекции мочевых путей. При жировой эмболии почечных капилляров, после массивных переломов трубчатых костей, при обильном потреблении жира с мочой выделяются различные жировые вещества — липурия, а при сообщении крупных лимфатических сосудов с просветом мочевых путей лимфа, попадая в мочу, придает ей молочно-белую окраску (хилурия). В эндемических районах эхинококкоза при эхинококке почек наблюдается эхинококкурия, вызванная отхождением с мочой эхинококковых пузырьков.
9
Изменения спермы.
Аспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие непроходимости семявыносящих путей из-за пороков развития их, повреждения или воспалительных процессов различной этиологии.
Некроспермия — наличие в эякуляте более 25 % неподвижных, хотя внешне нормальных сперматозоидов. Некроспермия возникает при воспалительных изменениях в простате, семенных пузырьках, придатках яичек.
Азооспермия — полное отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие поражения сперматогенного эпителия при гипоплазии яичек, крипторхизме, варикоцеле, травме яичек, а также в результате эпидемического паротита, различных интоксикациях.
Олигозооспермия —уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте — при угнетении сперматогенного эпителия различными факторами, теми же, что и при азооспермии.
Гемоспермия — примесь крови к эякуляту: бывает истинная (кровь примешивается к семени в яичках и семенных путях) и ложная (кровь примешивается к эякуляту в мочеиспускательном канале). Это часто является проявлением эпидидимита. простатита, везикулита, колликулита, аденомы и рака простаты.
Точки соприкосновения с другими дисциплинами.
Студент должен знать, что симптомы, имеющиеся у урологических больных, могут быть ведущими и при ряде неврологических, хирургических, гинекологических, эндокринных, нефрологических заболеваний, болезней крови. Поэтому студенту необходимо ориентироваться в некоторых заболеваниях из пограничных вышеперечисленных дисциплин.
Боль в поясничной области, имеющаяся у неврологических больных, страдающих остеохондрозом с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом, зачастую трактуется как боль почечного происхождения. В тоже время боль при заболеваниях почек может симулировать различные радикулопатии. Радикулоалгия наблюдается при метастазировании рака почки или простаты в кости таза и позвоночник. Больные, Длительное время получающие лечение по поводу неясной этиологии сакроилеитов, радикулитов, должны быть осмотрены урологом. Необходимо также помнить, что различные расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены врожденными и приобретенными заболеваниями и травмами спинного мозга.
Гематурия далеко не всегда является симптомом урологического заболевания. Она может возникать при болезнях крови, при применении антикоагулянтов, нефротоксических веществ, у больных гломерулонефритом.
В то же время полиурия может быть проявлением не только почечной недостаточности, но также сахарного диабета, несахарного мочеизнурения.
10
Наиболее частой причиной протеинурии являются не урологические, а нефрологические заболевания (гломерулонефрит, амилоидоз и т. д.).
Некоторые острые урологические заболевания, а также почечную колику (для оказания адекватной помощи) необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости: острые аппендицит, холецистит, панкреатит, перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, кишечная непроходимость, желчно-каменная болезнь и т.п.
Острая задержка мочеиспускания может возникать также в послеоперационном периоде и носить рефлекторный характер.
Дизурия нередко является проявлением гинекологических болезней, а при патологической беременности могут возникать количественные и качественные изменения мочи, правильная интерпретация которых, вовремя поможет распознать эти патологические состояния.
Учебно-методический материал для практических занятий.
Таблицы:
Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером.
Взятие секрета предстательной железы.
Острая почечная недостаточность, анурия.
Гематурия.
Пиурия.
Эктопия устья мочеточника.
Троакарная цистостомия.
Слайды и мультимедийная презентация из набора «Уросемиотика».
Муляж для катетеризации мочевого пузыря, ректального осмотра простаты, осмотра половых органов.
Контрольные вопросы:
1.Патогенез почечной колики.
2.Виды анурии и причины ее возникновения.
3.Причины острой задержки мочеиспускания.
4.Гематурия и ее отличие от уретрорагии.
5.Тотальная гематурия и факторы ее вызывающие.
6.Заболевания, вызывающие гемоспермию.
7.Причины постренальной анурии.
8.Различие между анурией и ишурией.
9.Уратурия и простейшие способы ее выявления.
10.Хилурия и причины ее возникновения.