Больной У. 18 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть с жалобами на небольшую боль в горле, плохое самочувствие, познабливание, слабость. Заболел вчера вечером. Сегодня боль в горле стала больше, в связи с чем решил обратиться к врачу. Осмотрен врачом санчасти, состояние средней тяжести, температура 38,0°С. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Пальпируются умеренно болезненные, подвижные подчелюстные лимфоузлы. На миндалинах с обеих сторон плотный налет беловатого цвета. В легких хрипов нет. Пульс 100 уд/мин удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены. АД-130/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Дизурических, менингеальных явлений нет. С диагнозом «лакунарная ангина» направлен в госпиталь.
1. Согласны ли Вы с диагнозом?
2. Поставьте диагноз и проведите дифференциальный диагноз.
3. Какой должна быть тактика ведения больного?
ОТВЕТ:
1. Нет, по данным сиптомам нельзя поставить диагноз лакунарной ангины ( при ней в лакунах миндалин видны гнойные пробки с катаральными симптомами). У больной же только налёт, что может натолкнуть на дифтерию.
2. Острая дифтерия ротоглотки, острое начало , интоксикация, плотный белый налёт на миндалинах.
3. Госпитализация в инфекционный стационар, бак-посев плёнок, отделяемого с зева, РНГА. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредке 20 тыс. ME. при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости - преднизолона, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию. При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия.
Больной А. 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом «перитонзиллярный абсцесс». Заболел остро 3 дня тому назад. С ознобом повысилась температура до 38°С. Отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением – употреблял спиртное, полоскал горло, принимал аспирин, анальгин. На 2-й день болезни температура стала еще выше - 39,5°С, заметил увеличение шеи, верхняя пуговица на рубашке не застегивалась. Сегодня чувствует себя еще хуже, стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение.
При осмотре: общее состояние тяжелое, температура - 39,1 °С. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространяющийся вверх к ушам и вниз - ниже ключицы. Слизистая ротоглотки резко отечна, миндалины почти смыкаются, полностью покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная с налетом слизистая гиперемирована с цианотичным оттенком. Голос сдавленный. Из носа слизисто-гнойные выделения. Кожа в области носовых ходов мацерирована, на носовой перегородке - пленка (осмотр врача ЛОР). Одышка, ЧД- 26 в мин. АД-180/100мм. рт.ст.
1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.
2. Проведите дифференцирование диагноза.
3. Ваши предложения по ведению больного.
4. Как контролировать возникновение осложнений?
ОТВЕТ:
1. «Высокая температура, Слизистая ротоглотки резко отечна, миндалины почти смыкаются, полностью покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная с налетом слизистая гиперемирована с цианотичным оттенком. Голос сдавленный. Из носа слизисто-гнойные выделения. Кожа в области носовых ходов мацерирована, на носовой перегородке – пленка»-точная клиническая картина дифтерии носа и ротоглотки, стеноз глотки 2 степени.
2. При паратонзиллярном абсцессе голова наклонена на больную сторону, спазм жевательных мышц, возникает после гнойных ангин, у пациента таких симптомов нет.
3. Госпитализация в инфекционный стационар, бак-посев плёнок, отделяемого с зева, РНГА. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредке 20 тыс. ME. дезинтоксикационная терапия с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, преднизолон 1-2 мг/кг в сутки, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию.
4. Мониторинг ЭКГ, оценка СКФ, диурез - общий анализ мочи.
Больной С. 20 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР отделение госпиталя с диагнозом «перитонзиллярный абсцесс». При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось дыхание с затруднением вдоха. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,80С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыты сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД - 28 в мин. Пульс -100 уд/мии, ритмичный, АД 90/60мм рт.ст.
1. Поставьте диагноз.
3. Какими должны быть тактика ведения, неотложные мероприятия?
ОТВЕТ:
1. «дыхание с затруднением вдоха, Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыты сплошным блестящим плотным налетом грязно-серого цвета, сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый. Кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперемирована. Миндалины смыкаются по средней линии.». Диагноз- дифтерия гортсани и ротоглотки, стеноз глотки 3? степени
2. При паратонзиллярном абсцессе голова наклонена на больную сторону, спазм жевательных мышц, возникает после гнойных ангин, у пациента таких симптомов нет.
3. Госпитализация в инфекционный стационар, бак-посев плёнок, отделяемого с зева, РНГА. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредке 20 тыс. ME. дезинтоксикационная терапия с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, преднизолон 1-2 мг/кг в сутки, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию.
Больная К. 36 лет, без определенных занятий. По анамнезу - хронический алкоголик. Заболела в поезде. Обратилась в медпункт вокзала лишь на 4-й день болезни. Начало заболевания острое с озноба, появления боли в горле. Пила какие-то таблетки, взятые у проводника. Улучшения не было. Осмотрена врачом медпункта: состояние довольно тяжелое, отек подкожной клетчатки шеи справа до ключицы. Рот открывает свободно. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, резко отечна, особенно справа. Правая миндалина и дужка, а также язычок, мягкое небо покрыты сплошным плотным блестящим налетом грязно-серого цвета. Пульс - 100 уд/мин, АД- 150/90мм рт.ст. Голос глухой, покашливает. Дыхание ритмичное - 28 в мин. С подозрением на дифтерию отправлена в инфекционную больницу, где начата терапия. Введена противодифтерийная сыворотка 100 тыс. ME, дезинтоксикационные, противовоспалительные средства. На 5-е сутки болезни у больной появились слуховые и зрительные галлюцинации, возбуждение. Внезапно возникла резкая одышка, судороги, тахикардия, и больная скончалась.
1. Поставьте диагноз.
2. Подчеркните особенности случая.
3. Какова причина смерти больной?
ОТВЕТ:
1. «озноб, боль в горле, отёк клетчатки шеи СПРАВА, Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, резко отечна, особенно справа. Правая миндалина и дужка, а также язычок, мягкое небо покрыты сплошным плотным блестящим налетом грязно-серого цвета, Голос глухой, покашливает., появились слуховые и зрительные галлюцинации, возбуждение. Внезапно возникла резкая одышка, судороги, тахикардия, и больная скончалась.»- дифтерия гортани и ротоглотки, стеноз глотки 3 стадии, алкогольный делирий.
2. Правосторонее поражение. Алкогольный делирий спровоцировал дыхательную недостаточность.
3. Стеноз гортани +алкогольная энцефалопатия, дыхательная недостаточность привели к сильнейшему отёку мозга.
Больная С. 32 лет, проводник, обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией боли в ухо, высокую температуру. Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле, повышения температуры до 37,8°С. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению - пила эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, но боль в горле сохранялась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева стала очень сильной, не могла глотать, заметила припухлость шеи слева.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 39,0°С, лицо гиперемировано, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, при фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание слизистой слева, отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность лимфоузлов также слева. Пульс - 100 уд/мин, АД - 110/70мм рт.ст. Живот безболезненный. Со стороны других органов - без патологии.
1. Поставьте диагноз.
2. Продифференцируйте.
3. Определите тактику дальнейшего ведения больной.
ОТВЕТ:
1. У больной был тонзиллит, после чего начался паратонзиллярный абсцесс, симптоматически : боль отдаёт в ухо, высокая температура, боль в горле, припухлость шеи слева, выявить односторонний отек и выбухание слизистой слева, отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность лимфоузлов также слева, тахикардия.
2. дифференцильный диагноз с дифтерией- блестящий налёт по всей гортани, боль при прогрессировании уменьшается, сохранятся в покое. генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки - не бывает при дифтерии.
3. Далее направляем больную к ЛОР-врачу/хирургу, для вскрытия абсцесса, назначения антибиотиков, берём мазок на дифтерию.
Задача 14.
Врач поликлиники вызван повторно к больному В. 18 лет, студенту. Болен 7-й день. Заболевание началось остро с подъема температуры до 38,3°С, першения в горле, покашливания, заложенности носа. Обращался к врачу, отмечено увеличение лимфоузлов шеи, поставлен диагноз «аденовирусная инфекция». Принимал бисептол, но лучше не стало, температура держалась. Два дня назад появилась боль в горле, тошнота, заметил темный цвет мочи. 2 недели назад приехал из пионерского лагеря, где был вожатым. Врачом отмечено состояние средней тяжести. Бледен, склеры субиктеричны. Носовое дыхание затруднено. Лицо одутловатое, небольшой отек век. Ротоглотка: гиперемия и отечность слизистых. Миндалины увеличены, на них - наложения неравномерной толщины. Шейная клетчатка над увеличенными подчелюстными узлами пастозна. С подозрением на дифтерию отправлен в инфекционную больницу.
1. Согласны ли Вы с этим диагнозом?
2. Если не согласны, то обоснуйте свой диагноз. Какие дополнительные клинические и лабораторные данные для того потребуются?
3. С чем связана постановка ошибочного диагноза?
ОТВЕТ:
1. Не согласна, нет симптомов дифтерии.
2. Инфекционный мононуклеоз — острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезёнки и своеобразными изменениями состава крови- все отличительные черты есть у больной. Клинический анализ крови даст нужные данные. Проверяем на вирус Эпштейн-Бара(ПЦР и ИФА).
3. Невнимательность врача (почему-то?? не учёл выявленные собой же симптомы при постановке диагноза).
Задача 15.
Больной Н, 38 лет, рабочий. Страдает хроническим алкоголизмом. Обратился в медпункт по месту работы на 3-й день болезни с жалобами на плохое самочувствие, снижение работоспособности, боль в горле, познабливание. За 3-4 дня до болезни пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. Осмотрен врачом. Температура 38°С. При осмотре глотки выявлена гиперемия слизистой и налеты. Поставлен диагноз «лакунарная ангина», назначено лечение пенициллином, которое больной проводил дома. Состояние не улучшилось, нарастала слабость, трудно дышать, принимать пищу. Налеты в глотке не исчезли. Вызвал врача из поликлиники. На 8-й день болезни отмечена бледность, вялость, жалобы на неприятные ощущения за грудиной, периодически возникающие боли в сердце. В глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалин, а также отек слизистой оболочки и шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Пульс 120 уд/мин, границы сердца расширены влево на 1,5-2см, тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, АД 90/60мм рт.ст. Печи выступает из-под края ребер на 3 см. Срочно вызвана медсестра, сделана ЭКГ, на которой обнаружено снижение вольтажа, тахикардия до 130 уд., удлинение интервала P-Q, расширение желудочкового комплекса, опущение интервала S-T.
1. Поставьте диагноз.
2. Оцените характер изменений на ЭКГ.
3. Определите тактику ведения.
4. Дайте оценку работе врача медсанчасти.
ОТВЕТ:
1. Дифтерия губы и ротоглотки умеренной степени тяжести., т к гиперемия слизистой и налеты, нарастала слабость, трудно дышать, принимать пищу. Налеты в глотке не исчезли. неприятные ощущения за грудиной, периодически возникающие боли в сердце. В глотке налеты грязно-серого цвета, плотные, заходящие за пределы миндалин, а также отек слизистой оболочки и шеи, доходящий справа до ключицы. На губе язвочка, покрытая грязным налетом. Тахикардия, и другие симптомы миокардита
2. Средне-тяжёлое течение миокардита- снижение вольтажа, тахикардия до 130 уд., удлинение интервала P-Q, расширение желудочкового комплекса, опущение интервала S-T.
3. Госпитализация в инфекционный стационар, бак-посев плёнок, отделяемого с зева, РНГА. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредке 20 тыс. ME. дезинтоксикационная терапия с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, преднизолон 1-2 мг/кг в сутки, в некоторых случаях – плазмаферез. ЭКГ-контроль + лечение миокардита у терапевта.
4. Некорректная работа.
Задача 16.
Больная С. 18 лет обратилась к врачу поликлиники с жалобами на небольшую боль в горле. Температура нормальная. Заболела постепенно 5 дней тому назад. Температура повышалась до 37, 20С. Боль в горле с первого дня, небольшая, глотание не затруднено. Продолжала учиться.
Сегодня отметила чувство неловкости в горле. Осмотрела горло с помощью зеркала, обнаружила налет на миндалине.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рот открывает свободно. Слизистая ротоглотки обычного цвета. На миндалине слева глубокая язва, покрытая «ватообразным» налетом. Лимфоузлы не увеличены. По органам без патологии.
1. Поставьте диагноз.
2. Продифференцируйте.
3. Тактика дальнейшего ведения больной.
ОТВЕТ:
1. Фузоспириллёзная ангина, т к неяркая картина начала болезни-нет интоксикации, невыраженная боль в горле, затем одностороннее образование язвы , покрытой налётом.
2. Для дифтерии симптомов нет (плёнка покрывающая миндалины, и выходящая за их пределы.
3. результат бакпосева, в ходе которого в исследуемом материале (соскоб с фаринкса и носа) выделен большой коэффициент веретенообразных палочек и спирохет Венсана.
Помимо высевания возбудителя делаются тесты на чувствительность инфекционного агента к препаратам антибактериального ряда.
Пинициллины в/м, полоскание горла бетадин+хлоргексидин, смазывание антисептиками миндалин, раз в 2 часа, ибупрофен при боли и жаре, витамины С 1000 мг в сут. и В, увеличение питьевого режима