Сагидова Айя Александровна 510 группа
Менингококковая инфекция. Дифтерия.
Задача 1
Больной В. 15 лет, ученик 10 класса, обратился к школьному врачу с жалобами на сильную головную боль, озноб, позывы к рвоте. Болен 2-й день, отмечает небольшую боль в горле. Температура тела 39,9°С. Состояние довольно тяжелое. Была повторная рвота, не принесшая облегчения. Обращали внимание бледность, вялость, светобоязнь. Кожа без сыпи, пульс 104 уд/мин, АД 140/70мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Язык густо обложен белым налетом, влажный. При осмотре ротоглотки - небольшая гиперемия дужек и миндалин, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет, стул нормальный. Отмечается умеренно выраженная ригидность мышц затылка. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Эпидемиологический анамнез - в школе имеются случаи заболевания ОРЗ.
Школьный врач поставил предположительный диагноз: «грипп? пищевая токсикоинфекция?»
1. Каково Ваше мнение?
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Какой должна быть врачебная тактика?
ОТВЕТЫ:
Симптомы «бледность, вялость, светобоязнь, рвота, сильную головную боль, озноб, температура 39,9, тахикардия, Язык густо обложен белым налетом, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки, умеренно выраженная ригидность мышц затылка.»-могут описывать менингококковую инфекцию, присутствуют катаральные явления в виде воспаления глотки-входные ворота, уже есть светобоязнь и ригидность мышц затылка-начало менингита.
При пищевой токсикоинфекции рвота была бы не единичного хапрактера, а более продолжительная, были бы явления энтерита при этом. При гриппе необходимо учитывать сроки болезни (не указаны), чаще локализуется воспаление в трахее,а не в глотке, часто присутствует насморк, отсутствует налёт на языке, рвота?, ригидность мышц затылка и светобоязнь так же отсутствуют при гриппе.
Госпитализация в инфекционный стационар, бактериологический, бактериоскопический методы диагностики, исследование крови , посев крови, ликвора, биохимическое исследование ликвора, посев со слизистой носоглотки, ВИЭФ для обнаружения антигена в ликворе и крови. люмбальная пункция. Цефтриаксон 2-4 г *1 раз в сутки
К больному А. 26 лет вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни. Заболел остро, температура тела поднялась до 40°С, появилась сильная головная боль, слабость, тошнота, однократная рвота. На следующий день состояние ухудшилось, резко наросла слабость, заметил обильную сыпь. При осмотре: в сознании, но адинамичен, вял, бледен. Па коже, в основном нижних конечностей, обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами они сливаются, имеются некрозы. В легких дыхание ослабленное , хрипы не выслушиваются, одышка - 36 в мин, сердечные тоны ритмичные, глухие, пульс нитевидный - 104 уд/мин, АД 60/0мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, без-болезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
1. Какие предположения о диагнозе?
2. Чем обусловлена тяжесть болезни?
3. Какова должна быть тактика врача «скорой помощи»?
4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
ОТВЕТЫ:
У больного есть все симптомы менингита, кроме очага, следовательно инфекция уже вышла из очага и распространилась по кровотоку (На следующий день состояние ухудшилось, резко наросла слабость, заметил обильную сыпь). , обильная звездчатая геморрагическая сыпь, единичные элементы располагаются на лице, туловище, местами они сливаются, имеются некрозы, отдышка, тахикардия, пульс нитевидный, симптомы сильной интоксикации.
Диагноз- острая менингококковая инфекция тяжёлой степени, менингококковый сепсис, инфекционно-токсический шок 2 степени (анурия, пульс, АД).
Инфекционно-токсический шок 2 степени (анурия, пульс, АД).
Госпитализация в отделение интенсивной терпии. Дексаметазон 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 ч в течение 4 дней, оксигенотерапия, полиглюкин 5-25 мл на кг веса , обычно первые сутки вводят до 2-3 л, а потом 1,5 л.
Делаем клинический анализ крови и её биохимия, люмбальная пункция, бактериологическое, бактериоскопическое исследование мазка со слизистой носоглотки на менингококк, спино-мозговой жидкости, РПГА , общий анализ мочи (после нормализации диуреза). После инфекционно-токсического шока необходим контроль сердечной деятельности по ЭКГ.
К больному С. 45 лет был вызван участковый врач. Со слов родственников, болен 2-й день. Заболел остро, когда во время занятия гимнастикой внезапно возникла сильная головная боль, затем присоединилась многократная рвота, поведение стало неадекватным. Ночью спал беспокойно из-за сильной головной боли, порывался «идти на работу». При осмотре: темпера-тела 37,0°С, кожа чистая, сыпи нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительных свойств. АД 150/100мм рт.ст. Дыхание везикулярное. В сознании, но дезориентирован в пространстве и времени, менингеальный синдром резко выражен, наблюдается отклонение языка вправо, анизокория. Эпидемиологический анамнез - в воинской части, где больной служит офицером, есть случаи менингококковой инфекции.
1. Поставьте диагноз.
2. Какова тактика участкового врача?
3. Какое дополнительное обследование необходимо для уточнения диагноза?
ОТВЕТ:
1.ДИАГНОЗ - Разрыв аневризмы сосудов ГМ, т к внезапно возникла сильная головная боль, затем присоединилась многократная рвота, поведение стало неадекватным дезориентирован в пространстве и времени, менингеальный синдром резко выражен, наблюдается отклонение языка вправо, анизокория
2. Диуретик Гидрохлортиазид- 0,5-1 таблетка за сутки. Обезбаливающие –ибупрофен 400 мг. Нужно выявить причину кровотечения(сосудистого характера или инфекционно-токсического) в стационаре. Госпитализируем в нейрохирургию.
3. Люмбальная пункция - СМЖ, исследование церебро-спинальной жидкости, КТ головного мозга
Больная Д. 37 лет поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии на 5-й день болезни. За 8 дней до заболевания больной была проведена экстракция зуба, после которой наблюдался периодонтит с подъемом температуры до 38,7-39,0°С в течение 2 дней, выраженным отеком десны вокруг лунки удаленного зуба. Через день общее состояние ухудшилось. температура повысилась с ознобом до 40°С. В течение последующих дней отмечались размахи температуры от 37 до 40°С, сопровождающиеся ознобом и потливостью. За 2 дня до поступления стала появляться одышка при физической нагрузке, накануне поступления в стационар заметила сыпь. Госпитализирована службой «скорой помощи» с диагнозом «менингококцемия». При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже туловища, конечностей, ладоней, пальцев рук и ног большое количество элементов плотной, приподнятой над поверхностью геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы, подкожные геморрагии, кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких дыхание ве-зикулярное, хрипов нет, число дыханий 32 в мин. Сердечные тоны глухие, ритмичные, выслушивается систолический шум во всех точках, пульс 124 уд/мин, слабого наполнения, А/Д 90/60мм рт.ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой.
Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, селезенка не пальпируется, мочится самостоятельно. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез - контакт с инфекционным больным отрицает.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Есть ли основания думать о менингококцемии?
3. Назначьте план обследования.
ОТВЕТЫ:
Воспаление началось с Экстракция зуба –периодонтит, сильный интоксикационный синдром, волнообразная лихорадка, желтуха,, печень увеличена, поражение сердца-сепсис недифференцированной этиологии ( возбудитель пока не известен)
Симптомов менингококка нет- нет менингеальных симптомов, регидности апоневроза, и прочих симптомов менингита.
Соскоб из гнойно-геморрагических элементов сыпи, делаем посев. Клиника крови и биохимия даст большее представление о характере поражений и позволит оценить результат терапии в динамике. БАК-посев исследование крови на бактериемию, первый раз до введения антибиотиков.
Больной Н. 60 лет доставлен машиной «скорой помощи» с вокзала с диагнозом «менингит». Заболел остро, 4 дня назад, когда стала беспокоить головная боль, снизился аппетит, сон стал беспокойным, температуру не измерял. Ухудшение самочувствия связывал со стрессовой ситуацией (беженец из Абхазии). При осмотре: температура 39,0°С, возбужден, лицо гиперемировано. На переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 108 уд/мин, удовлетворительных свойств, АД 110/70мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, язык сухой, обложен. Печень увеличена, пальпируется на 1,5см ниже края реберной дуги, перкуторно увеличена селезенка. Неврологический статус - сильная головная боль, отклонение кончика языка вправо, тремор пальцев рук.
1. Согласны ли Вы с этим диагнозом?
2. Если не согласны, то обоснуйте свой диагноз. Какие исследования необходимы для его подтверждения?
3. Тактика ведения больного.
ОТВЕТЫ:
1. Нет, симптоматики менингита описано не было.
2. Диагноз сыпной тиф/ болезнь Бриля-обследуем на педикулёз, ищем рикетсий серологией. Обоснование- симптом щипка+, симптом Киари-Авцына, сильная головная боль, отклонение кончика языка вправо , тремор рук, интоксикация, увеличение печени и селезёнки. Спросить о данной болезни в прошлом.
3. Госпитализация в инфекционный стационар, При гипертермии (t° тела > 38,5°С):Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в болюсом медленно);
Рекомендована неспецифическая лабораторная диагностика – общий анализ
крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (исследование электролитов
калий, натрий), коагуллограмма, Серологические методы диагностики, ЭКГ.
Обычно назначается доксициклин- Взрослым и детям с массой тела более 45 кг доксициклин
назначается по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня – один раз в сутки по 0,1 г. У детей
9-12 лет с массой тела до 45 кг, средняя суточная доза -0,004 г/кг в первый день, далее –
по 0,002 г/кг в сутки. Доксициклин противопоказан детям до 8 лет и беременным.
Больной 19 лет, военнослужащий, обратился в медсанчасть 20.03 в связи с жалобами на головную боль, слабость, першение в горле. Находился в санчасти, принимал анальгин. 21.03состояние ухудшилось, головная боль усилилась, несколько раз была рвота. При осмотре врачом констатировано тяжелое состояние, температура тела 39,8°С, лицо гиперемировано, возбужден. Начались судороги мышц, отмечена спутанность сознания. Пульс 110 уд/мин, А/Д 15О/80мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких хрипов нет. Менингеальный синдром резко выражен. Зрачки сужены.
1. Поставьте диагноз.
2. Какой должна быть тактика ведения больного?
3. План обследования.
4. Мероприятия в очаге.
ОТВЕТ:
1. Острая менингеальная инфекция, умеренной степени тяжести ( отёк ГМ?), т к высокая температура, судороги мышц, отмечена спутанность сознания, симптомы интоксикации, першение в горле, рвота, возбуждение, высокое АД и тахикардия.
2. Оксигенотерапия. В/в капельно реополиглюкин до 1,5-1,7 л в сутки, литическая смесь - промедол 2% 1мл, димедрол 1% 2мл в/м 3-4 раза в сутки, седуксен 50-100 в/м, лазикс 1-2мг/кг, повторно через 6-8 часов, преднизолон 1-2 мг/кг в сутки- В МАШИНЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ и затем в палате интенсивной терапии инфекционной больницы до нормализации состояния. Затем добавляем антибиотики- Цефтриаксон 2-4 г *1 раз в сутки.
3. бактериологический, бактериоскопический методы диагностики( БАК-посев крови, мазок со слизистой носоглотки, ВИЭФ для обнаружения антигена в ликворе и крови. люмбальная пункция СМЖ на биохимию и посев.)
4. В очаге необходимо всё дезинфицировать, осмотр контактных лиц до 2-х недель- методы исследования те же, что и у пациента. Выявленных больных госпитализировать.
К больной К. 70 лет повторно вызван участковый врач. Больна в течение 7-10 дней. Заболевание началось с головной боли, повторной рвоты. Температура тела не повышалась, но состояние продолжало ухудшаться, стала апатичной, с кровати не вставала. Врачом был поставлен диагноз «грипп», затем проводилось обследование для исключения тифо-паратифозного заболевания. При осмотре врач обратил внимание на бледность кожи, адинамию, положительный синдром Кернига. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Имелся контакт с внуком, больным ОРЗ. Госпитализирована с подозрением на менингит. В стационаре сделана люмбальная пункция, получена мутная спинномозговая жидкость с большим содержанием белка, высоким нейтрофильным цитозом и наличием диплококков внутри лейкоцитов.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Как подтвердить Ваше предположение?
3. Подчеркните особенность случая.
ОТВЕТ:
1. Диагноз- острый менингит , т к в спинномозговой жидкости обнаружены диплококки, нейтрофильный цитоз, много белка, положительный синдром Кернига, сильная интоксикация.
2. Бак-посев СМЖ, исследование СМЖ.
3. ухудшение состояние без температуры и ригидности мышц затылка.
Больная 38 лет обратилась в медпункт вокзала с жалобами на носовое кровотечение, слабость, головокружение, сыпь. Осмотрена врачом: состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. На передней поверхности туловища, сгибательной поверхности конечностей обильная геморрагическая сыпь - от мелких до крупных петехий, кровоизлияния на слизистой рта. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительных свойств. АД 120/70мм ст. Менингеальных знаков нет. Со слов больной, в анамнезе часты носовые кровотечения, обильные менструации. Периодически отмечала появление сыпи на туловище, но к врачу не обращалась. С диагнозом «менингококкцемия» направлена на госпитализацию в инфекционную больницу.
1. Согласны ли Вы с диагнозом?
2. Поставьте диагноз, продифференцируйте.
3. Какой должна быть тактика ведения больной?
ОТВЕТ:
1. Нет, менингококцемия проявляется сыпью на нижней половине тела, острым началом, температурой больше 39.
2. У больной БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА- На передней поверхности тела сыпь, носовые кровотечения, обильные менструации, ранее отмечала появление сыпи на туловище, но к врачу не обращалась.
3. Для уточнения диагноза нужны анализы : клиника крови, коагулограмма, сас.
В лечении используются группы препаратов: сосудоукрепляющие средства; глюкокортикостероидные гормоны; поливалентный внутривенный иммуноглобулин; иммуносупрессивные препараты; агонисты тромбопоэтиновых рецепторов.