При развитии конфликта по системе АВО количество предыдущих беременностей значения не имеет, так как в обычной жизни сенсибилизация (повышенная чувствительность к чужеродным для организма агентам) к антигенам А и В возникает очень часто (например, с пищей, при вакцинации, некоторых инфекциях).
Значительную роль в развитии гемолитической болезни играет плацента (особый орган, осуществляющий связь между организмом матери и ребенка во время беременности). При нарушении ее барьерной функции облегчается переход красных клеток крови плода в кровоток матери и антител матери к плоду.
Вместе с эритроцитами в организм матери попадают чужеродные белки (резус-фактор, антигены А и В).
Они вызывают образование резус-антител или иммунных антител (анти-А или анти-В), которые проникают через плаценту в кровоток плода.
Антигены и антитела соединяются на поверхности эритроцитов, образуют комплексы, которые их и разрушают (гемолиз эритроцитов плода и новорожденного).
В результате патологического распада красных кровяных клеток в крови плода увеличивается уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина, развивается анемия.
Неконъюгированный билирубин обладает токсическим действием на клетки головного мозга, вызывая в них значительные изменения вплоть до некроза.
При определенной концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных детей) он может проникать через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой) и повреждать подкорковые ядра головного мозга и кору, что приводит к развитию ядерной желтухи.
Данный процесс усугубляется при снижении уровня альбумина (белок крови), глюкозы, при применении некоторых лекарственных препаратов, таких как стероидные гормоны, антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды.
В результате токсического повреждения клеток печени в крови появляется прямой билирубин (обезвреженный печенью).
В желчных протоках возникает холестаз (застой желчи), нарушается выделение желчи в кишечник.
При анемии (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови) вследствие гемолиза эритроцитов возникают новые очаги кроветворения.
В крови появляются эритробласты (молодые формы эритроцитов).
Диагностика
Необходима антенатальная (дородовая) диагностика возможного иммунного конфликта.
Акушерско-гинекологический и соматический анамнез: наличие выкидышей, мертворожденных, умерших детей в первые сутки после рождения от желтухи, переливание крови без учета резус-фактора.
Определение резуса и группы крови матери и отца. Если плод резус-положительный, а женщина резус-отрицательна, то она входит в группу риска. В случае брака мужчины, гомозиготного (в наследственном наборе которого пары хромосом несут одну и ту же форму данного гена) по резус-фактору, и резус-отрицательной женщины все дети будут носителями положительного резус-фактора. Однако у гетерозитного (то есть с неоднородным генотипом (наследственной основой)) отца половина потомков наследует отрицательный резус-фактор. Также в группу риска входят женщины с I группой крови.
Определение титра противорезусных антител в динамике у резус-отрицательной женщины (во время беременности не менее трех раз).
Трасабдоминальный амниоцентез на 34 неделе беременности (прокол плодного пузыря через брюшную стенку для извлечения околоплодных вод с диагностической целью) в случае установления риска иммунного конфликта. Определяют оптическую плотность билирубина, антитела в околоплодной жидкости.
УЗИ во время беременности. При развивающейся гемолитической болезни плода отмечается утолщение плаценты, ее ускоренный рост из-за отека, многоводие (избыточное накопление околоплодных вод), увеличение размеров живота плода из-за увеличенной печени и селезенки.
Постнатальная (послеродовая) диагностика гемолитической болезни новорожденных основывается на:
клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него:
желтуха: кожа и видимые слизистые желтого цвета, кал обесцвечен, потемнение мочи;
анемия: бледность кожных покровов;
увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия);
признаки ядерной желтухи: ригидность мышц затылка (резкое повышение тонуса мышц), опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, с запрокидыванием головы назад (напоминает дугу с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев);
симптом “ заходящего солнца” (движение глазных яблок направлено книзу, при этом радужная оболочка прикрывается нижним веком);
лабораторных данных:
снижение уровня гемоглобина ниже 150 г/л;
снижение количества эритроцитов;
увеличение количества эритробластов и ретикулоцитов (молодых предшественников эритроцитов);
увеличение уровня билирубина в крови пупочного канатика более 70 мкмоль/л, в остальной крови - 310-340 мкмоль/л. Повышение билирубина в крови новорожденного при гемолитической болезни с каждым часом на 18 мкмоль/л;
моча темного цвета, дает положительную реакцию на билирубин;
важно исследование неполных антител с помощью пробы Кумбса.
Неполные антитела -- это проникающие через плаценту материнские антитела, которые хотя и прикреплены (адсорбированны) на поверхности эритроцитов плода, но не склеивают эритроциты между собой (агглютинация). Если подобные эритроциты соединить с сывороткой Кумбса, которая содержит антитела, то наступает агглютинация (склеивание зритроцитов и выпадение их в осадок). Это -- положительная прямая проба Кумбса.
Возможна также консультация детского гематолога.
Лечение гемолитической болезни новорожденных
В тяжелых случаях гемолитической болезни новорожденного прибегают к:
заменному переливанию крови (кровопускание с последующим переливанием крови донора);
гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсические вещества));
плазмаферезу (забор с помощью специального аппарата определенного количества крови и удаление из нее жидкой части - плазмы, в которой и содержатся токсические вещества).
Заменное переливание крови позволяет вывести непрямой (токсичный билирубин, не прошедший через печень) билирубин и антитела матери из крови ребенка, а также пополнить дефицит эритроцитов. Используют резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка.
В настоящее время в связи с опасностью передачи ВИЧ, гепатитов переливают не цельную кровь, а резус-отрицательную эритроцитарную массу (это эритроциты, остающиеся после удаления большей части плазмы из консервированной крови) со свежезамороженной плазмой (жидкий компонент крови).
Если гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена групповой несовместимостью, то используют эритроцитарную массу 0(I) группы, а плазму либо AB(IV) группы, либо одногруппную в объеме 180-200 мл/кг. Этого достаточно для замены около 95% крови новорожденного.
Показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных следующие:
концентрация непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;
прирост концентрации непрямого (несвязанного) билирубина за час более 6-10 мкмоль/л;
концентрация неконъюгированного билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;
гемоглобин менее 100 г/л.
Новорожденным, родившимся в крайне тяжелом состоянии, сразу начинают вводить глюкокортикоиды в течение недели.
При легкой форме данного заболевания либо после оперативного лечения применяют консервативные методы:
внутривенное вливание белковых препаратов, глюкозы;
назначение индукторов микросомальных ферментов печени;
витамины С, Е, группы В, кокарбоксилаза, которые улучшают работу печени и нормализуют обменные процессы в организме.
При синдроме сгущения желчи назначают внутрь желчегонные средства. При выраженной анемии производят трансфузии (переливание) эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.
Одновременно назначают фототерапию (облучение тела новорожденного с помощью флюоресцентной лампы белым или синим светом). Происходит фотоокисление непрямого билирубина, который находится в коже, с образованием водорастворимых веществ, выводящихся с мочой и калом.
Осложнения и последствия
При тяжелом течении данного заболевания прогноз плохой. Часто возникает:
перинатальная (с 28 недели беременности до 7 суток после рождения) гибель плода;
инвалидность;
церебральный паралич - симптомокомплекс двигательных нарушений, сопровождающийся изменением тонуса мышц (чаще повышение тонуса);
полная утрата слуха (тугоухость);
слепота;
задержка психомоторного развития;
реактивный гепатит (воспаление печени) на фоне застоя желчи;
психовегетативный синдром -- нарушение психики (появляется тревога, депрессия) на фоне данного заболевания.
Профилактика гемолитической болезни новорожденных
Профилактика делится на специфическую и неспецифическую.
Неспецифическая заключается в правильном переливании крови с обязательным учетом группы крови и резус-фактора и сохранении беременностей.
Специфическая профилактика заключается во введении иммуноглобулина анти-Д в первые 24-48 часов после родов (в случае, если мама резус-отрицательна, а плод резус положительный) или аборта.
Если во время беременности нарастает титр антител, то прибегают к:
методам детоксикации с использованием гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсические вещества);
3-4-кратному внутриутробному заменному переливанию крови на сроке беременности 27 недель отмытыми эритроцитами 0(I) группы резус-отрицательной крови с последующим родоразрешением, начиная с 29-й недели беременности.
Дифференциальная диагностика желтухи.
|
Показатели |
Паренхиматозная |
Механическая |
Гемолитическая |
|
|
Анамнез |
Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз). |
Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса. |
Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде. |
|
|
Окраска кожи |
Оранжевая, желтая |
Зеленый оттенок желтухи, желто-серый |
Бледно-желтая с лимонным оттенком |
|
|
Интенсивность желтухи |
Умеренно выраженная |
От умеренно выраженной до резкой |
Небольшая |
|
|
Кожный зуд |
Неустойчивый |
Устойчивый |
Отсутствует |
|
|
Тяжесть в области печени |
Часто в ранней стадии болезни |
Редко, исключая острый холецистит |
Нет |
|
|
Размер печени |
Увеличены, нормальны, уменьшены |
Увеличены |
Нормальный, могут быть умеренно увеличены |
|
|
Боли в области печени |
Редко |
Часто |
Нет |
|
|
Размеры селезенки |
Часто увеличена |
Обычно не увеличена |
Увеличена |
|
|
Цвет мочи |
Темный (наличие связанного билирубина) |
Темный (наличие связанного билирубина) |
Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии |
|
|
Содержание уробилина в моче |
Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен |
Отсутствует при полной закупорке |
Резко повышен |
|
|
Цвет кала |
Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира) |
Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира) |
Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина) |
|
|
Функциональные пробы печени |
Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность щелочной фосфатазы иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент "железо/медь" сыворотки. |
Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфатазы. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные |
Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена. |
|
|
Специальные тесты |
Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба. |
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Лапароскопия. Биопсия печени. Чрезкожная внутрипеченочная холангиография. Сканирование печени. Гепатография. Определение скрытой крови в кале, ферментов-диастаза крови и мочи (амилаза). |
Реакция Кумбса. Определение резистентности эритроцитов. Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке. Определение гаптоглобина. Электрофорен гемоглобина. |
Список использованной литературы
1. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Геоэтар Медицина, 1997г. перевод с английского под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева;
2. Частная хирургия, учебник. Под редакцией профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1990г.
3. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином паблишерс, 1997 год.
4. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.
5. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва, Геотар