Материал: Лечение ПсАртрита

мг/кг веса, РКИ не проводилось. Результаты сравнительных исследований ЦсП-А, других БПВП (МТ, СФС) и стандартной терапии (НПВП, анальгетики, ГК – преднизолон менее 5 мг/сутки) показали, что ЦсП - А в дозе 3-5 мг/кг веса действует не только эффективнее МТ (по влиянию на ЧБС, ЧПС, индекс Ричи, утреннюю скованность, активность ПсА по ВАШ, PASI) [80, 100], но и стандартной терапии [101]. При длительном лечении (2 года) ЦсП-А в дозе 3 мг/кг веса оказывает слабое воздействие на рентгенологическое прогрессирование (уровень доказательств – 3) [101]. Токсический профиль ЦсП-А – высокий. НЯ наблюдают у 58% больных. Часто – повышение креатинина крови и артериального давления, дисфункция почек, что требует уменьшения дозы ЦсА на 25%.

Поддержано рекомендациями EULAR, GRAPPA [23, 24], Национальных ассоциаций ревматологов [25-27, 82] и АРР [28-30].

13.Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липиды, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки (уровень доказательности C); следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР (уровень доказательности B)

Поддержано рекомендациями EULAR, GRAPPA [23, 24], Национальных ассоциаций ревматологов [25-27].

14.Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-25 мг/неделю в зависимости от эффективности и переносимости

(уровень доказательности В).

Комментарий. Данные систематических обзоров [90-91].

Поддержано рекомендациями EULAR [23], Национальных ассоциаций ревматологов [25-27].

15.При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата (уровень

доказательности B).

Комментарий. Данные систематических обзоров, РКИ, открытых исследований

[77-80].

Поддержано рекомендациями EULAR [23], Национальных ассоциаций ревматологов [25-27].

16.На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю

(уровень доказательности A).

Комментарии. Данные мета-анализа РКИ [90-91].

17.В начале лечения или при увеличении дозы МТ, определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови необходимо проводить каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы МТ, затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку НР и факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов (уровень доказательности С). Лечение МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ > 3 верхней границы нормы (ВГН); возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН, следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ, следует провести соответствующие диагностические процедуры.

(уровень доказательности C).

Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов [25-

27].

18.Комбинированную терапию МТ и Циклоспорином А не проводят из-за высокого риска развития токсических реакций (уровень доказательности B). Данных РКИ о комбинации БПВП нет [80].

Поддержано рекомендациями EULAR, GRAPPA [23, 24], Национальных ассоциаций ревматологов [25-27] и АРР [28-30].

Применение ГИБП

19.В настоящее время в РФ среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы

только ингибиторы ФНО- (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ,

голимумаб – ГЛМ) (уровень доказательности А) [102-115].

Комментарий. По данным мета-анализов, ингибиторы ФНО- высокоэффективны в отношении артрита, дактилита, энтезита, псориаза кожи и ногтей, улучшают функциональные индексы качества жизни, задерживают рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по токсичности [102, 108, 109].

Поддержано рекомендациями EULAR, GRAPPA [23, 24], Национальных ассоциаций ревматологов [25-27] и АРР [28-30].

20. Применение ингибиторов ФНОрекомендуется у больных с активным ПсА, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом (или при невозможности его использования - другим БПВП) в максимально допустимых (адекватных) дозах в течение ≥ 3-6 месяцев (уровень доказательности В), а также при наличии эрозий суставов, несмотря на прием БПВП.

Поддержано рекомендациями EULAR, GRAPPA [23, 24] и АРР [30]

21.У больных с активным энтезитом и/или дактилитом и недостаточным ответом на фоне приема НПВП и ВСГК следует назначать ингибиторы ФНО- (уровень доказательности

А).

Комментарии: Эффективность ИНФ, АДА, ЭТЦ на энтезит и дактилит показано в субанализе данных соответствующих РКИ. Только в РКИ GO-REVAL (2009) (ГЛМ) - это являлось непосредственной задачей исследования. Доказано положительное влияние ГЛМ на число пальцев с дактилитом у больных и тяжесть дактилита, а также на энтезит. [108, 109].

Поддержано рекомендациями EULAR и GRAPPA [23,24].

22.У больных с активным псориатическим спондилитом, функциональными нарушениями, отсутствием эффекта от НПВП в течение более, чем 4-х недель следует назначать ингибиторы ФНО- (уровень доказательности С).

Комментарий. Не проведено ни одного РКИ по оценке влияния ингибиторов ФНОна псориатический спондилит. Данные экстраполированы из результатов исследовании эффективности этой группы лекарственных средств при АС [104].

Поддержано рекомендациями EULAR, GRAPPA [23,24].

23.При неэффективности одного ингибитора ФНОможно использовать другой ингибитор ФНО- [105, 111]. Влияние лечения на симптомы артрита оцениваются каждые 3 месяца по критерию PsARC (см. п. 1); влияние на псориаз кожи ИНФ - через 10 недель, ЭТЦ — через 12 недель, АДА — через 16 недель терапии.

Комментарии: Прямого сравнения ингибиторов ФНО-α в РКИ не проводилось. При непрямом сравнении трех ингибиторов ФНО-α (ИНФ, ЭТЦ, АДА) было показано, что они не отличаются между собой по эффективности и безопасности, однако ЭТЦ продемонстрировал лучший ответ по ACR20 по сравнению с плацебо через 3 и 6 месяцев терапии. В то же время выявлено, что при длительном применений этих препаратов (5 лет) ответ на терапию по основным критериям (PsARC, PASI) значимо не различался [81,103]. Данные РКИ и мета-анализов [102-115].

Поддержано рекомендациями EULAR, GRAPPA [23, 24], Национальных ассоциаций ревматологов [25-27.

24.Ингибиторы ФНОмогут быть назначены больным с активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза, клинически значимом псориазе даже без предшествующего назначения БПВП (уровень доказательности Д) [112-115].

Комментарий. Данные систематических обзоров, мета-анализов РПКИ [102-115] и Международного консенсуса по применению ГИБП при ревматических заболеваниях.

Поддержано рекомендациями EULAR, GRAPPA [23, 24], Национальных ассоциаций ревматологов [25-27].

25. Ингибиторы ФНОиспользуют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с другими БПВП (Уровень доказательности А).

Комментарий. Данные РКИ, систематических обзоров и мета-анализов РКИ [89, 102-115].

Поддержано рекомендациями EULAR, GRAPPA [23, 24], Национальных ассоциаций ревматологов [25-27] и АРР [28-30].

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

BASDAI

1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?

2. Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?

3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?

4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?

5. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)

6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?

2 часа и более

Способ расчета BASDAI: 1 шаг - объединить ответы на вопросы 5 и 6, рассчитать среднюю величину, 2 шаг – суммировать результаты ответа на вопросы с 1 по 4 + средняя величина, полученная в результате шага 1, вычислить среднее путем деления общего значения на 5.

Литература

1.Coates LC, Fransen J, Helliwell PS. Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis: a proposed objective target for treatment. Ann Rheum Dis. 2010 Jan;69(1):48-53.

2.Cantini F, Niccoli L, Nannini C, et al. Criteria, frequency, and duration of clinical remission in psoriatic arthritis patients with peripheral involvement requiring second-line drugs. J Rheumatol Suppl. 2009 Aug;83:78-80.

3.Cantini F, Niccoli L, Nannini C, et al. Frequency and duration of clinical remission in patients with peripheral psoriatic arthritis requiring second-line drugs. Rheumatology (Oxford). 2008 Jun;47(6):872-6.],

4.Buckley, C. et al. Mortality in psoriatic arthritis—a single-center study from the UK. J. Rheumatol. 37, 2141–2144 (2010).

5.Gladman, D. D. Mortality in psoriatic arthritis. Clin. Exp. Rheumatol. 26 (Suupl. 51), S62–S65, (2008).

6.Raychaudhuri SK, Chatterjee S, Nguyen C, et al. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with psoriatic arthritis. Metab Syndr Relat Disord 2010;8:331–4.

7.Jashin J. Wu, Kwun-Yee T. Poon, Jennifer C. Channual, Albert Yuh-Jer Shen. Association Between Tumor Necrosis Factor Inhibitor Therapy and Myocardial Infarction Risk in Patients With Psoriasis Arch Dermatol. Published online August 20, 2012.

8.Clegg D, Reda D, Mejias E, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. Department of Veterans Affaris Cooperative Study. Arth Rheum 1996; 39: 2013-20.

9.Leeb BF, Andel I, Sautner J, et al. The Disease Activity Score in 28 joints in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis patients. Arthritis Rheum. 2007; 15;57(2):256-60.