Автореферат: Клинико-патогенетическое значение цитокинов и медиаторов аллергического воспаления у детей с атопическим дерматитом

Клинико-иммунологические особенности детей с АтД в зависимости от количества эозинофилов в периферической крови. Абсолютное количество эозинофилов периферической крови (медиана и квартили) по группе в целом (n=54) составило 610 [Q1=350; Q3=1000] кл/мкл. Абсолютная эозинофилия периферической крови (>500 кл/мкл) отмечалась у 34 (63%) пациентов, у 20 (37%) пациентов абсолютный уровень эозинофилов составил < 500кл/мкл.

По уровню цитокинов/медиаторов аллергического воспаления (IL-4, IL-5, IL-13, IL-17, IL-22, TGF-Я1, эотаксин, эотаксин-2, ЕСР) подгруппы пациентов с наличием/отсутствием абсолютной эозинофилии (>/<500 кл/мкл) не различались. Зависимости между наличием/отсутствием эозинофилии и тяжестью клинических проявлений АтД (индекс SCORAD) выявлено не было (U-тест, р=0,9).

В связи с отсутствием обоснованной единой точки зрения на количество эозинофилов, свидетельствующее об абсолютной эозинофилии, а также противоречивые данные о значении эозинофилии в формировании клинических проявлений АтД, проведен кластерный анализ группы пациентов (n=54) методом к-средних. В качестве критерия кластеризации было принято абсолютное значение эозинофилов в периферической крови. 3 пациента c абсолютными значениями эозинофилов > 5000 кл/мкл были исключены из анализа. В результате проведенного анализа было выделено 2 кластера. В I кластер (n=30) вошли дети с абсолютным количеством эозинофилов < 790 кл/мкл, во II кластер (n=21) - дети с абсолютным количеством эозинофилов > 790 кл/мкл.

У пациентов II кластера с эозинофилией > 790 кл/мкл уровень эотаксина в сыворотке крови был достоверно ниже (n=21, Ме=116,54 пг/мл [Q1=90,15; Q3=140,59] и n=30, Ме=81,97 пг/мл [Q1=62,7; Q3=100,67] - в I кластере; U-тест, р=0,008). Взаимосвязи уровней других исследуемых цитокинов с количеством эозинофилов в периферической крови не было выявлено.

При сравнении кластеров по тяжести клинических проявлений АтД, оцененной индексом SCORAD, различий не определялось (U-тест, р=0,23).

Взаимосвязь концентрации цитокинов/хемокинов аллергического воспаления (эотаксин, эотаксин-2, TGF-в1, IL-22) с клиническими проявлениями АтД. Для выявления значимости определенного уровня хемокинов с клиническими проявлениями АтД проводился кластерный анализ группы пациентов, включенных в исследование (n=54) методом к-средних.

По результатам кластерного анализа, где в качестве критерия кластеризации принимался уровень эотаксина-2, было выделено 2 кластера: I кластер (n=29) - уровень эотаксина-2 <1381,9 пг/мл, средний уровень по кластеру 583,1±322,6 пг/мл, II кластер (n=14) - уровень эотаксина-2 > 1381,9 пг/мл, средний уровень по кластеру 2135,3±771 пг/мл.

При сравнении тяжести клинических проявлений АтД (индекс SCORAD) достоверных различий между кластерами не было выявлено (U-тест; р=0,5), однако отмечались статистически значимые различия по выраженности лихенификации (U-тест; р=0,03). У пациентов II кластера (уровень эотаксина-2 > 1381,9 пг/мл) лихенификация была более выражена.

По результатам кластерного анализа, где в качестве критерия кластеризации принимался уровень эотаксина, было выделено 2 кластера: I кластер (n=26) - уровень эотаксина < 112,6 пг/мл, средний уровень эотаксина по кластеру 74,7±20,6 пг/мл, II кластер (n=18) - уровень эотаксина > 112,6 пг/мл, средний уровень эотаксина по кластеру 137,8±26 пг/мл.

У пациентов I кластера (уровень эотаксина < 112,6 пг/мл) была достоверно выше сумма индекса SCORAD, чем у детей II кластера (U-тест, р=0,045) за счет большей выраженности таких клинических проявлений АтД, как эритема и отек/папула (U-тест, р=0,018 и р=0,016 соответственно).

По результатам кластерного анализа, где в качестве критерия кластеризации принимался уровень TGF-в1, было выделено 2 кластера: I кластер (n=26) - уровень TGF-в1 < 12 пг/мл, средний уровень по кластеру 6,2±3,5 пг/мл, II кластер (n=22) - уровень TGF-в1 > 12 пг/мл, средний уровень по кластеру 18,5±5 пг/мл.

У пациентов I кластера (уровень TGF-в1 < 12 пг/мл) индекс SCORAD был достоверно ниже, чем у детей II кластера (U-тест, р=0,0496). При этом статистически значимых различий по отдельным показателям индекса SCORAD не было выявлено.

При анализе клинико-иммунологических особенностей детей с АтД в зависимости от наличия или отсутствия IL-22 в сыворотке крови (IL-22 «+»/ IL-22 «-») были выявлены достоверные различия по тяжести клинических проявлений АтД. У детей с наличием IL-22 отмечалась большая тяжесть поражения кожи (U-тест, р=0,02) за счет большей распространенности и выраженности экскориаций. Также следует отметить и достоверно большую выраженность субъективных показателей, снижающих качество жизни пациентов с АтД - кожный зуд и нарушение сна. Частота встречаемости детей с тяжелым АтД (индекс SCORAD > 60 баллов) была достоверно выше в подгруппе пациентов с наличием IL-22 в сыворотке крови (критерий Фишера, р=0,01).

Поскольку у детей с АтД выявлялся широкий разброс показателей уровня IL-22 (от 0 до 497,8 пг/мл), был проведен кластерный анализ методом к-средних. 1 пациент со сверхвысоким уровнем IL-22 (497,8 пг/мл) был исключен из анализа. В результате проведенного анализа было выделено 2 кластера: I кластер (n=43) - уровень IL-22 < 88,3 пг/мл, средний уровень по кластеру - 17,9±21,5 пг/мл, II кластер (n=7) - уровень IL-22 > 88,3 пг/мл, средний уровень по кластеру - 132,3±58,5 пг/мл.

По результатам проведенного кластерного анализа была выявлена связь уровней IL-22 и ЕСР. У детей II кластера (IL-22 > 88,3 пг/мл) средний уровень ЕСР был в 2,5 раза выше, чем у пациентов I кластера с более низкими значениями IL-22 (U-тест, р=0,01).

Представленные данные, в совокупности с результатами ряда других исследований [Eyerich K, 2013; Auriemma M, 2013], а также хорошо известная клиническая гетерогенность АтД, свидетельствуют о том, что рассмотрение данного заболевания исключительно с точки зрения преобладания Th2-иммунного ответа более чем схематично. Безусловно, в патогенезе АтД у детей имеют значение и другие Т-хелперные популяции (например, Th-22-клетки), высвобождающие определенный профиль медиаторов аллергического воспаления. Однако роль того или иного цитокина/хемокина в развитии заболевания необходимо рассматривать с учетом множества аспектов, таких как тяжесть и острота клинических проявлений, спектр сенсибилизации, эффективность проводимой терапии.

Выводы

1. Установлена связь клинических проявлений атопического дерматита с уровнем цитокинов/медиаторов аллергического воспаления в сыворотке крови. У больных с преобладанием острого воспалительного поражения кожи (эритема, отек/папулы) выявляется низкая концентрация эотаксина (< 112,6 пг/мл), тогда как для детей с преобладанием хронического воспаления (лихенификация) характерна высокая концентрация эотаксина-2 (> 1381,9 пг/мл).

2. У детей с атопическим дерматитом в сыворотке крови достоверно ниже концентрация TGF-в1 и IL-5, а уровень IL-22 в 6 раз выше по сравнению с детьми без аллергических заболеваний и IgE-опосредованной сенсибилизации.

3. У детей с тяжелым атопическим дерматитом (индекс SCORAD > 60 баллов) концентрация IL-17 в сыворотке крови ниже пороговых значений, а концентрация IL-22 в 3 раза выше по сравнению с детьми с менее выраженным поражением кожи. При уровне IL-22 > 88,3 пг/мл концентрация эозинофильного катионного протеина в 2,5 раза выше, чем у больных с более низкими значениями IL-22. Этот факт свидетельствует о взаимосвязи уровня IL-22 с активацией эозинофилов при тяжелом течении атопического дерматита.

4. Для детей с более тяжелым течением атопического дерматита характерны низкая концентрация эотаксина (< 112,6 пг/мл) и высокий уровень TGF-в1 (> 12 пг/мл) в сыворотке крови.

5. Для детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с множественной непереносимостью пищевых белков, характерно более тяжелое поражение кожи, высокий уровень специфических IgE антител к аллергенам животного (молоко, яйцо, говядина) и растительного (пшеница, гречка, картофель) происхождения, а также к стафилококковому энтеротоксину А. У данной группы больных отмечаются высокие уровни TGFв1 и эотаксина-2 в сыворотке крови, а концентрация IL-4 ниже пороговых значений.

6. Резистентный к терапии атопический дерматит у детей ассоциирован с сопутствующей бронхиальной астмой и множественной непереносимостью пищевых белков. Особенностей цитокинового профиля в данной группе больных не выявлено.

7. У детей со среднетяжелым/тяжелым атопическим дерматитом абсолютное количество эозинофилов достоверно выше по сравнении с пациентами с легким атопическим дерматитом. Связи клинических проявлений атопического дерматита с плотностными характеристиками эозинофилов не выявлено. При количестве эозинофилов в периферической крови > 790 кл/мкл выявляется достоверно более низкая концентрация эотаксина в сыворотке крови.

Практические рекомендации

1. Для оценки интенсивности аллергического воспаления при тяжелом атопическом дерматите целесообразно определять следующий спектр цитокинов: эотаксин, TGFв1, IL-22. Низкий уровень эотаксина < 112,6 пг/мл, высокий уровень TGFв1 > 12 пг/мл, а также наличие IL-22 в сыворотке крови являются маркерами интенсивного аллергического воспаления при тяжелом атопическом дерматите.

2. Выявление высокого уровня TGFв1 и эотаксина-2, а также отсутствие IL-4 в сыворотке крови пациентов с атопическим дерматитом определяет необходимость аллергологического обследования, включающего определение специфических IgE к широкому спектру пищевых аллергенов (молоко, яйцо, говядина, гречка, пшеница, картофель) для обоснования дальнейшей элиминационной диеты.

3. Детям с атопическим дерматитом, ассоциированным с множественной непереносимостью пищевых белков и наличием сопутствующей бронхиальной астмы рекомендуется расширить показания к более активным видам терапевтического воздействия.

Список использованных сокращений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чусляева А.А., Виноградова Т.В., Сухоруков В.С., Пампура А.Н. Уровни IL-17 и IL-22 в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2012. - № 5 - С.99-102

2. Варламов Е.Е., Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Окунева Т.С., Пампура А.Н. Биомаркеры аллергического воспаления и тяжесть атопического дерматита у детей. // Российский Аллергологический журнал. - 2012. - №5 - С.31-35

3. Варламов Е.Е., Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Пампура А.Н. Особенности цитокинового профиля у детей раннего возраста с множественной непереносимостью пищевых белков. // Российский Аллергологический журнал. - 2012. - №5 - С. 76-80

4. Чусляева А.А., Пампура А.Н., Виноградова Т.В. Уровни эозинофилов, IL-5 и хемокинов у детей с атопическим дерматитом. // Российский Аллергологический журнал. - 2013. - №2 - С.313-314

5. Сухоруков В.С., Пампура А.Н., Ружицкая Е.А., Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Варламов Е.Е.. Новый подход к оценке эозинофилограммы периферической крови детей с эозинофилией. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. - №4 - C.13-16

6. Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Пампура А.Н., Сухоруков В.С. Цитокиновый статус у детей при атопическом дерматите с эозинофилией (описательная статистика). / Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: 2012. - С.26

7. Сухоруков В.С., Пампура А.Н., Ружицкая Е.А., Виноградова Т.В., Чусляева А.А. Морфометрическая оценка эозинофилограммы периферической крови детей с эозинофилией. / Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: 2012. - С.35

8. Чусляева А.А., Пампура А.Н., Виноградова Т.В. Уровни эозинофилов, IL-5 и хемокинов у детей с атопическим дерматитом. / Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: 2012. - С.39

9. Чусляева А.А., Пампура А.Н., Виноградова Т.В. Роль интерлейкинов IL-17 и IL-22 у детей с атопическим дерматитом. / Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.: 2012. - С.39

10. Виноградова Т.В., Чусляева А.А., Ружицкая Е.А., Пампура А.Н., Сухоруков В.С. Особенности цитокинового статуса детей с атопическим дерматитом. / Материалы общероссийской научно практической конференции «Эффективная лабораторная медицина: методы и средства анализа, способы организации и стандарты практики». - М.: 2013. - №9 - C.55

11. Чусляева А.А., Пампура А.Н., Виноградова Т.В., Ружицкая Е.А. Уровни эозинофилов, хемокинов у детей с атопическим дерматитом. / Материалы общероссийской научно практической конференции «Эффективная лабораторная медицина: методы и средства анализа, способы организации и стандарты практики». - М.: 2013. - №9 - C.57