Автореферат: Клинико-патогенетическое значение цитокинов и медиаторов аллергического воспаления у детей с атопическим дерматитом

При сравнении уровней IL-4 между основной и контрольной группами детей статистически значимых различий не выявили (U-тест, р=0,6).

Концентрация IL-5 в сыворотке крови детей с АтД была достоверно ниже по сравнению с детьми из группы контроля (U-тест, р=0,0006).

IL-22 в диагностических концентрациях определялся в сыворотке крови у 58% пациентов с АтД, в то время как частота выявления IL-22 у детей из группы контроля составляла 40% (критерий Фишера, р=0,65). У детей с АтД концентрация IL-22 в сыворотке крови (n=83, Ме=15,6 пг/мл [Q1=0; Q3= 45,4]) была выше по сравнению с детьми из группы контроля (n=11, Ме=0 пг/мл [Q1=0; Q3= 10,7]), однако данные различия статистически незначимы (U-тест, р=0,4).

IL-17 был выявлен у 13,3% больных АтД, в диапазоне от 0,16 до 2,1 пг/мл. Частота выявления (критерий Фишера, р=0,5) и средние уровни IL-17 (U-тест, р=0,7) между группами детей с АтД и без аллергических заболеваний не различались. IL-17F - выявлялся лишь у одного ребенка с АтД.

TGF-Я1 в диагностических концентрациях определялся в сыворотке крови у 97,5% детей с АтД. Концентрация TGF-Я1 у детей с АтД (n=83, Ме=12,36 пг/мл [Q1= 5,39; Q3= 16,8]) была достоверно ниже (U-тест, р=0,0003) по сравнению с детьми из группы контроля (n=11, Ме=19,15 пг/мл [Q1= 16,08; Q3= 22,3]).

У всех детей, как с АтД, так и без аллергических заболеваний, в сыворотке крови выявлялись хемокины: эотаксин и эотаксин-2. Несмотря на то, что у детей с АтД диапазон показателей уровней хемокинов в сыворотке крови был широким, статистически значимых различий концентраций эотаксина (n=83, Ме=91,282 пг/мл [Q1= 69,71; Q3= 124,62] - в основной группе и n=11, Me=110,25 [107,35; 115,14] пг/мл - в группе контроля; U-тест, р=0,14) и эотаксина-2 (n=83, Me=916,82 [380,755; 1537,5] пг/мл - в основной группе и n=11, Me=884,62 [664,99; 1446,3] пг/мл - в группе контроля; U-тест, р=0,7) между основной и контрольной группами детей не выявлялось.

Для углубленного клинико-иммунологического сопоставления и анализа клинической значимости (вид сенсибилизации, течение, тяжесть, ответ на терапию и т.д.) исследованных цитокинов, а также выявления связи между ними из общей обследованной группы больных АтД (n=83) для последующего анализа были отобраны 54 ребенка в возрасте от 4 месяцев до 16 лет, 35 (65%) мальчиков и 19 (35%) девочек, средний возраст детей составил 5,6±4,27 года. Критериями отбора данной группы детей были возможность сбора полноценного анамнеза, проведение оптимального аллергологического обследования, оценки течения заболевания и ответа на проводимую терапию, адекватность выполнения родителями и детьми рекомендаций по диете и терапии, отсутствие на момент обследования интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, обострение хронического тонзиллита и т.д.).

Все пациенты с АтД (n=54) разной степени тяжести получали стандартную терапию в соответствии с рекомендациями, изложенными в согласительном документе по лечению АтД [Akdis C., 2006]. Следует отметить, что у части детей с АтД (n=12) отмечалось недостаточное и кратковременное уменьшение интенсивности клинических проявлений, несмотря на проводимую стандартную терапию, что позволило выделить их в отдельную подгруппу. Из 12 детей, резистентных к проводимой терапии, 11 пациентов были с тяжелым АтД (индекс SCORAD > 40 баллов), причем у 10 из них - индекс SCORAD составлял > 60 баллов, что позволило нам выделить этих детей в отдельную подгруппу.

На первом этапе группа детей (n=54) была поделена на 3 подгруппы в зависимости от степени выраженности поражения кожи, оцененной индексом SCORAD: I подгруппа 0-30 баллов (легкий АтД) - 12 детей; II подгруппа 30-60 баллов (среднетяжелый/ тяжелый АтД) - 18 детей; III подгруппа > 60 баллов (тяжелый АтД) - 24 ребенка.

При сравнении цитокинового статуса между 3-мя подгруппами детей с разной степенью тяжести АтД выявлялись достоверные различия по уровню эотаксина и IL-17. У детей I подгруппы (SCORAD < 30 баллов) концентрация эотаксина была достоверно выше (медианный тест, р=0,004) по сравнению со II и III подгруппами больных, в то время как уровень IL-17 был выше у пациентов II подгруппы (SCORAD 30-60 баллов) в сравнении с I и III подгруппами детей. Более того, значимые различия по уровню IL-17 выявлялись между пациентами II и III подгрупп (U-тест, р=0,04). У детей III подгруппы (SCORAD > 60 баллов) концентрация IL-17 была ниже порогового уровня, а в сыворотке крови 38,9% больных II подгруппы IL-17 выявлялся в диагностических концентрациях (критерий Фишера, р=0,0025).

У детей III подгруппы (SCORAD > 60 баллов) уровень специфических IgE к стафилококковому энтеротоксину А был достоверно выше (критерий Краскел - Уоллиса, р=0,019) в сравнении с I и II подгруппами больных. В этой же подгруппе детей (SCORAD > 60 баллов) уровень сенсибилизации (оценка интенсивности по результатам кожных cкарификационных аллергопроб) к аллергену эпидермиса собаки был выше (критерий Краскел-Уоллиса, р=0,04). При этом среди детей I и II подгрупп с менее выраженным поражением кожи (индекс SCORAD < 60 баллов) данная сенсибилизация по результатам кожных аллергопроб и уровню специфических IgE не выявлялась (критерий Фишера, р=0,048).

Абсолютное количество эозинофилов у детей I подгруппы (SCORAD < 30 баллов) (n=12, Ме=400 кл/мкл [Q1= 315; Q3= 591,5]) было достоверно ниже (медианный тест, р=0,03) по сравнению с пациентами II подгруппы (n=18, Ме=820 кл/мкл [Q1= 525; Q3= 1030] (SCORAD 30-60 баллов).

С учетом выявленных различий (концентрация IL-17 ниже порогового уровня, высокие уровни специфических IgE к стафилококковому энтеротоксину А и сенсибилизация к аллергену эпидермиса собаки) у пациентов III подгруппы с тяжелым АтД (SCORAD > 60 баллов) в сравнении с больными I и II подгрупп (SCORAD < 60 баллов), на 2-м этапе группа детей с АтД (n=54) была поделена на 2 подгруппы: подгруппа A индекс SCORAD 0-60 баллов (легкий/среднетяжелый/тяжелый АтД) - 30 детей; подгруппа В индекс SCORAD > 60 баллов (тяжелый АтД) - 24 ребенка.

В сыворотке крови детей подгруппы В (SCORAD > 60 баллов) отмечались более высокие уровни IL-22 (n=24, Ме=31 пг/мл [Q1=14,5; Q3=67,71] и n=30, Ме=0 пг/мл [Q1=0; Q3=45,4] - в подгруппе А; U-тест, р=0,038). Частота выявления IL-22 у больных в подгруппе В была почти в 2 раза выше, чем у детей подгруппы А (SCORAD < 60 баллов) (критерий Фишера, р=0,009), в то время как IL-17 у детей подгруппы В не выявлялся (критерий Фишера, р=0,01). Однако, статистически значимых различий по уровню IL-17 между подгруппами больных не установили (U-тест, р=0,09).

Выявленные ранее различия по уровню эотаксина, при распределении на 3 подгруппы по индексу SCORAD, в данном анализе статистически незначимы. У пациентов подгруппы В (SCORAD > 60 баллов) отмечалась тенденция к более высокой концентрации эотаксина-2 (U-тест, р=0,08).

Уровни специфических IgE к стафилококковому энтеротоксину А у детей подгруппы В с тяжелым АтД (SCORAD > 60 баллов) были выше по сравнению с пациентами подгруппы А (U-тест, р=0,01). Частота выявления данной сенсибилизации у детей подгруппы В была также выше (критерий Фишера, р=0,009). По результатам оценки интенсивности кожных скарификационных аллергопроб у пациентов подгруппы В (SCORAD > 60 баллов) выявлялся более высокий уровень сенсибилизации к аллергену эпидермиса собаки (U-тест, р=0,04). Частота выявления данной сенсибилизации, по результатам кожных скарификационных аллергопроб и уровню специфических IgE, была также выше у детей подгруппы В по сравнению с больными подгруппы А (критерий Фишера, р=0,007).

При сравнении 2-х подгрупп детей (А и В) с различной степенью тяжести АтД по относительному и абсолютному количеству эозинофилов в периферической крови различий не выявлялось (U-тест, р=0,8 и р=0,96 соответственно).

У детей подгруппы В (индекс SCORAD > 60 баллов) множественная непереносимость пищевых белков встречалась в 3 раза чаще, а сопутствующая бронхиальная астма в 2 раза чаще, чем у пациентов в подгруппе А, однако статистически значимых различий не выявили (критерий Фишера, р=0,07 и р=0,09 соответственно).

Клинико-иммунологические особенности детей с множественной непереносимостью пищевых белков. Из 54 детей с АтД у 44 больных была выявлена пищевая сенсибилизация, из них у 10 детей - множественная непереносимость пищевых белков (МНПБ), а именно клинически значимая сенсибилизация к широкому спектру как животных, так и растительных белков.

Возраст детей в подгруппе с МНПБ был младше 6 лет.

Для дальнейшего анализа пациенты с АтД, ассоциированным с ПА (n=44), были распределены на 2 подгруппы: I подгруппа - дети с моно/поливалентной ПА (n=34), II подгруппа - дети с МНПБ (n=10).

У детей с МНПБ уровень специфических IgE к молоку (U-тест, р=0,03), яйцу (U-тест, р=0,015), говядине (U-тест, р=0,03), пшенице (U-тест, р=0,046), гречке (U-тест, р=0,026), картофелю (U-тест, р=0,07) был достоверно выше, чем у больных с моно/поливалентной ПА.

В подгруппе пациентов с МНПБ были достоверно более высокие уровни специфических IgE к стафилококковому энтеротоксину А в сравнении с детьми с моно/поливалентной ПА (U-тест, р=0,02). Также отмечалась тенденция к более высокой частоте выявляемости данной сенсибилизации у детей с МНПБ (критерий Фишера, р=0,057).

Концентрация IL-4 в сыворотке крови больных с МНПБ была ниже пороговых уровней. IL-4 выявлялся достоверно чаще у детей с моно/поливалентной ПА по сравнению с больными с МНПБ (критерий Фишера, р=0,04). При этом статистически значимых различий по уровню IL-4 не установили (U-тест, р=0,087). Для детей с МНПБ были характерны достоверно более высокие уровни TGF-в1 по сравнению с детьми с моно/поливалентной ПА (n=10, Me=15,07 пг/мл [Q1=12,96; Q3=18] и n=34, Me=8,53 пг/мл [Q1=4,52; Q3=15] соответственно; U-тест, р=0,02).

Статистически значимые данные были получены при сравнении 2-х подгрупп пациентов с ПА по уровню эотаксина-2. У детей с МНПБ, в отличие от пациентов с моно/поливалентной ПА, уровень эотаксина-2 был достоверно выше (n=10, Me=1061,7 пг/мл [802,82; 2003,5] и n=34, Me=709,7 пг/мл [298,65; 1117,2] соответственно; U-тест, р=0,036).

При сравнении подгрупп больных с моно/поливалентной ПА и МНПБ по тяжести клинических проявлений АтД (индекс SCORAD) была выявлена тенденция к более тяжелому поражению кожи у детей с МНПБ за счет достоверно большей выраженности экскориаций (U-тест, р=0,04) и нарушения сна (U-тест, р=0,01).

У 10 из 34 пациентов с моно/поливалентной ПА и у 3 из 10 детей с МНПБ имела место сопутствующая бронхиальная астма. Частота выявления сопутствующей бронхиальной астмы среди детей с МНПБ или моно/поливалентной ПА не различалась (критерий Фишера, р=1,0).

Среди детей с МНПБ в 2 раза чаще встречались больные, резистентные к проводимой стандартной терапии и элиминационной диете, однако статистически значимых различий выявлено не было (критерий Фишера, р=0,23).

Взаимосвязь эффективности фармако- и диетотерапии с клинико-иммунологическими особенностями детей с АтД. Из 54 пациентов с АтД у 42 детей проводимая терапия была эффективна. Индекс SCORAD через 2 недели от начала терапии снизился c 47,99±24,7 баллов до 17,06±8,4 баллов. Снижение индекса SCORAD составило 64,5%. У 12 из 54 детей с АтД, несмотря на проводимую терапию и элиминационную диету, отмечалось недостаточное и кратковременное уменьшение интенсивности клинических проявлений. Индекс SCORAD через 2 недели от начала терапии снизился c 73,6±21,9 баллов до 36,2±12,2 баллов. Снижение индекса SCORAD составило 50,8%. В данной подгруппе пациентов сохранялось достоверно более тяжелое поражение кожи после проведенной терапии за счет сохраняющегося островоспалительного компонента (эритема, отек/папула), а также субъективных показателей (зуда и нарушения сна), что позволило выделить их в отдельную подгруппу пациентов.

Уровни определяемых цитокинов/медиаторов аллергического воспаления (IL-4, IL-5, IL-17, IL-22, TGF-Я1, эотаксин, эотаксин-2, ЕСР) в сыворотке крови больных АтД, резистентных к стандартной терапии не различались c подгруппой детей, достаточно эффективно отвечающих на проводимую терапию (табл.1).

Таблица 1. Концентрация цитокинов/хемокинов, эозинофильного катионного протеина (ЕСР) у детей с разным ответом на проводимую терапию.

При сравнении количества эозинофилов периферической крови у пациентов с различным ответом на терапию выявлялась тенденция к более высокому относительному количеству эозинофилов у детей, достаточно эффективно отвечающих на проводимую терапию и элиминационную диету (U-тест, р=0,054), однако статистически значимых различий по абсолютному количеству эозинофилов не отмечалось (U-тест, р=0,17). При сравнении плотностных характеристик эозинофилов достоверных различий по количеству эозинофилов «легкой» и «средней» фракций не выявили (U-тест, р=0,3 и р=0,8 соответственно).

При сравнении уровней общего и специфических IgE к пищевым, бытовым, эпидермальным, бактериальным аллергенам между исследуемыми подгруппами больных АтД различий не было установлено.

В подгруппе детей, резистентных к проводимой терапии, достоверно чаще имело место сочетанное поражение кожи и наличие бронхиальной астмы (критерий Фишера, р=0,035) по сравнению с подгруппой пациентов с достаточно эффективным ответом на проводимую терапию.

Частота выявления МНПБ в сочетании с бронхиальной астмой среди подгруппы больных АтД, резистентных к проводимой терапии, достоверно выше в сравнении с подгруппой детей, достаточно эффективно отвечающих на проводимую терапию (критерий Фишера, р=0,048). АтД, ассоциированный с МНПБ и сопутствующей бронхиальной астмой выявлялся только у больных, резистентных к проводимой терапии.