Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

холангиопанкреатография, эндосонография (эндоУЗИ).

Инструментальное исследование включает УЗИ брюшной полости (нормальные размеры поджелудочной железы: 15–35 ×14–29 ×20–35 мм), при котором часто определяется увеличение поджелудочной железы, повышение или понижение эхогенности железы, нечеткость контуров, пестрота эхоструктуры, расширение панкреатических протоков, кистозные изменения, выявление билиарной патологии — дилатация желчного протока, ЖКБ. Эндосонография позволяет

улучшить верификацию опухоли поджелудочной железы, вирсунго- и холедохолитиаза. Эндосонография является «золотым стандартом» для исключения рака поджелудочной железы. При «семейном» раке поджелудочной железы можно выявить характерные мутации (р16, р53, К-ras, DRS4).

Обязательным назначением является ФГДС с дуоденоскопией с целью ревизии БДС (большого дуоденального сосочка). При необходимости проводится РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография), выявляющая стенозы протоков, кальцинаты, белковые пробки.

Согласно стандартам обследования для диагностики хронического панкреатита показана спиральная КТ (чувствительность метода — 92%, специфичность — 90%, диагностическая точность — 95% — рис. 23.2), МРТ.

В табл. 23.1 представлены инструментальные методы оценки состояния поджелудочной железы и их чувствительность.

Таблица. 23.1

Инструментальные методы оценки состояния поджелудочной железы и их чувствительность

Эндосонография является «золотым стандартом» для исключения рака поджелудочной железы. При «семейном» раке поджелудочной железы можно выявить характерные мутации (р16, р53, К-ras, DRS4). При хроническом панкреатите с начальными изменениями (ранний панкреатит) клинические данные могут быть единственным проявлением (жалобы, анамнез, объективный осмотр), лабораторные и морфологические изменения отсутствуют.

Критерии диагноза:

1. Клинические критерии — боль, повторные атаки острого панкреатита в анамнезе, стеаторея, сахарный диабет, наличие осложнений (стеноз желчного протока и др.).

357

2. Критерии при инструментальном обследовании — изменения в протоковой системе и/или паренхиматозные изменения (по УЗИ, РХПГ, КТ, МРТ, эндосонографии). Дуктулярные признаки — нерегулярность основного панкреатического протока или ветвей, камни, стриктуры, расширение протока более 3 мм, паренхиматозные критерии — общие или фокальные расширения железы, цисты, кальцификаты.

Диагноз устанавливается на основе комбинации клинических, морфологических и функциональных изменений.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз хронического панкреатита должен проводиться по синдрому абдоминальной боли. Заболевания, с которыми следует дифференцировать ХП: язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, ИБС, заболевания позвоночника.

Лечение

Поскольку клиническое течение хронического панкреатита разнообразно, зависит от формы и стадии заболевания, лечение сложно стандартизировать. Показаны рациональная диетотерапия, устранение причин хронического панкреатита (исключение алкоголя, табакокурения, лечение билиарной патологии и др.).

Кроме того, нельзя забывать о диетических мероприятиях, корректировка которых зависит от выраженности обострения (от голода до диеты с механическим и химическим щажением, а также дробное питание). Особенно важно снижение потребления жиров до 60–80 г/сут, запрещение переедания.

1.Диета. При выраженном обострении — голод и парентеральное введение жидкости, энтеральное и парентеральное питание. Нутриционная поддержка включает энтеральное зондовое питание через назоинтестинальный зонд полисубстратными смесями — «Берламин модуляр», «Изокал», «Нутрен», «Нутризон», «Нутрилан», «Пептамен», «Эншур» — до уровня не менее 30 ккал/кг массы тела. Длительность зондового питания при необходимости может составлять 10–14 дней. При менее выраженных обострениях допускается щадящая пища (диета № 5П) — протертые каши, слизистые супы, паровое, протертое мясо, омлет, кисели. Питание дробное 5–6 раз в день, малыми порциями. При улучшении состояния диета постепенно расширяется с включением овощных и крупяных супов, постного мяса, творога, тушеных овощей, печеных яблок, черствого хлеба, подсолнечного масла; пища дается в теплом виде.

После обследования и оценки структурных изменений поджелудочной железы (отек железы, камень главного панкреатического протока, холедоха, стриктуры протоков, папиллит и др.) необходимо определить тактику лечения пациента — фармакотерапия, эндоскопическое или хирургическое лечение.

Главная цель консервативной терапии — уменьшение или купирование болевого абдоминального синдрома.

2.Анальгетики: ненаркотические анальгетики (парацетамол, трамадол, баралгин, трамал, ацетомифен), наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства. НПВС обладают анальгезирующим действием,

атакже потенцируют действие обезболивающих средств.

3.Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе.

358

Антисекреторные препараты — ингибиторы протонной помпы (омепразол, париет, нексиум, ланзопразол), Н2-гистаминоблокаторы 3-го поколения (квамател) перорально или внутривенно. Эти препараты снижают синтез соляной кислоты, секретина и, в итоге, холецистокинина — стимулятора секреции поджелудочной железы.

Октреотид (соматостатин) ингибирует ферменты поджелудочной железы, соляную кислоту, пепсин, гастрин, назначается по 100–300 мкг подкожно 3–4 раза в день 5 дней.

Полиферментные препараты (мезим-форте, эрмиталь, панцитрат, креон), содержащие панкреатин. Существуют два механизма действия ферментных препаратов — подавление холецистокинина в тонком кишечнике как основного стимулятора секреции поджелудочной железы по типу обратной связи и восполнение дефицита ферментов как компенсация экзокринной недостаточности. В последние годы для купирования боли панкреатического происхождения особое внимание уделяется возможности использования ферментных препаратов за счет механизма обратного торможения выработки ферментов поджелудочной железы, изучение которого началось еще в 1970 году. При поступлении ферментов (в частности протеаз) в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК) происходит их взаимодействие с холецистокинин (ХЦК)-рилизинг-пептидом. При достаточном уровне панкреатических ферментов в ДПК происходит инактивация рилизингпептида, снижение синтеза ХЦК и, как следствие, снижение выработки ферментов поджелудочной железы.

Таким образом, ферментная терапия не только замещает дефицит панкреатических ферментов в кишечном пищеварении, но и минимизирует секреторную деятельность поджелудочной железы, способствуя «функциональному» покою органа за счет торможения выработки энзимов поджелудочной железы по принципу обратной связи.

Кроме того, алгоритм лечения хронического панкреатита с болевым синдромом, предложенный в 1998 г. Американской Гастроэнтерологической Ассоциацией (AGA), ориентирует врача на использование именно таблетированных ферментных препаратов в высоких дозах.

Суточная доза полиферментных препаратов:

–эластаза кала более 200 (нормальная функция железы) — 50 000 Ед;

–эластаза кала 100–199 (умеренное снижение функции) — 100 000 Ед;

–эластаза кала менее 100 (выраженное снижение функции) — 150 000 Ед.

4.Спазмолитики (дицетел по 50 мг 3–4 раза, бускопан по 2 таблетки 3 раза

вдень, дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в день, но-шпа, баралгин, платифиллин внутривенно), прокинетики. Дюспаталин нормализует моторную функцию билиарного тракта, сфинктера Одди, сократительную функцию желчного пузыря и снижает дуоденальную гипертензию.

5.Устранение обструкции панкреатического протока (включая эндоскопические методы).

6.Компенсация эндокринной недостаточности.

7.Лечение дисбактериоза (эубиотики, пребиотики, пробиотики).

8.Детоксикация (инфузионная терапия, эфферентные методы).

Алгоритм лечения хронического панкреатита (AGA, 1998):

1) режим, диета, ненаркотические анальгетики;

359

2)высокие дозы ферментных препаратов при неэффективности предыдущих мер и антисекреторные препараты (ИПП, Н2-гистаминоблокаторы);

3)ожидание или наркотические анальгетики, обсуждение эндоскопических методов;

4)хирургическая операция, дренирующие операции.

Алгоритм лечения боли при хроническом панкреатите (ВОЗ, 1990):

Ступень 1. Этиотропная терапия (ограничение алкоголя, диета и др.). Ступень 2а. Периферические анальгетики (парацетамол).

Ступень 2б. Периферические анальгетики и слабодействующие центральные анальгетики (трамал).

Ступень 2в. Ступень 2а и нейролептики или антидепрессанты. Ступень 3. Опиоиды, ступень 2а.

При наличии осложнений показано хирургическое лечение.

Задачами хирургического лечения ХП являются: ликвидация осложнений (псевдокисты, свищи поджелудочной железы, стеноз ОЖП, «панкреатический асцит и плеврит», гнойные осложнения); сохранение функции поджелудочной железы, особенно ее островкового аппарата.

Запомните!

Хронический панкреатит (ХП) — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии преимущественно воспалительной природы, объединенных прогрессирующими изменениями в паренхиме органа, ведущих к фиброзу органа, изменениям в протоковой системе (конкременты, кисты), нарушениям внешнесекреторной и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Этиологическими факторами ХП являются: алкоголь, заболевания билиарной зоны, гастродуоденальная патология, табакокурение, некоторые лекарства, ряд инфекционных заболеваний, метаболические расстойства, возможно развитие аутоиммунного панкреатита. В основе патогенеза ХП у значительной части больных лежит нарушение оттока секрета железы по различным причинам: отложение белковых преципитатов в протоках, миграция конкрементов, патология сфинктера Одди и др. Нарушение оттока секрета способствует повышению интрадуоденального, интрапанкреатического давления с внутриорганной преждевременной активацией ферментов поджелудочной железы, приводящей к повреждению поджелудочной железы, аутолизу и воспалению органа. На фоне этих процессов в поджелудочной железе развивается фиброз и недостаточность органа с последующей мальабсорбцией, стеатореей и диабетом.

Основные клинические проявления ХП складываются из ряда синдромов: болевого, диспепсического, синдрома экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности, трофологических расстройств, а также осложнений заболевания.

Важным в диагностике хронического панкреатита является исследование панкреатических ферментов в крови и моче, копрограммы, проведение визуализирующих методов обследования: ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ретроградная холангиопанкреатография, эндосонография (эндоУЗИ).

360

Критерии диагноза:

1.Клинические критерии — боль, повторные атаки острого панкреатита в анамнезе, стеаторея, сахарный диабет, наличие осложнений (стеноз желчного протока и др.).

2.Критерии при инструментальном обследовании — изменения в протоковой системе и/или паренхиматозные изменения (по УЗИ, РХПГ, КТ, МРТ, эндосонографии). Дуктулярные признаки — нерегулярность основного панкреатического протока или ветвей, камни, стриктуры, расширение протока более 3 мм, паренхиматозные критерии — общие или фокальные расширения железы, цисты, кальцификаты.

Диагноз устанавливается на основе комбинации клинических, морфологических и функциональных изменений.

Ситуационная задача

Пациент 57 лет, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение в плановом порядке с жалобами на приступообразные интенсивные боли в левом подреберье и эпигастрии через 1–1,5 ч после еды, иногда с иррадиацией в спину, вздутие живота, кашицеобразный стул до 2–3 раз в сутки, умеренное похудание. Данные жалобы появились 2 недели назад после «банкетной» еды (алкоголь, жирная и острая пища), принимал но-шпу с кратковременным эффектом. В анамнезе частое употребление алкоголя, нерегулярное питание. При объективном осмотре состояние удовлетворительное, живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации

взоне Шоффара, Губергрица, точке Дежардена. Печень и селезенка не увеличены.

Вклиническом и биохимическом анализе крови без патологии, в копрограмме выявлен нейтральный жир (стеаторея), мышечные волокна переваренные без исчерченности (креаторея). УЗИ брюшной полости показало диффузные изменения поджелудочной железы.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Назовите этиологические факторы и основные патогенетические механизмы.

3. Тактика ведения и лечения пациента.

Литература

1.Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / под ред.

В.Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 480 с.

2.Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит: как долго лечить // Фарматека. — 2012. — № 13. — С. 44–50.

3.Саблин О. А., Ильчишина Т. А. Хронический панкреатит: классификация и возможности ферментной терапии // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — № 4. — С. 23–26.

4.Buchler M. W., Martignoni M. E. et al. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis // BMC Gastroenterol. — 2009. — N 9. — P. 93.

5.Schneider et al. Classification M-ANNHEIM // J.Gastroenterol. — 2007. — N 42. — P. 101–19.